常温下全肝血流分步阻断行肝左尾叶切除术

常温下全肝血流分步阻断行肝左尾叶切除术 常温下全肝血流分步阻断行肝左尾叶切除 术 b 2000年第40卷第3期山东医药 常温下全肝血流分步阻断行肝左尾叶切除术 ? 墨墨型壹盟刘洪俊徐健卢俊吴亚光(山东省立医院25002]) R73g,;,o; 0 摘要采用常温下全肝血流分步阻断法对3例左肝尾叶原发性肝癌患者行肝左尾叶切睬,其中】例肿 瘤侵及左肺内叶者同时行左半肝切除术.结果手术顺利.疗效满意.认为该术式的优点为:?对全身血流动力 学影响不大?提高除率.@可在直视下显示和切除肝左尾叶及肿瘤,并可修复大血管损伤. 挝词啦蛳J Abstract3patientswithprimaryhepatocelluarcarc[nomainleftcaudatelobe of theliverwerereceivedleftcaudate[obeetomybysteppednormothemiewhole hepatic bloodflowexclusion.Thepatientwhosetumourhasinvadedmediansegmentofleftlobe wasaccompaniedbylefthemihepatoectomy.Therewasnooperativedeathandhavea goodprognosis.Theadvantagesofthistechniqueareithaslittleinflunceoncardio vascu[arsystem,ahighrateofresectabi[ity,andalloperationfieIdecanbevisiblewhen caudatelobeandtLImOurwereexposed,andrepairmentoflargevesselswerefacilitated whenneeded. KeywordsCaudatelobeofliverResectionSteppednormothermiewhole hepaticbloodflowexclusion 1996年以来,我们收治左侧尾叶原发性肝 癌患者3例,均采用常温下全肝血流分步阻 断,施行左尾叶切除术,其中1例同时行左半 肝切除术,现如下. 1资料与方法 1.1一般资料本组男2例,女1例;年龄分 别为46岁,48岁和56岁;病程22,3O天.3 例均有乙肝病史.主要症状为上腹部胀痛不 适,食欲下降,消瘦乏力;1例有背部隐痛不适, 肝大2例.3例HBsAg均阳性,AFP>20ng/ m12例.肝功能Child分级均为A级.B超检查 2例疑诊为后腹膜肿瘤,进一步作CT检查,l 例拟诊为肝左尾叶癌,1例仍不能除外后腹膜 肿瘤.另1例经B超,CT及MRI检查诊为肝 左尾叶癌.本组肿瘤分别为4cm×4cm×2cm, 4cm×3cm×2cm,3cm×3cm×3cm,后者并侵 及左肝内叶,均未见肿瘤侵及下腔静脉征象, 亦未见门静脉内癌栓 1.2手术方法经颈静脉或锁骨下静脉穿刺 置管,测中心静脉压(CVP).气管插管全麻,患 者取平卧位,腰部垫高约30..右肋缘下切口 ‘必要时可适当延长至部分左肋缘下),用悬吊 式拉钩牵开胸廓.人腹腔后,探查肝脏病变,确 定肿瘤部位,大小,注意肿瘤是否浸润第一肝 门组织及下腔静脉,腹腔内有无转移灶,门静 脉内有无癌栓.初步确认尾状叶连同肿瘤能切 除后,逐一离断肝圆韧带,镰状韧带,左三角韧 带,左冠状韧带及肝胃韧带,充分游离左半肝 并将其尽量向右侧翻起,以显露左尾状叶及其 后方的下腔静脉.进一步确认左尾叶肿瘤与第 一 肝门,下腔静脉无浸润,估计经游离能够切 除,并要判定是否须行全尾叶或一侧尾叶切 除.游离肝十二指肠韧带,在右肾静脉分支平 面以上,脊柱右前侧纵行切开后腹膜,解剖出 肝下下腔静脉,分别套阻断带备用.将右半肝 向尾端牵引,显露肝上膈下下腔静脉,套阻断 带备用(若此处牯连严重,不要强作分离,以免 损伤下腔静脉). 先阻断肝十二指肠韧带,以阻断第一肝门 人肝血流.仔细分离,切断,结扎第一肝门进入 尾叶的门脉三联分支(即门静脉,肝动脉,肝胆 管分支),必要时缱扎加固.循此法,逐一离断 第一肝门和尾状叶间的管道结构和组织,直至 左尾叶和第一肝门完全分离.将左半肝向右侧 甲乙山东医药000二幕一堰内正 翻转,以清楚显露左尾叶和其后方的下腔静 脉.此时开始阻断肝下,肝上,膈下下腔静脉, 使全肝血流完全阻断沿尾叶和下腔静脉问逐 一 分离,遇到从尾叶汇人下腔静脉的肝短静脉 (也称肝小静脉)时,应逐一钳夹,切断,结扎. 除基底外,左尾叶大部分已分离,将左尾叶连 同肿瘤向上轻轻提起,可见下腔静脉前壁显 露,若仍有肝短静脉与左尾叶相连,应钳夹,切 断,结扎,最后将左尾叶连同肿瘤完整切除(1 例连同左半肝切除).若下腔静脉有裂口,应予 以修补.肝创面管道组织应逐一结扎或缝扎 止血后,按肝上膈下下腔静脉一肝下下腔静脉 一 肝十二指肠韧带的顺序松开阻断带,恢复肝 脏血流.肝创面用带蒂大网膜充填,覆盖固定. 膈下间隙,肝门部分别置引流管后关腹.肝十 二指肠韧带阻断时间平均为lj,20分钟;同 时行左半肝切除术者,间歇阻断3次,每次间 歇约5分钟下腔静脉阻断时间约l5分钟.全 肝血流阻断后动脉压下降,经输血输液后回 升 1.3结果术中见2例肿瘤位于肝左尾叶 (其中l例为术前不能除外后腹膜肿瘤患者), 与周围组织分界清,肝呈轻度硬变,施行单独 肝左尾叶切除术,并经右胃网膜动脉插管至肝 固有动脉内,腹壁皮下置化疗泵.l例肿瘤位于 肝左尾叶,侵及左肝内叶,范围约2.5cm,肝呈 轻度结节性硬变,肝门,膈肌,腹腔内未探及肿 大淋巴结及转移灶,施行左尾叶及左半肝切除 术.术中出血6.0,900ml,输血80O,1200ml. 3例术后经过平稳,无腹腔内出血及胆汁 渗漏.病理检查均为肝细胞肝癌.术后均应用 化疗,2例经皮下泵和外周静脉联台给药,l例 单独外周静脉给药,采用三联药物(MMC+ 5Fu—DDP),同时给予护肝,中药及免疫 治疗.3例均获随访,术后3个月AFP降至 20ng/ml以下.1例同时行左半肝切除术者于 术后l6个月因右半肝及肺部转移死亡.2例术 后8个月及1年仍存活. 2讨论 肝尾叶在肝脏分段中属于第1段,被一纵 向的段间裂分为左右两段,也称左,右侧尾叶, 分属于左,右半肝.尾叶位于第一肝门结构和 下腔静脉之间,彼此问有管道相连.从肝门向 ‘6’ 2000年第40卷第3期山东医药 尾叶分出1,5组Glisson系统分支,即门静 脉,肝动脉和肝胆管分支,彭氏等:形象地称 其为门脉三联.从尾叶有l,5支肝短静脉直 接汇人下腔静脉,故也称为第三肝门.由于解 剖关系复杂,部位深在,尾状叶肿瘤早期诊断 不易.我们体会,尾叶肝癌的诊断首先应重视 肝炎及肝病病史,消化道症状(如上腹胀痛不 适,食欲下降,消瘦乏力等),并要注意HBsAg, AFP检查结果其次应反复作B超检查.仔细 观察肿瘤与第一肝门及下腔静脉问的关系.必 要时应作CT,MRI等检查 尾叶切除术的手术适应症除与肝脏其他 部位切除术相同外,还要求心,肺,肾等重要 脏器功能无损害及肿瘤未侵及第一肝门和下 腔静脉.因此,术前应反复阅读有关影像资 料,以充分估计尾,l-II~瘤切除的可能性.术中 探查,解剖分离第一肝门结构和尾状叶及尾 状叶和下腔静脉之问的血管和组织时,操作 应仔细,轻柔,遇有严重浸润时,不应强作分 离,因此要求术者应熟悉解剖,具有良好的外 科判断力.由于尾叶解剖位置深在,门静脉, 肝动脉(特别是下腔静脉)损伤后可造成致命 性的大出血和气栓,因此充分地显露及采用 全肝血流分步阻断法,防止下腔静脉大出血, 是尾叶肿瘤切除术安全实施应具备的条件. 我们在行第?肝段切除术治疗巨大血管瘤 时,采用全肝血流分步阻断法,效果良好. 我们体会,常温下全肝血流分步阻断行肝左 尾叶切除术的优点是:?间歇阻断第一肝门 人肝血流,分步阻断第一肝门人肝血流和下 腔静脉回心血流,对全身血流动力学影响不 大,并且降低了对肝肾功能的影响,有利于术 后肝肾功能的代偿.?由于选择性缩短了出, 人肝血流的阻断时间,使较大,复杂的肝左尾 叶切除术能在肝热缺血的安全时限内完成, 提高了切除率?由于肝脏处于无血状态,术 野清晰,故可在直视下显示和切除肝左尾叶 及肿瘤,并可修复下腔静脉损伤. 3参考文献 1彭淑牖,江献川,牟一平一等,尾叶原发性肝癌的手术韧除 (舯12侧报告).中国宴用外科志,1997.7(1):19 2.吴泰璜.稽庆噼,李乐平,等第肝段血营癌切睬术肝 阻胰外科杂志,1996.8(4):167. (199909—20牧稿】 甲乙山东医药000二第内质