剖宫产术中胎盘粘连及胎盘植入的处理体会

剖宫产术中胎盘粘连及胎盘植入的处理体会 梅尔旋转接头 摘要:目的 与分析剖胎盘粘连与胎盘的植入患者的剖宫产术的特点，研究总结其处理方法。方法 回顾性分析我院2014年1月,9月收入院的25例不同程度的胎盘粘连及胎盘植入剖宫产手术患者的临床资料。所有产妇术前辅助检查均未提示胎盘粘连及胎盘植入，而在剖宫产术中发现25例胎盘植入患者，其中15例为胎盘粘连，8例为胎盘植入，2例患者二者皆存在。所有产妇术中均采用徒手剥离胎盘，注射宫缩宫素20单位、含服卡孕栓0.5mg，欣母沛250ug，并辅以子宫按摩。其中6例胎盘植入患者再采取胎盘植入面卵圆钳钳夹、刮匙搔刮、2-0可吸收线"8"字缝合处理[1]，2例胎盘粘连合并胎盘植入患者再给与子宫动脉结扎、宫腔内球囊压迫以及干纱布填塞止血。结果 所有产妇在术中及术后生命体征均平稳，子宫收缩良好，胎盘着床处出停止出血，无1例患者行子宫切除术。结论 剖宫产术中对于胎盘粘连及胎盘植入患者，采取钳刮、缝合、纱布压迫、宫腔水囊压迫等方法，不仅可以减少出血，并可保留患者子宫。术后予以药物辅助治疗，预后良好。 一般而言，胎儿娩后几分钟，胎盘会自动剥离。但很多时候，胎盘会出现延迟剥离的情况。其原因很多。通常原因为子宫收缩乏力，还有少数病例是由于胎盘异常地粘连于种植部位，使得一个或者几个胎盘小叶牢固地粘连在缺乏蜕膜的基底层，甚至肌层。其中，胎盘绒毛粘连达肌层称胎盘粘连，侵入肌层称为胎盘植入。胎盘粘连与胎盘植入虽然并不常见，却是产科分娩期严重的并发症，可造成严重的产后出血，继发感 染，甚至子宫穿孔，严重影响产后恢复并对孕产妇病死率有很大的影响[2]。现回顾性分析我院2014年1月,9月我院产科住院行剖宫产术的胎盘粘连及植入的患者临床资料，总结其处理方法，旨在加强对该病的认识。 1资料与方法 1.1一般资料 2014年1月,9月在我院产科行剖宫产手术患者641例，其中在术中发现胎盘粘连15 例，胎盘植入8例，胎盘粘连合并前置胎盘 2 例，发生率分别是2.3%、1.2%、0.3%。术中出血?500ml者8例，占1.2% 。胎盘粘连面积?1/3者 15 例，占60% 。1/3?粘连面积?1/2者7例，占28%。粘连面积>1/2者，占 3例，占12%。经产妇10例，初产妇15例。在这些患者当中15例患者以前有过人流的现象，7例患者以前做过剖宫产手术。产妇年龄24,38岁，平均为29.1岁。 1.2方法 对收集的25例胎盘粘连及胎盘植入患者的临床资料进行分析总结。对于本25例剖宫产术中发现胎盘粘连及植入的产妇，术中均徒手剥离胎盘组织，缩宫素20单位宫肌注射。在剥离过程中对于胎盘母体面与子宫壁关系紧密，界限不清者，不能强行撕裂剥脱或者用手指用力挖取，采用卵圆钳钳夹残留胎盘组织，必要时大号刮匙搔刮子宫壁，至粗糙，同时给予卡孕栓0.5mg含服，必要时宫肌注射欣母沛250ug以促进子宫收缩。对于植入面积小且宫缩良好者，给予2-0华丽康可吸收线宫腔内 "8"缝合子宫壁肌层处理。若出血部位在宫底部、宫腔内、子宫下段近内口处，暴露及缝合困难时，可于子宫浆膜层进针，子宫全层贯穿缝合止血加上子宫动脉上行支结扎，即子宫表面缝扎。对于胎盘剥离面广泛渗血产妇，给予大块干纱布局部压迫止血8min，对于止血效果不明显者，采用热生理盐水纱布局部压迫8min，均达到止血的目的。为了防止再出血，给予宫腔留置水囊或者干纱布填塞宫腔，手术后24h取出，取出前先静脉点滴或者肌内注射缩宫素10单位[2]。8例胎盘植入者尽量清除修剪胎盘组织，如果出血较多 或者清除有困难时，不能强行清除，用2-0华丽康可吸收线行全层贯穿缝合胎盘植入处宫壁或者宫腔内"8"字缝合，宫腔留置水囊或者干纱布填塞宫腔，于术后24h取出。术后口服米非司酮50mg ，3次/d，连服3,5d。2例因胎盘植入伴前置胎盘且出血较多的，止血困难，行子宫动脉上行支结扎。 2结果 我院641例患者中，25例患者术后3d内平均阴道出血量<150ml/d，3例宫腔内填塞纱布及1例宫内水囊压迫均于术后24h取出，取出时静脉先点滴5%葡萄糖250ml+缩宫素20单位，卡孕栓0.5mg纳肛，均无活动性出血。2例因胎盘植入伴前置胎盘且出血较多的，行子宫动脉上行支结扎。术后3d内体温36.2,37.8?，平均体温36.6?.术后第5d复查产后B超，提示:产后子宫，宫腔线居中，清晰可见，子宫内未见异常回声。均未再次清宫，子宫复旧好。于产后42d随访25例，只有1例于产后15d阴道一次性流血约100ml，余均为正常恶露，产后42d恶露全部干净。对于胎盘植入的病灶处理，曾一度主张行子宫切除。近年来国内文献报道，如果胎盘植入较浅或者面积较小者，可病灶切除术或者创面缝扎术以保留子宫，但是要警惕迟发DIC。我院剖宫产术中针对胎盘粘连及植入，采取钳刮、缝合、纱布压迫、宫腔水囊压迫等方法，不仅减少了出血，而且保留了患者的子宫。术后给予药物辅助治疗，预后良好[3]。 3讨论 剖宫产史、人工流产史和子宫发育不良是胎盘粘连及胎盘植入的三大好发因素[4]。胎盘粘连和植入是剖宫产术中出血的主要原因之一，对于这类产妇，过去常规行子宫切除术，这样给产妇的精神和心理都会造成一定的创伤。近年来，随着发病率的上升及医疗技术水平的提高，多种保守性治疗的方法用于临床。所以我院对于剖宫产术中发现的胎盘粘连及植入的患者采取如:钳夹、搔刮、缝合(扎)、纱布压迫及宫腔留置水囊或者干纱布填塞宫腔等处理，一般都可以达到止血的效果。 胎盘植入的患者术后给予米非司酮口服，可以引起蜕膜和绒毛变性，同时能使子宫内膜释放前列腺素，促进子宫收缩。对于胎盘剥离面广泛渗血的，如果干纱布压迫止血效果不好，可用热盐水纱布压迫，其止血效果较好[5]。胎盘植入合并前置胎盘且出血量大者，可以给予子宫动脉上行支结扎，效果满意，避免了子宫切除，保留了患者的生育能力[6]。在胎儿娩出后常规给予促进宫缩的药物后如果胎盘部分或者全部不能剥离，切忌盲目徒手剥离，在剥离困难时切不可强行用力牵拉，不能强行撕裂剥脱或者用手指用力挖取，以免引起剖宫产术后大出血[7]，但对于子宫穿孔者则需要行子宫切除术。 梅尔旋转接头