96学年度低收入及中低收入家庭学生就学补助申请表

96 申請日期： 年 月 日 班 級 系(所) 年級 班 學 號 姓 名 出生年月日 年 月 日 身分證字號 聯 絡 電 話 手 機 號 碼 申 請 資 格 (請勾選) 繳 交 證 件 ?低收入戶學生 鄉鎮市區公所核發之低收入戶證明 ?中低收入戶學生(家庭年收入低於40萬元全戶戶籍謄本（ 包含父母、共同居住祖父母、未婚兄弟姐妹，者) 已婚且共同居住之兄弟姐妹；已婚之學生，則計算其父母與配偶） ?中低收入戶學生(家庭年收入在40萬元以全戶戶籍謄本（包含父母、共同居住祖父母、未婚兄弟姐妹， 上，但低於60萬元者) 已婚且共同居住之兄弟姐妹；已婚之學生，則計算其父母與配偶） 家庭所有成員狀況： 稱謂 姓 名 存歿 健康狀況 就業單位或就讀學校 每月收入 家長簽名： 注意事項： 一、，檢附相關文件 至生活輔導組辦理申請，核定通過者，補助金額直接就次學年第一、二學期繳費通知單 中扣除。（2）凡有特殊原因而未能於前項規定之期限內辦理申請者，得於次學年第一學 期正式上課後二週內，檢具報告書及相關文件至生活輔導組補辦申請，核定通過者，由 學生事務處專案簽陳發放。（3），凡受補助學生 於受補助期間內辦理休退學者，應依實施本辦法第八條之規定繳回補助款。 ，檢附相關文件至學生事務處生活輔 導組辦理申請。（2）申請資料由學生事務處負責初核及財政部財稅中心查核後，並造具 合格名冊，送總務處出納組辦理，（3） ，凡受補助學生於受補助期間內辦理休退學者，應依「華梵大學低收 入及中低收入家庭學生就學補助實施辦法」第八條之規定繳回補助款。