【doc】颈内动脉和椎动脉治疗性闭塞与闭塞试验

【doc】颈内动脉和椎动脉治疗性闭塞与闭塞试验 颈内动脉和椎动脉治疗性闭塞与闭塞试验 叼一2『7 中国微侵袭神经外科杂志第5卷第4期加?年12月 ? 综述? 颈内动脉和椎动脉治疗性闭塞与闭塞试验 杨华综述凌锋审校./,广 ,_一 关键词];堕;塑堕塑;旦 微侵袭神经外科中的显微神经外科技术和介 入神经放射技术已逐渐成熟,但颅内仍有一些疾病 需要采取牺牲颈内动脉和椎动脉的方法来治疗.这 种治疗有时难免要留下一些神经功能缺损等并发 症.为了减少这些并发症的发生,作者就颈内动脉 和椎动脉治疗性闭塞的研究进展以及进行闭塞试 验时如何预见并发症发生的一系列监测措施作一 综述,力争降低治疗性闭塞的并发症和后遗症. 1治疗性闭塞的适应证主要有三类:一类是与 头部外伤有关的疾病.如难治性外伤性颈内动脉海 绵窦瘘.另一类是颅内动脉瘤,如颈内动脉海绵窦 段动脉瘤,岩骨段动脉瘤,巨大动脉瘤,梭形动脉 瘤,宽颈动脉瘤,假性动脉瘤,细菌性动脉瘤等.再 者是颅底及高位颈段的肿瘤-41. 2治疗性闭塞的历史与现状1700年英国学者 JohnAbernathy第一次报告用手指压迫颈动脉的 方法来治疗1例颅内出血的病人,但经此方法处理 以后病人很快死亡.1B03年美国学者Mason Cog'swell第一次报告采用结扎颈动脉的方法来治 疗1例颅内动脉瘤的病人,但仍因病人死亡而告 终.1911年Matas采用人工或机械压迫颈总动脉的 方法促进侧支循环的建立和评估预后,为多数学者 接受.1971年苏联学者Serbinenko设计并完成了 一 套可脱球囊装置后,治疗性闭塞的处理方法从血 管外转移到血管内,从颈总动脉转移到靶动脉,从 此开始了球囊闭塞的新纪元.1991年Guglielmi 的点解可脱弹簧圈的问世,在球囊不能到位的情况 下,有学者将其用来闭塞颈内动脉,椎动脉和载瘤 动脉.然而由于微弹簧圈有移位和远端栓塞的危 险,最近有人应用近端血流临时阻断后放置弹簧圈 的方法来对载瘤动脉的闭塞而达到治疗的目的71. 3闭塞试验的监测许多年来,脑电图(EEG)一直 作为颈动脉结扎或闭塞的监测指标,通过观察脑组 织的电活动变化来判断是否可行颈内动脉(IcA)结 扎,如果在颈动脉闭塞期间EEG出现局灶性慢渡, 要行ICA结扎或闭塞是不合适的.体感诱发电位 (SSEP)也用于ICA闭塞病人的监测,通过中枢传导 时间fCc的改变来判断ICA闭塞的可能性,若 CCT明显延长亦不宜行ICA闭塞.放射性同位素 .xe用于脑血流量(CB的计算,如果闭塞侧CBF 低于20mI?100g/min,行永久性的ICA闭塞是不安 全的.近年来由于计算机技术和计算机体层摄影 cT)技术的发展,有许多学者在进行球囊闭塞ICA 时应用单光子发射计算机体层摄影(SPECT)和Xe CT进行监测,发现SPECT比XeCT影像分辨率 高,但XeCT方便,可提供较理想的影像解剖关 系.Witt等应用32%氙和67%氧在ICA球囊闭塞 时吸人进行稳态XeCT检查,发现试验侧如果 CBF低于30rid?100g/rain考虑有缺血性中风的危 险,同时找到了CBF与TCD所测血流速度的关系 is,91 .TCD也是ICA球囊闭塞试验的理想监测工具, 如果平均血流速度(MBFV)降低值大于对侧基础值 的50%,闭塞侧将可能有缺血症状发生Ol;亦有学者 认为MBFV或残余压(sP)小于闭塞前的60%为阳 性.阳性并不一定有神经功能症状发生,因此搏动 指数(PI)的变化才是球囊闭塞试验较好指标".20 世纪9o年代初PET开始进人临床,它是应用正电 子的示踪剂注入血流,随即达到全身,聚集在特定 器官或器官的某一区域,利用PET扫描仪探测和 显像.1994年JamesA.等于静脉内注射3330~ 3700Mbq的『】5OIH2O,15-75S内进行PET扫描发 现当闭塞试验侧CBF低于25rid?lOOg/rain说明 不能耐受球囊闭塞试验(BOT),此方法很有价值,可 信度极高口一41.最近几年还有部分学者利用经颅脑 组织氧含量测定(TCCO)来监测ICA球囊闭塞试 贵阳医学院附属医院神经外科(贵阳,550004) 卫生部北京医院介^神经放射学研究中心(北京.10o730) 24RChineseJournalofMirfiaudlylnvasiveNettrosurgelyVo5No4December2000 验,它是利用近红外线技术原理,红外线由二极管 产生,聚焦于头皮,在颅骨,脑组织中分散穿过一些 发色团(如血红蛋白,色素细胞等)被吸收,在额部 放置接收传感器,将其红外线的光强度转化为数字 信息,氧饱和度就可以显示出来.局部脑组织氧饱 和度(rSOg~n果明显而持续性的下降与血管的并发 症有关,并且可以在临床症状出现之前探测到,在 神经血管介人治疗过程中或进行BOT期间,如果 rsO出现较大的变化意味着有并发症发生,提示要 终止进一步的操作m. 综上所述,EEC,SSEP虽然方便,简单,可是敏 感度并不十分理想.SPECT和XeCT能计算处相应 影像解剖的rCBF旭在操作过程中,须在造影室和 CT室之间来回搬动病人,亦有不方便之处.[】 H20PET能提供脑组织解剖和代谢的匹配关系,但 安装设备十分昂贵,还不能普及.只有神经功能检 查配台TCD和TCCO技术在球囊闭塞试验中既可 以观察到操作过程中提供的较理想的,实时的和精 确的数据,也是一种无创的,比较方便的和简单经 济的监测方法. 4治疗性闭塞与闭塞试验的方法常规采用 Seldinger技术行股动脉穿刺插管将导管送到所要 闭塞的靶动脉,穿刺成功后进行全身肝素化,部分 学者认为一次性注射5000IU比较理想,亦有认为 注射7000IU较为合理,Fujii等认为一次性注射 60lU/kg,在75min内可以进行安全操作"目导管选 择主要有5FSwan—Ganz导管,5F或7FMedltech 导管和ITC—NDSB导管,5FSwan—Ganz导管价格 便宜,容易推送(不需用交换导丝),具有双腔的结 构(在球囊远端可测定压力和进行造影检查),远端 顺应性好,易随血流达到靶血管,也有助于无名动 脉和左颈动脉起始端选择等优点,值得推荐.5F Meditech球囊导管也有双腔结构,亦具备5FSwan— Ganz导管的部分优点.ITC—NDSB导管在动脉狭窄 或迂曲的情况下可以作此选择.在球囊的选择方 面,Mathist191等对几种球囊就其球囊的顺应性,球囊 直径与体积,球囊的压力与体积,对血管壁压力与 破裂体积和球囊萎陷率等几种物理特性进行比较 后得出结论,[ntetwentlolmiTherapeuticCorporation 生产的硅胶球囊有最佳的顺应性,对血管壁产生最 低的基础压力,对这些物理特性的了解有助于减少 并发症.在某些球囊不能达到的部位可以考虑应用 微弹簧圈进行治疗性闭塞,比较理想的还是电解可 脱弹簧圈(GDC).治疗性闭塞或闭塞试验完毕之后 必须用鱼精蛋白中和肝素,根据肝素的半衰期 1.5h,按每1000IU肝素用10rag鱼精蛋白中和.为 了提供球囊闭塞试验(BOT)的敏感性,Standardl2~l等 采用术中控制性降压(硝普钠2.5,7.5ug]kg]min或 拉贝洛尔5~20mg静脉注射),平均动脉压减少到 基础压的2/3后维持20min,有部分病人在正常血 压下阴性者在控制性降压的情况下可能出现BOT 阳性结果. 5治疗性闭塞与闭塞试验的并发娃尽管在治疗 性闭塞和闭塞试验中严密监测,亦难免有并发症发 生.Timpermant21等报告2例颈内动脉闭塞后期仍 有动脉瘤再形成的并发症,因此作者推荐颈内动脉 闭塞之后应作CT,MRI,MRA或DSA随访.在颈内 动脉BOT试验期间有时还出现暂时性单侧盲,这要求我们在闭塞试验中要反复仔细地进行神经功 能检查口.MmMs~在回顾性500例颈内动脉 闭塞试验的病例,总的并发症发生率16例(3,2%). 有症状的并发症8例(1.6%),其中动脉内膜剥离8 例(1.2%),假性动脉瘤1例(O.2%),血栓1例 (0.2%);有神经功能缺损者8例(1.6%),其中暂时 性神经功能缺损6例(1.2%),永久性神经功能缺损 2例(0.4%),比以往文献报道的并发症发生率低. 是目前可以接受的并发症发生率. 总之,颅内部分疾病仍须采用牺牲颈内动脉 椎动脉和靶动脉的方法来治疗,球囊闭塞试验显得 十分重要,详细的神经功能检查与一些重要监测工 ,显然是可以减少其并发症 具(TCD,TCCO)的应用 的发生. 参考文献 l$eotfiG,LiMH,RishlC,eta1.Endovaseulartreat— ment0fb~terialintraeranialanei1i-v$iltlalNeuro~dio1- agY,1996,38:186—189. 2PalinRS,ShaltreyME,JensellME,eta1.Medical management1ntheendovasculartreatmentofcarotid— C19.~emOIX8aneumB.JNeurosurg,1996,84:761—766. neuroradldagy:Ane. mengsubspeciality.ClimealRadiology,1997,52: 敬告读者: 我刊2000年仍有部分合订本,如有需要者,可汇款40元购买全年杂志.另2001年杂 志已可去邮局订阅,如错过订阅者,可直接汇款至编辑部,每本订价14.0o元(含邮费2.O0 元),全年邮购56.加元. 汇款地址:广州市流花路111号《中国微侵袭神经外科杂志》编辑部 邮编:510010(请务必写清姓名,邮编,地址)