僵人综合征2例临床分析

僵人综合征2例临床 医学理论与实践2009年第22卷第5期JMedTheor&PracVo1.22,No.5,May2009563 问2,9d,平均上机时间4d.结论:机械通气是治疗有机磷农药中毒所致呼吸衰竭的关键.合 理的机械通气,同时合 理使用足量复能剂,及时阿托品化,防止阿托品中毒,加强气道护理,才能有效降低有机磷农 药中毒的死亡率. 关键词有机磷农药中毒呼吸衰竭机械通气 中图分类号:R595.4文献标识码:B文章编号:1001—7585(2009)05-0562-02 急性有机磷农药中毒(A0PP)是基层医院内科急症的常 见病之一.而急性呼吸衰竭是A0PP患者的首要死亡原因. 针对呼吸衰竭合理使用机械通气治疗是提高抢救成功率的 关键.我院自2O03—2007年采用机械通气抢救重度有机磷 农药中毒并呼吸衰竭22例.取得较好疗效,体会如下. 1资料与方法 1.1一般资料本组22例,男8例,女l4例,年龄18~65 岁,平均4O岁,均为口服急性中毒,其中乐果4例,敌敌畏8 例,敌百虫2例,甲胺磷5例,乙硫磷3例,服药量100, 500ml,服药至就诊时间30min~12h.依据《职业性急性有 机磷农药中毒的诊断及处理原则))(GB7794-8),22例确定为 重度有机磷中毒,临床及实验室检查均符合呼吸衰竭诊断标 准[13. 1.2治疗方法患者入院后均立即留置胃管,反复充分洗 胃,行机械通气治疗,早期足量阿托品反复给药,达到阿托品 化后改为微泵维持阿托品化.同时足量应用氯磷定后微泵 补液,维持水,电解质及酸碱平衡,保护 维持.并给予吸氧, 重要脏器功能,脱水,抗感染等综合治疗. 1.3机械通气实施方法22例全部行经口插管,2例经口 插管后3d改为气管切开.所用呼吸机为雷鸟-II15813C. 呼吸模式先为A/C,视呼吸情况及时调整为SIMV+PSV,部 分患者加用PEEP,潮气量8,12m]/kg,吸入氧浓度0.35, 0.6,呼吸频率12~18次/min,PEEP3,5cmH20,呼吸比(I/ E)1:1.5,2.0.监测心率,脉搏,血压,经皮血氧饱和度,查 动脉血气,并根据血气结果调整呼吸机参数直至脱机,期间 同时充分气道湿化,及时清理气道分泌物,保持气道通畅,使 用安定维持良好人机关系,吸痰时严格无菌操作. 2结果 患者脱机成功并痊愈出院20例(90.9),歹睁亡2例均 为服量大,延误就诊,就诊时即有昏迷,呼吸衰竭者,后因多 脏器功能衰竭死亡.其他使用机械通气后患者发绀迅速消 失,意识反应好转,低氧血症,高碳酸血症得以纠正,阿托品 用量明显减少. 3讨论 急性呼吸衰竭是导致AOPP患者首要的死亡原因,文献 报道其其死亡率高达47.62[.因此积极救治呼吸衰竭是 提高AOPP抢救成功率的关键.呼吸衰竭可表现为中枢性, 周围性,混合性_3].中枢性呼吸衰竭是有机磷农药本身直接 作用于中枢神经系统所致,呼吸功能尚可,及早采用气管插 管辅助呼吸,可在短时间内通过应用解毒剂使呼吸功能得以 改善,使中枢神经系统中毒症状得到缓解.一旦达到撤机指 标即可逐渐撤机,既缩短病情,又减少并发症的发生.而中 间肌无力综合征是呼吸麻痹所致的呼吸衰竭,往往是在解毒 药物应用过程中出现,单纯增加药物剂量或应用呼吸兴奋剂 达不到纠正呼吸衰竭的目的,应及时应用呼吸机辅助呼吸. 在机械通气的保障下,阿托品用量一般只要保证皮肤温暖干 燥,肺部无明显湿哕音即可,切不可为了达到瞳孑L扩大,肺部 I罗消失,心率加快到100次/min以上而大量使用阿托品,导 致阿托品中毒.使用要机械通气后阿托品必需减量,切不可 盲目加量[4],以防止出现阿托品中毒,加重呼吸衰竭.正确 使用复能剂是治疗和预防周围性呼吸衰竭的关键,氯磷定对 磷酰化胆碱酯酶有复活作用,使胆碱酯酶对乙酰胆碱的水解 功能恢复正常,加快呼吸肌麻痹的恢复,促进脱机拨管.目 前认为,氯磷定是防治中间综合征切实可的药物[5].机械通 气易并发呼吸机相并肺炎,因此在机械通气过程中加强气道 护理,严格无茵操作,加强气道湿化,及时吸痰,定期更换和 消毒呼吸机气路管道,合理应用抗菌素.呼吸衰竭纠正后, 尽早加强呼吸肌功能锻炼,情况允许尽早脱机. 总之,抢救重度急性有机磷农药中毒并呼吸衰竭时,应 尽早给予机械通气呼吸支持,同时合理应用阿托品及胆碱酯 酶复能剂,防止阿托品中毒,加强综合治疗,才能大大降低 AOPP病死率,提高抢救成功率. 参考文献 1郭仓.呼吸衰竭的表现,诊断及防治原则(J).中国危重病急 救医学,1996,8(1):37—38. 2高全杰,等.机械通气在治疗重度有机磷中毒呼吸衰竭的作用 [J].中国急救医学,2004,24(1):321. 3王汉斌,赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治 (J].中国医刊,1995,34(6):365—366. 4虞炳庆,史雷忠,刘保群.急性有磷中毒中间综合征的机械机械 通气治疗(J].内科急危重症杂志,1999,5(1):10-I1. 5杨经,盂新科.重度有机磷中毒抢救失败的临床反思[J].中国急 救医学,2002,22(11):643-644. 收稿日期2009—01—06 (编辑雪松) 僵人综合征2例临床分析 李冰天津市第四中心医院特需病房100140 摘要目的:探讨僵人综合征的临床特点,提高对该病的认识.方法:分析2例病例.结果:本组病 例年龄43~51 564医学理论与实践2009年第22卷第5期JMedTheor&PracVo1.22,No.5,May2009 岁.急性或慢性起病,主要症状为四肢肌肉僵硬伴痉挛,肌电图示肌肉呈持续运动单位电位, 应用安定后消失.结 论:诊断僵人综合征需结合临床表现及特征性的肌电图改变.用安定类药物治疗有效. 关键词僵人综合征僵直肌痉挛 中图分类号:R746.9文献标识码:B文章编号:i001—7585(2009)05—0563—02 僵人综合征(stiff-personsyndrome,SPS)是一种以肌肉 波动性强直痉挛为特点的临床综合征.该病原因未明临床 罕见且表现复杂,易与帕金森病,肌张力障碍,躯体化障碍, 癫痫等混淆而被误诊误治,给患者带来巨大痛苦.现将我院 1l0年来发现2例僵人综合征进行分析,以提高对该病认识. 1临床资料 1.1资料2例中1例女性,年龄43岁,既往体健.1例男 性,年龄51岁,既往有”哮喘”病史.均无家族同类病史. 1.2临床表现病例1,男性,5l岁.因右侧肢体酸胀,发 僵6年,于2000年8月9日入院.6年前饮酒或疲劳后出现 右手酸胀,活动欠灵活,此后酸胀扩大到右前臂,感右侧肢 体发僵,考虑帕金森病,口服美多巴无效,症状逐渐加重.2 年前出现双下肢无力伴后背部阵发僵硬,多于受到大声刺激 或他人碰触后发作,加用息宁仍无效1年前停药后症状有 改善.无四肢震颤及智能减退.查体:面部表情少,卧位不 能翻身,肌力5级,四肢及颈肌张力齿轮样增高,以上肢明 显.头颅MRI,肿瘤标志物及风湿系列抗体正常.肌电图: 放松状态下左右肱二头肌,右肱桡肌,右股内侧群肌肉均可 见持续性大量运动单位电位发放,应用安定后肌电图异常消 失.予口服氯硝安定ling,3/d,3d后改为2mg,及甲基泼尼 松龙(500mg/d)冲击治疗4d,症状明显改善,可自由翻身. 查体:肌张力较前降低,复查肌电图明显改善. 病例2,女性,43岁,铁路工人,2004年11月3日,因全 身僵硬,肌肉疼痛,运动困难1月入院,既往健康,无外伤史, 入院前1月感头痛,发热,于门诊诊断”上呼吸道感染”给予 对症治疗体温恢复正常后,出现颈项僵硬,张口困难,运动障 碍,并进行性加重.查体:神志清,发育正常.痛苦病容,推 入病房,双肺呼吸音清,心律齐,心音有力,腹部无异常体征, 神经系统:全身骨骼肌僵硬,肌肉压痛明显,叩击肌肉可见肌 球产生,关节被动活动时,肌痛加剧,锥体束征未引出,全身 深浅感觉正常.自身抗体检查:抗核抗体(ANA)(一),脑脊 液生化及常规均正常,血,尿常规及生化正常,肌电图检查示 双侧静息状态下呈连续性运动单位活动.应用安定后肌电 图异常消失,无肌束震颤和纤维震颤.脑电图正常.诊断僵 人综合征,给予安定和巴氯芬治疗,2周后症状缓解,出院时 查体:步态较自如,四肢肌力肌张力正常,肌电图检查正常. 2讨论 SPS是一种罕见的中枢神经系统疾病,主要以中轴和近 端肢体肌肉强直和肌痉挛为特点.发病年龄在40,50岁, 早期表现为躯干肌肉的僵硬和强直,病情缓慢进展,可扩展 到近端肢体.睡眠时消失,对刺激敏感,易诱发痛性肌阵挛. 肌电图表现为持续运动单位活动,但运动单位形态正常.夕 周神经传导正常Lorish在1989年提出SPS躯干型的诊断 标准[]:(1)前驱期一过性的躯干僵直,痛性痉挛症状.(2) 逐渐扩展至肢体近端肌肉,出现行动不便及保持平衡的困 难.(3)脊柱因椎旁和腰部肌肉僵直呈固定形态(多为脊柱 前凸).(4)突然的移动,噪音和情绪波动引起痉挛.(5)运 动和感觉检查无异常发现.(6)智力正常.(7)肌电图检查 见持续运动单位电位,静脉注射苯二氮类药物(安定)后立刻 消失或安定诊断性治疗有戏剧性疗效.(8)在血清和CSF中 检出高浓度抗谷氨酸脱羧酶抗体也是一个有利的补充. 国内外研究现状目前多认为是:脑干内对控制躯干中轴 和肢带肌群张力起抑制作用的神经功能障碍,1984年 Meinckd等Es]用僵人综合征患者身上的药理学试验支持此 种学说.以上2例安定治疗有效,可能是由于中枢神经性儿 茶酚胺能神经元的抑制或者是由于氨基丁酸能神经元的 激活,或者是由于此两种作用的综合.但许贤豪E’]认为,虽 然安定治疗有效,但并非对因治疗.有更多证据表明僵人综 合征为自身免疫性疾病,应予激素冲击疗法,血浆交换疗法, 辅以理疗.SPS的病因不明,早期临床表现缺乏特异性,容 易引起误诊,对SPS目前还只是对症治疗. 参考文献 1MoerschFP.WoltmanHw.Progressivefluctuatingmuscularri— gidityandspasm(“stiff-man”syndrome):reportofacaseand someobservationsin13othercases(J].MayoClinProc,1956,31 (15):4一427. 2LorsihTR,Thorsteinss0nG,HowardFMjr.Stiff-mansyndrome upaated(J].MayoClinProc,1989,64:629—636. 3MeinckHM,RickerK.Longstanding”stiff-man”syndrome:a particularformofdisseminatedinflammatoryCNCdisease[J].J NeurolNeurosuryPsychiatry,1987,50(3):1555—1557. 4许贤豪.僵人综合征.见:许贤豪.神经免疫学EM3.武汉:湖北科 学技术出版社,2000.176-183. 收稿日期2008—12—23 (编辑雪松) 纳洛酮复合吗啡术后硬膜外镇痛的临床观察 陈锐唐秀纯黄德卫.1广东省深圳市盐田区梅沙医院518083;2深圳市盐田区人民医院; 3广西右江矿务局工人医院 摘要目的:探讨纳洛酮复合吗啡应用于术后硬膜外镇痛的临床效果及安全性.方法;6O例 ASA1~2级妇科术后