超声检查胎儿脑室 增宽 的临床意义及预后

超声检查胎儿脑室 增宽 的临床意义及预后 超声检查胎儿脑室 增宽 的临床意义及 预后 文章编号:1003-6946(2010)07-486-03 超声检查胎儿脑室增宽的临床意义及预后 戚庆炜,盖铭英 (北京协和医院,北京100730) 中图分类号:R714?5文献标识码:B 脑室增宽(ventriculomegaly,VM)是一个描述性的 术语,指脑脊液过多的积聚于脑室系统内,致使脑室系 统扩张,其中侧脑室增宽最为常见。它和脑积水不同, 后者仅用于脑室增宽且伴有胎儿脑室内压增高的情 ,通常会伴有胎儿头围的异常增大。 况 超声发现胎儿侧脑室增宽较为常见,但其对胎儿 预后的影响并不清楚,胎儿侧脑室增宽可能是胎儿畸 形或某种遗传综合征的早期表现之一,也可能是一个 孤立性的表现,胎儿预后良好。如何对此类患者进行 恰当的产前咨询,是临床工作中较为棘手的问题。以 下就这一领域内的进展和存在的问题进行讨论。 侧脑室的测量是胎儿系统超声检查中的一部分。 VM的发生率为1‰~2‰。侧脑室房部宽度是侧脑室 增宽时最敏感的指标,其宽度在孕14~38周相对恒 定,为7.6?0.6mm,侧脑室宽度10mm(平均值+4 )为正常值的上限,侧脑室宽度10~15mm称 差 为轻度侧脑室增宽(mildVM,MVM),侧脑室宽度?15mm称为重度侧脑室增宽 (severeVM,SVM)。有些学 者将侧脑室宽度在10~12mm之间定义为轻度增宽, 12~15mm为中度增宽。 超声测量的准确性是产前诊断最重要的因素之 一,文献报道在超声诊断的假阳性病例中,VM占 12%。因此,一旦超声发现胎儿侧脑室增宽,应请高年 资超声医生会诊,或将患者转诊至上级医院进行会诊。 国际妇产科超声协会在2007年制订了胎儿中枢神经 系统基本检查的指南(ISUOGGuidelines,2007年),对 侧脑室的测量方法进行了详细的描述,本文不再赘述。 1VM合并胎儿结构异常 VM常合并胎儿中枢神经系统及其他系统的结构 异常,通常见于SVM。60%的SVM合并胎儿畸形,最 常见的是脊柱裂和胼胝体缺失,而非中枢神经系统异 常则占所有畸形的1/3。SVM在病理上表现为脑室系 统扩张、压力升高,脑室周围灰质、白质相继受压,神经 元受损,并引起脑室旁水肿和脑室变性,预后较差,病 死率高达70%~80%,存活的胎儿中智力发育正常者 不足一半。 MVM合并胎儿畸形的数据则相差甚大,文献报道其发生率在10%~76%之间, 这可能和不同的课题设 计之间的差异有关。约43%的MVM伴发其他超声可 见的结构异常或其他染色体异常软标记。伴发的异常 50%以上为中枢神经系统异常,其中脊柱裂、胼胝体缺 失比较常见,也可以合并其他各个系统的异常,最常见 的是心脏畸形。此类胎儿预后较差,病死率达56.0%, 存活者约45.0%出现发育迟滞。胎儿的预后取决于 伴发畸形的严重程度,而不是脑室扩张的程度以及宫 内进展情况。如:伴发脊柱裂常提示预后不良;伴发 Dandy-Walker畸形的病例若存活有80%出现生后发 育迟滞;伴发胼胝体缺失则预后相对较好。 2VM合并胎儿染色体异常 当VM合并有胎儿结构异常时,胎儿染色体异常 的发生率也较高(15%),反之,孤立性VM(isolatedVM,IVM)者染色体异常的 发生率则相对较低。最常 见的染色体异常是21-三体,其次为18-三体、13-三体, 47,XXY、47,XYY、三倍体、染色体结构异常等。SVM 者染色体异常的发生率低于MVM。文献报道,在胎儿 ,胎儿染色体异常的发生率 VM10~12mm的孕妇中 3%~15%不等。造成这个差异的一个重要的因素是 在部分文献中并未对孕妇年龄进行研究,而许多胎儿 染色体异常的孕妇本身是高龄孕妇。Nicolaides报道 在VM病例中,胎儿染色体异常的孕妇的平均年龄显 著高于胎儿染色体正常的孕妇。另一方面,在染色体 异常的胎儿中出现MVM的比例也高,约1.4%的21- 三体胎儿在中孕期发现MVM,核型正常胎儿中MVM 的发生率仅为0.15%,由此得出似然比(likehoodrati- o,LR)约为9,即产前检查发现MVM预示胎儿发生 21-三体的风险增加9倍。其他文献也有相似发现。 MVM可能为胎儿染色体异常的一个非特异性颅内表 现,目前,多数产前诊断中心已将其作为孕中期应检查 的胎儿染色体异常的软标记之一。 3VM合并宫内感染 胎儿宫内感染,主要是TORCH感染,尤其是弓形体 和巨细胞病毒(CMV)感染,是VM的病因之一。在孤立 性SVM病例中更加常见,文献报道其发生率在10%~ 20%不等,而在MVM病例中,TORCH感染的发生率则 ,为1%~5%。由于在早期超声检查中胎儿宫内感 较低 染的征象不明显,且TORCH检查简便易行,对于IVM 患者,建议进行孕妇血清TORCH筛查。 4孤立性轻度侧脑室增宽 若MVM不伴有其他超声可见的结构异常,称为 孤立性轻度侧脑室增宽(IVM),是目前研究的一个热 点。IVM的临床处理比较棘手,原因是IVM可以是正 常变异,也可能是其他疾病的早期表现,如胎儿染色体异常、 先天性宫内感染、脑血管疾病或颅内出血等,也 可能提示胎儿存在远期神经发育异常。约1/3的IVM 在孕期可以自行消失至正常范围,侧脑室宽度13mm时自行消失的可能性更 大。这种一过性的VM,可 能为脑脊液暂时性引流延迟或分泌过多引起。约 16%的IVM可在宫内进展为SVM。因此,如何对IVM 患者进行适当的产前咨询,是目前产科临床实践中面 临的一个实际问题。 IVM是一个排他性诊断,其预后很大程度上取决 于是否合并有其他异常,因此,由资深超声医生进行复 核是非常有必要的。有些学者提出当超声检查不能确 定胎儿是否合并其他脑部异常时,应进一步行MRI检 ,尤其是对于胎儿颅内出血MRI检查具有超声所无 查 法比拟的优势。但大样本的研究显示,MRI仅在6% ~10%的病例中能提供重要的信息,超声仍然是诊断 IVM的主流技术。应根据所在医疗机构的能力来决定 是否进行胎儿MRI检查。MRI检查的最佳时机尚不 明确,目前认为在孕30~32周较为适宜。 初次超声检查为IVM的情况下,约16%的病例侧脑 室宽度可能进一步增宽,约13%的病例中所谓的IVM是 严重的胎儿畸形的早期表现。这两种情况下胎儿的预后 均较差,因此,对于IVM病例应密切随访。根据初次诊断 IVM时的孕周的不同,至少应该在孕28周和32周时分别 对胎儿进行一次系统超声检查,以寻找是否存在中枢神 经系统以及其他系统的异常,这些异常很可能在中孕期 的系统胎儿超声检查时尚未表现出来。 IVM可能合并胎儿染色体异常,其发生率约为 2.8%,其中主要为21-三体综合征。目前,对于胎儿 21-三体综合征的母血清学筛查已经广泛开展,前面提 到产前检查发现MVM预示胎儿发生21-三体的风险 增加9倍,对于超声诊断IVM的患者,应回顾其产前 -三体综合征的风险并加 母血清学筛查所计算出的21 以校正,如果校正后为高风险,则建议进行胎儿染色体 检查,必要时可行羊水间期细胞FISH。 IVM的远期预后如何是产前咨询医师较难回答的 问题之一。文献中对于产前诊断为IVM的病例,婴儿 期发生神经行为发育迟缓的发生率有较大差异。到目 前为止,认为大约90%的病例中,至少在婴儿期其神 经行为发育正常,其远期发生神经发育问题的几率是 否高于背景人群的发生率则尚不明确。目前,尚无证 据表明产前诊断IVM的病例在婴儿期发生神经精神 异常的几率增加。 有哪些因素影响IVM的神经系统发育的远期预 后?有大量文献对此进行讨论,胎儿的性别和诊断时 的孕周与胎儿预后没有关联。有学者提出,VM10~ 11.9mm的胎儿的预后优于VM12~15mm的胎儿的 预后,但最近的荟萃分析显示,这两者之间差异无统计学意义, 其神经系统异常的发生率分别为11.8%和 16.4%。也有学者提出,单侧VM的胎儿预后较双侧 VM的胎儿差,荟萃分析显示,这两者之间亦无统计学 ,其发生神经行为发育迟缓的几率分别为6.0%和 差异 7.4%。有学者发现非对称性双侧VM(指两侧VM的 差异?2mm)病例发生神经行为发育迟缓的几率远远 高于对称性双侧VM病例(50%vs4%),但应注意到 在文献中非对称性双侧VM的病例数很少,该结论是 否成立有待于更大样本的研究。有16%的IVM进一 步进展,在该组病例中胎儿染色体异常的发生率为 22%,不良妊娠结局的发生率为44%,发生远期神经 行为和智力发育迟缓的几率为17%,而在侧脑室宽度 没有进展的病例中,这3种情况的发生率分别为1%、 7%和4%,两组之间差异有统计学意义。因此可以认 为,是否合并有其他胎儿结构异常以及侧脑室宽度是 否进展是影响IVM预后最重要的因素,胎儿两侧侧脑 室是否对称可能也是影响预后的因素之一,但仍需进 行大样本研究进行进一步验证。 综上所述,对于胎儿侧脑室宽度的测量是胎儿系 统超声检查的基本项目之一,其宽度应低于10mm,当 超声发现侧脑室增宽时应注意以下几点:?对侧脑室 宽度的测量应遵循ISUOG的指南,发现侧脑室增宽时 首先应请上级医生或转诊至上级医疗机构对该病例进 行复核;?应进行系统胎儿超声检查,明确是否合并其 他中枢神经系统异常或其他系统的异常,必要时可进 行MRI检查以明确诊断;?重度侧脑室增宽预后较 差,可伴发各系统畸形,60%的SVM合并有胎儿畸形, 最常见的是脊柱裂和胼胝体缺失,而非中枢神经系统 异常则占所有畸形的1/3;?侧脑室增宽胎儿合并染 色体异常几率较高,应对产前母血清学筛查结果进行 校正,如校正后为高风险者应进行胎儿染色体检查;? 建议进行母血清TORCH筛查以除外胎儿宫内感染; ?对初次超声检查为孤立性侧脑室增宽的病例,应进 行严密随访,至少在孕28周和32周时分别进行1次 随访;?影响孤立性侧脑室增宽患者神经系统发育远 期预后最重要的因素是,是否合并其他胎儿结构异常 以及侧脑室宽度是否有进展。 最后,当考虑到上述所有因素之后,仍必须反复向 孕妇及其家属说明:?有些畸形和综合征在产前是无 法被诊断的;?侧脑室增宽可能是某些胎儿畸形的早 期表现,这些畸形在初次诊断的时候并未显现;?SVM ,其新生儿和婴儿期的死亡率显著高于人群发 病例中 生率;?MVM患者的远期神经系统预后较好,但SVM 患者的远期预后则较差。 (收稿日期:2010-03-19) MSN空间完美搬家到新浪博客!