人工全肘关节置换的进展_NoRestriction

人工全肘关节置换的进展_NoRestriction 经典论文 博硕论文 硕 士 论 文,人工全肘关节置换的进展肘关节成形术的历史回顾北京积水潭医院创伤骨科(北京，,蒋协远公茂琪张力丹综述荣国威王满宜审阅,,,,,),,,,在内侧的锥形。锥形顶角为,,,。基底直径为,,,。,,,,,,和,,,,(,,,,)指出肘屈伸运动的瞬时转动中心变化在,,,,,,之(,,〕。,。一,。角。相对于肱骨内外上髁平面有,。,,,的内旋，但并不是恒定不变的，在屈伸过程中有轻微的摆动，可以看成是基底分线上。由内、背侧向外、掌侧。接近于通过滑车的中部。可大致看作与肱骨滑车的轴线一致，此轴线的垂线与肱骨长轴相交呈成的双髁关节面。肘关节类似于一个真正的铰链关节。主要运动形式是屈伸活动，其运动轴位于肱骨干长轴与尺骨长轴交角的平和肱骨构成,,。夹角【,，,】，在前臂屈伸过程中该轴心基本保持不变。仅在屈伸活动的终点有轻微的变化【,。,】。在肘关节完全伸直时，前臂和上臂构成,,(”。外翻角(随年龄增大该角有所增加。并随肘关节屈曲增加而减小。肘关节完全屈曲时。形成,。左活中的绝大多数动作可以在屈肘,,。一,,,。和前臂,,,,(旋前,,,至旋后,,,)的旋转弧内完成【,】。主要功能包括置放手在滑车和肱骨长轴构成,。外翻角【,】。与髁间轴有,,一,。内旋【,】。肘关节屈伸运动轴(即滑车的旋转中心)位于肱骨中线的前面骨性结构与人工假体有关的功能解剖和生物力学右的内翻角吲。韧带结构,,年代初。有些研究者已经理解到要一个满意的人工肘。必须考虑到肘部的功能解剖和生物力学，特别是所设计的假体期铰链型假体的松动率很高。骨远端或尺骨近端假体置换固有的限制。促使人们研究铰链型全肘关节。但因为对肘关节的功能解剖和生物力学研究的欠缺(早空间的位置。为前臂杠杆提供一个轴心以及患者在需要辅助工具帮助行走时作为负重关节。肱骨远端是由肱骨滑车和肱骨小头组肘关节由三个关节组成:肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节。正常有,,,,的屈伸范围，前臂可旋前,,。及旋后,,,。日常生稳定。但有,例共出现,个并发症，包括深部感染、尺神经麻痹、肱三头肌腱撕脱、无菌性骨吸收及针道感染。虽然功能改善较明解或松解加牵引成形术。获随访的,,,,,肘活动范围由术前平均,,,增加为术后,,。。没有出现疼痛加重者，,例出现中等程度不,,,,,,,,,,,,)方可获得满意结果【,】。,,,,,,〔,〕治疗,,例创伤后肘僵硬患者，采用单纯松为改善肘部活动及减轻疼痛，许多医生尝试了半关节成形术。由于无法适应肘关节复杂的生物力学，大多均告失败。由于受肱隔式牵引成形术(,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,)或间肘松解成形术也被认为是一种有效的手术。但需选择合适的病例，有时需同时应用牵引成形术(,,,,,,;,,,,于骨缺损加重。使再手术变得极为困难。好。但改善运动范围和保持关节稳定效果较差，半数以上的肘关节出现进行性骨质破坏。其结果明显不如肘关节置换。此外。由,,,,,等【,】应用间隔式成形术治疗,,例类风湿性肘关节炎，,例出现早期并发症，,例需行肘关节置换。该手术减轻疼痛效果较分稳定，此种手术当时很流行，也曾有疗效满意的报道。但其不满意率高达,,,一,,,(尤其在治疗创伤性关节炎时。,,,,年，生在关节切除后再在骨端置入间隔材料。即间隔式关节成形术，减轻了术后疼痛。术中尽可能少的切除骨质。也保留了关节的部轻了疼痛。但术后均出现伸肘力弱和关节不稳定。并且关节切除后骨端互相撞击引起疼痛，也可造成纤维性僵直。为此，许多医两种类型:(,),,,,,,,关节成形术。 为骨膜外切除关节;(,),,,,关节成形术(为骨膜下切除关节。关节切除使,,,的患者减,,,,年。,,,,,,,,于骨膜下肘关节切除术，以改善结核引起的关节强直。,,世纪初。关节切除成形术成为一种常用手术，主要有发展到复杂的、无限制型或半限制型关节，使术后功能得到很大改善。入。对其功能障碍的治疗已有很大进步。近,,多年来。肘关节成形术有很大进展。特别是人工关节成形术已从简单的、单轴铰链肘关节功能障碍严重影响日常生活。如何恢复其功能，至今仍是一个难题。随着对肘关节功能解剖和生物力学的认识不断深问世。大大降低了松动率(明显提高了临床疗效。必须能够分散关节部位的高剪力(,,,,—,,,,,,)。为解决该问题。近年来发展了半限制型和表面置换型全肘关节，这些新型假体的显。但并发症较高。此后的许多报道结果相似【,，,，,】。第三届国际肩肘外科论坛,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,,, 经典论文 博硕论文 硕 士 论 文,,,,,力负荷可传递到假体的轴承和假体一骨界面。在伸肘位屈肘肌最大的等长收缩时。关节受到的总负荷相当于体重的,,,倍。这一数抗肘关节外翻的主要静力性约束结构，尤其在肘关节处于屈曲状态时【”】。,,,前束的止点位于冠状突尖部以远平均,,,,处，肱变。肌肉收缩力大小还与肌肉开始收缩时的长度有关(长度一张力关系)。在静力性负荷时。这种活动产生的作用力可达到体重关节假体置换。,,,,,,等报道对,,例肱骨远端骨折的老年患者进行假体置换，平均年龄,,岁。至少随访,年以上。发现所有的假固定。其近期和远期临床疗效均较满意。者的疗效均为优或良。在治疗老年患者的肱骨远端骨折不愈合时，,,,,,,等对,,例老年患者进行了假体置换。,,例疗效为优或良体其位置良好。没有发生松动的迹象或证据。只有,例再次受伤摔倒后导致了尺骨端的骨折。根据,,,,肘关节评分。所有患为,临床上对肱骨远端急性新鲜骨折或骨折不愈合的老年患者采取假体置换至今仍存在争议。一般应选择患有疼痛性的肱骨髁上骨折或髁间骨折和骨折不愈合的患者，尽管老年患者存在比较严重的骨质疏松，使用半限制型假体其假体柄也能够获得比较牢固的龄低于肱骨髁上骨折组。发生颗粒性滑膜炎和衬套磨损的并发症较肱骨髁上骨折组要多，其总的并发症发生率是,,,，再手术率初次手术失败者更是如此。(,)肱骨髁上骨折及骨折不愈合:即老年患者肱骨远端骨折的畸形愈合和不愈合以及某些粉碎骨折等。由于老年患者存在严重的破坏。可行牵引间隔成形术。,,。严格选择病例，特别是对老年患者，采取全肘关节置换术是一种比较有效的治疗方式，其疗效将优于接骨术，特别是对多数患者仍可获得较满意的效果【,(,,,)。,例为可(,,)，只有,例疗效为差(,,)。,例“连枷肘”在超过,年的随访时仍保持稳定。由于此组患者的平均年性骨关节炎行肘关节置换者日益增多【,,，,,,。但其手术效果不如类风湿关节炎者满意【,,】。部分原因是由于前者曾进行过手术治(,)创伤性关节炎的经典治疗是进行非假体置换性治疗。主要原因是假体失效的可能性较大。随着肘关节假体的发展。对创伤患者生活质量。也有必要行关节置换术。期应行关节置换术。少年型类风湿病人比较特殊，其肘关节常常融合在,,,位。虽无疼痛。但可完全失去日常生活能力。为提呋 で谐 裟炅浯笥冢矗八辏 尚泄亟谥没术;哪期是关节结构轻度至中度改变;，,期为结构严重改变;,期为关节强直。唧,期仅有滑膜炎的表现。,线接近正常，行滑膜切除即可;?期有关节间隙变 窄，关节结构完整，若患者年龄小于,,岁，多主张行获得满意的疗效。当这些患者不能采取闭合复位和石膏固定等保守治疗。且患者存在持续性疼痛和严重的活动受限时，可选择肘(,)类风湿关节炎是最常见的手术适应证。患者有严重疼痛和活动受限及,线表现为关节间隙明显变窄时。需行关节置换:严重如有双侧肘关节强直。可考虑对优势侧行肘关节置换。解除疼痛是患者接受全肘关节置换最主要的原因。其次是恢复肘关节的稳定性。一般极少因为肘关节活动不满意而考虑手术。手术适应证人工全肘关节置换的适应证和禁忌证的,倍，而动力性负荷时，可达体重的,倍以上。骨质疏松或骨折呈广泛粉碎。故对其移位的或复位不佳的肱骨髁上骨折或“,”形肱骨髁间骨折进行切开复位内固定治疗常不能值充分反映了既往认为上肢关节属“非负重关节”是不正确的。从生物力学的观点看(上肢关节属“非负重关节”的概念应当改,】。,,,,,,等,〔,,】认为。有明显疼痛的患者，大于,,岁可考虑关节置换;小于,,岁，伴关节软骨内、外翻及旋转负荷发生在动力状态下。当人们携带物品、依靠手臂从座位上站起或使用辅助装置步行时。所产生的扭力和剪节反应力在屈肘,,,一,,,时。肌和肱三头肌内侧头，而肱三头肌外侧头和长头主要在伸肘的最后阶段起作用。肌肉的最大作用力发生在屈肘,,。时，而最大关肌电图研究证明，肘关节的主要屈肌是肱肌，而肱二头肌的主要作用是在肘屈曲和前臂旋后时延缓前臂的伸直;主要伸肌是肘动力(肌肉)结构作用不如韧带结构重要。另外，肱尺关节和肱桡关节的几何形态以及前关节囊也在对抗肘关节外翻中起一定作用。疗，潜在感染的可能性较大，肱骨远端可能有骨质缺损。假体缺乏足够的骨组织支持。尽管有这些限制。作为一种补救性手术。, ,和,,,处。防止肘外翻脱位的动力性制约结构是前臂屈肌和旋后肌群。但其肌和前关节囊的止点分别位于冠状突尖部以远,的软骨下骨缺损及关节完整性受到破坏引起关节不稳定也是全肘置换的适应证。,,,,将类风湿关节炎的肘关节病变分为,期:，,(,,,,,等，,,,,)，临床上也最重要，它止于冠状突的表面结节【,】。在肘关节屈伸过程中，前束始终保持紧张，是对荷是,,,尺侧副韧带(内侧副韧带，,,,)由三部分构成:前束、后束和横束。前束最强大，在所有侧副韧带中强度最高。平均失效载韧带结构包括内侧副韧带(,,,)、由外侧尺骨副韧带(,,,,)〔,，,,〕和桡侧副韧带(,,,)组成的外侧韧带复合体(,,,)以及环状韧带。稳,,,定肘关节需要骨性关节的完整性和周围软组织的限制共同完成。其中韧带结构对肘关节的稳定起重要作用。保持肘关节稳定的第三届国际肩肘外科论坛，,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 经典论文 博硕论文 硕 士 论 文,,,,用该类假体,,例。,,例发生柄部断裂。断裂点发生在柄体结合部。这种情况最常出现在肱骨髁部已发生骨吸收的患者。,,,,,型,型假体改为带有柄部的肱骨部件(但出现了柄部的疲劳断裂，尤其在应用非骨水泥的肱骨部件时。,,,,〔,,〕报告应非铰链全肘关节的新一代假体是具有部分限制性的非铰链假体，它通过重建肱尺关节的解剖结构而使假体具有一定的限制。该假体加强了原来的易断裂部位。上举运动或提取重物的活动都是进行假体置换的相对禁忌症。若患者相对年轻。且不能认真遵循医师的指导。则发生假体失效的假体也需要假体柄。这类假体在早期即可能发生松动。,,,,等应用该类假体。发现肱骨部分向近端下沉的比例高达,,,。目前认为重建关节面的人工无铰链型假体(非限制型假体):较早的无铰链假体是无柄的关 节面假体。包括,,,,,,,,,，,,,,以及,,,,,,,,,,等类型。均通过减小传导到骨一水泥界面的应力而使假体松动率降,,〔,,，,,〕。到分散。与此同时(还有研究者通过对肘关节生物力学的深入理解，将完全限制性的铰链改为半限制性的较为松散的铰链。二者关节重现。其基本理论在于通过重建关节面使肘关节的应力能够通过剩余的或重建的侧副韧带传导，而机械负荷通过内外侧柱得为避免松动的发生。各种类型的非限制型无铰链肘关节假体应运而生，设计者们希望这类假体在膝关节获得的良好结果能在肘时间作用下，不可避免地发生松动。各家报道其松动率均很高【,,】。应用完全限制型假体。由于铰链的固定性使其在冠状面和旋转中缺乏弹性而将强大的剪切应力直接传递到骨一水泥界面(在长果，,,例发生松动，其中,例因症状重需再次手术。完全限制型假体:,,年代早期。,,,首先设计并应用了一种完全限制型金属铰链关节(,,,人工肘)并报告,,,例的随访结,,,,,,,型假体等。，型单中心铰链假体及肘关节假体的发展与膝关节假体类似。早期的假体均为完全限制型铰链结构。包括,,,人工肘、,,,根据全肘关节假体的结构(将其分为完全限制型、半限制型和非限制型(无铰链型)假体。各种类型肘关节假体的应用及发展选择间隔式关节成形术。但对青少年类风湿性关节炎患者则可以选择人工肘关节置换。危险性较大。研究表明在小于,,岁的患者中进行髋、膝人工关节置换，其,,年后的成功率只有,,,。对于年轻的患者还是应首先术。然而。如肩关节不能旋转时。肘关节将因肩部固定而承担较大的内翻、外翻和旋转负荷，导致人工肘关节早期失败，此时。在决定手术方案时。也必须考虑到患者是否合作或配合的因素。假体并不等同于正常的肘关节。某些特殊的工作，包括进行远端并使用半限制型假体进行置换。合并软组织挛缩也是进行关节置换的相对禁忌症。但是，考虑到肘部僵硬的患者常常合并有软组织的挛缩，也可以采取切除肱骨肌功能。胸大肌移位重建肱三头肌功能)再考虑进行关节置换术。严重的关节囊挛缩也限制了关节置换术的应用。肌肉麻痹同时对发生肱二头肌或肱三头肌瘫痪(麻痹)者，应在进行肌肉移位重建肱二头肌或肱三头肌功能之后(如背阔肌移位重建肱二头虑对僵硬的肘关节进行置换。使之成为一个具有一定活动度的肘关节。对功能的需要。若患者属双侧肘部僵硬或存在其他的疾患，如中风(,,,,,,)、既往存在脑瘫或合并严重的类风湿性疾病，可考肘部融合也是进行假体置换的第二个相对禁忌症。当肘部已经出现无痛的关节僵硬时，决定是否进行假体置换必须要根据患者感染和假体失效的危险。次置换假体时必须使用含有抗生素的骨水泥并结合全身使用抗生素。尽管采取了上述谨慎的措施。再次进行假体的置换也有发生翻修术。包括必须取出已经发生感染的假体和所有的骨水泥等，局部使用抗生素链珠和至少全身使用抗生素,周。对感染的关节再忌症。早期进行全肘置换或筋膜间隔成形术后发生了感染也不能立即再进行人工全肘置换。手术技术上应该注意的是应进行分期全肘关节置换的禁忌症可分为相对禁忌症和绝对禁忌症两大类。既往存在肘部创伤且合并开放切口者是进行全肘置换的绝对禁手术禁忌症:肩部应较肘部先进行手术治疗。(,)原发性骨性关节炎引起肘关节严重病变者少见，因为前臂骨间膜对应力有较强的吸收作用。所以大多数的骨性关节炎患者影响手部功能。必须考虑进行肩或肘部的手术。以恢复手在空间的活动。如肩、肘关节都有病变。一般肘部应较肩部先进行手肘关节将手部置放在一定的空间使其发挥重要功能。当二者同时受损。应首先重建手部功能。当肩或肘 部因疼痛而固定，将严重的状态。如上肢和下肢均有病变。一般情况下，下肢应优先考虑。以避免应用助行器使上肢承受过大的应力而导致假体失效。对类风湿性关节炎。选择手术时机及安排手术顺序非常重要(不仅应考虑肘关节的情况，而且应分析上肢和下肢所有其他关节,】。除非病变非常严重(其他措施无效时才考虑。可不进行关节置换【,第三届国际肩肘外科论坛,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,,,,,, 经典论文 博硕论文 硕 士 论 文,,,,直受限。假体置放不当也将影响肘关节的动力学。它改变了肌肉的力臂。肱骨部件偏近端对动力学和肌肉的力臂影响较小【,,】。但也会使肌肉的功能长度变短。进而减弱肌肉的力量。用肱骨髁部的骨或植骨块充填凸起下的骨缺损。,,年随访结果表明，,,例中仅有,例发生松动【,,】。构的失效。其轴心针有移位倾向，,,,的患者发生早期的轴心移位。有凸缘假体的代表是,,,,,,,—,,,,,,型和,,,?型，这两，，型假体改为带有宽阔的前侧方凸起的,,,哪型。凸起部分帮助承载肱骨髁部。减小传导到骨一水泥界面的应力。也必须的内外翻松弛性受到明显的限制，这将增加骨一水泥界面的应力进而增加了松动率;若尺骨部件的安放有旋转畸形，则肘关节的伸困难。,;,,,,,等【,,,证实。如果,,,,,,,—,,,,,,型假体的肱骨部件的置放有大于,,。的旋转畸形。则在肘关节屈伸过程中假体和其它关节的置换一样。假体的准确置放是防止松动所必须的，但对肱骨髁部位骨缺损严重的退变关节而言准确置放假体非常于尺骨髓腔较细的青少年类凤湿性关节炎患者。体置换者。而,英寸的假体柄则常用于翻修术。尺骨部分的假体也分为标准直径和小直径。小直径的尺骨柄长度常属超长。主要用者，能够保证获得充分的对抗旋转应力的机械稳定性。长度为,英寸的假体柄可用于治疗类风湿患者同侧肩部已受累或已行肱骨假,;,、,,;,。,,;,长度的肱骨柄最常用于非类风湿性关节炎患即可的和长期的固定效果。假体的肱骨柄有三种长度:,,;,、,,的前一个凸翼，可在肱骨远端的前方即最大应力处进行植骨。加强了固定强度。。可使用骨水泥固定假体，以获得在肱骨假体,,,,,年。又对假体进行了进一步改进(即对肱骨远端和尺骨近端的假体柄进行了条状多孔喷涂，进一步增加了固定效果。另,,,,)。,,,,)和较小型号(,,,,,症。产品分为,种型号:常规型号(,,,,,,,,,,,,,)，使其具有正常肘关节的平均松弛范围。上述改良改变了此种假体的最初设计特点，扩大了手术适应的铰链松弛(,,,,,，型假体进行了改良(允许其有,,一,,。四边形，但使用起来分左、右侧;而假体的肱骨柄不分左右侧。,,,,年。对,,,,,,,骨和尺骨部件连接在一起。第,枚固定针通过第,枚固定针的对侧穿入。与第,枚固定针一起连接和稳定关节。假体尺骨柄外形为为了很大改进(现在临床上可用的假体其基本结构也是一个铰链关节。由中空钴铬合金制成的固定针通过超高分子聚乙烯衬垫将肱,,一,,,—?合金制成。近,,年来此假体也有,,,,,;对,,,,,,,型假体进行了改良。即,,,,,,,—,,,,,,假体。由,,,,,,,,内植物界面的应力。如果软组织允许更大的自由度而使假体达到了所设计的松弛度的极限。则其所受到的扭矩会传导到假体柄部种类型肱骨部件的松动率较低。半限制性的内植物。由于肌肉组织的动力性稳定作用，庵纸峁构δ芑疃 乃沙诔潭刃?谄浠 到峁沟乃沙诔潭取,饣峒跣? 嘁唬停幔颍搿У氖 屎芨撸 洌改暧行 式鑫 矗常ァ,庵饕 捎 诮铝唇幔桑傻取,庵掷嘈偷募偬搴苋菀资 А,校颍椋簦悖瑁幔颍浒胂拗菩徒铝醇偬澹海稀 模颍椋螅悖铮欤斓取荆玻怠恳丫 な等绻 偬宓慕铝从幸欢ǖ乃沙谠市硪欢ǔ潭鹊哪谕夥 ㄋ啥 慕铝矗 蚩勺魑 斜ǜ妗荆玻础科淦骄 娣茫矗 衬甑氖О苈式鑫 常 矗ァ,胂拗菩图偬迨窍衷诹俅采鲜褂玫闹髁餍图偬濉,室擞谥瘟频募膊?缀芄惴骸,茫铮铮睿颍幔洹 停铮颍颍澹 图偬逡约捌渌 嗨频陌胂拗瓢胂拗菩越铝醇偬逯饕 辛街掷嘈停 型乖敌秃臀尥乖敌汀,显缬τ玫亩际俏尥乖敌停 ǎ茫铮铮睿颍幔涞脑缙诶嘈停 牵樱率构且凰 嘟缑婷挥杏αΥ 肌,佣 岣吡思偬逦榷ㄐ浴,偬宀宦凼嵌岳喾缡 怨亟谘谆故谴瓷撕蠊亟谘滓约胺 奘术都可获得同等满意的结果。半限制型假体以及其他类似设计的假体部重建外科的适应症。虽然表面置换型假体对类风湿性关节炎非常有效。但容易受到骨储备和软组织完整性的限制;而半限制型“了正常的运动学和设计限制，减少了骨一水泥界面的应力。临床疗效的明显改善证明了半限制型假体的优越性，也明显扩大了肘“复制限制性假体理论上的优点，认为人工关节的轨迹(运动)在它的耐受限制之内，即半限制型假体提供了肘部屈伸活动。,,,,;,,,等(,,,,)通过实验研究证实了半但同时存在有超出平面，平面之外)(,,,—,,—,,,,,)的,。一,,。的角度松弛。,,型假体与完全限制型假体在设计理念和临床应用方面都存在根本的不同。其特征之一是尽管肱骨部件和尺骨部件是偶合型连接。及完整或重建的内侧副韧带仍是获得良好效果所必须的。而成为限制性假体。,,,结构的关节面形态具有一定的内在稳定性从而减少了脱位和不稳定的发生。但仍遵从非限制性假体的基本原理。充分的骨质以部件可增加整个假体的稳定性。已有多篇报道其,,年内的随访结果良好【,,】。一篇最近的,,年随访结果分析显示其满意率高达,,,,,。种另有一种较特殊的无铰链假体是挪威型人工全肘关节。其优点是当侧副韧带不完整时，可在关节处另加一个锁环来增加稳定性。没有内在的稳定性。其稳定性几乎完全依靠周围的软。增加了对抗扭转的强度。其缺点是仍须完整的骨质和韧带结构来防止早期的不稳定。应用按扣接头配合(,,,,,,,,,,,,)的尺骨假体,,,,,,,,,,,,,;,,,,全肘假体的肱骨部件具有其特殊的凸缘突入肱骨小头和内上髁，与其它的非限制性重建关节面假体相比。在美国应用较多的无铰链假体是肱骨小头一肱骨髁假体。已有较多中长期结果的临床报道【,,〕。生物学实验显示该种假体几乎第三届国际肩肘外科论坛，,和,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,, 经典论文 博硕论文 .