【doc】24例原发性十二指肠癌的诊断与治疗

【doc】24例原发性十二指肠癌的诊断与治疗 24例原发性十二指肠癌的诊断与治疗 CancerResearchandClinic,December2003.VoI_l5,No.6 前两型是由于吞咽运动,甲状腺自身的 重力和胸腔的负压作用,逐渐坠人胸腔 内[2].I型则是由于胚胎期甲状腺邻近 动脉球囊,甲状腺迷走纵隔所致L3]. 胸骨后甲状腺肿一旦明确诊断,应 积极采取外科手术治疗,特别是出现上 呼吸道压迫症状和/或食管压迫症状时, 更应尽早手术.对胸骨后甲状腺肿物从 颈部或胸部人路的手术,历来有不同看 法.以往胸科医师认为,胸骨后甲状腺肿 在胸内有供应血管,且纵隔结构极其复 杂,为避免损伤大血管而造成大出血.切 除胸骨后甲状腺肿必须在直视下进行. 所以强调开胸或胸骨劈开人路.但 Singh等I型,I型胸骨后甲状腺 肿自颈部坠人胸骨后.其血管供应仍保 持来自甲状腺上动脉和下动脉,且坠人 胸骨后的甲状腺肿多呈膨胀性生长,有 完整包膜,很少与纵隔组织粘连,他们的 资料显示,I型,I型胸骨后甲状腺肿较 常见,占98以上,只有胸内迷走甲状 腺与胸内血管有联系,但此类型临床极 其罕见.这些资料为临床医师采用颈部 低位领式切口人路切除胸骨后甲状腺肿 提供了理论依据.张彬等报告的胸骨 后甲状腺肿病例7O(61/87)采用了颈 部低位领式切口;伍国号等[53报告85 (23/27)的胸骨后甲状腺肿.采用了颈部 低位领式切口人路.手术获得成功;Sha ha等报告72例从颈部进行的手术, 只有1例因前次手术有粘连而改用胸骨 劈开切除.本组病例75(5l/68)选用 了颈部低位领式切口切除胸骨后甲状腺 肿.上述理论和临床实践均已明,对于 绝大多数胸骨后甲状腺肿病例,采用颈 部低位领式切口人路手术是切实可行 的,且操作方法简单易行.安全可靠.不 仅大大缩短了手术时间,而且保证了胸 骨后肿物与颈部原发灶整块切除.采用 这种切口.避免了劈开胸骨和开胸造成 的巨大创伤.术中,术后并发症也大大降 低. 纵隔的结构极其复杂,有许多重要 血管,神经分布其中,给胸骨后甲状腺肿 物切除造成较大的困难.在长期的临床 实践中.我们体会应注意以下问:?术 前常规作胸正侧位片(必要时作气管正 侧位片)纵隔CT或MRI检查,以便了 解胸骨后甲状腺肿物与纵隔大血管的关 系,确定手术径路术前必须选择好麻 醉方式.一般选用气管插管全身麻醉.因 患者多有气管受压移位或变窄,故尽可 能选用较细的麻醉导管在清醒状态下插 管.且插管前最好经口腔或经环甲膜注 人黏膜麻醉药进行表面麻醉,以减少或 避免插管刺激引起喉痉挛,导致呼吸困 难.甚至窒:{胸骨后甲状腺肿物切除 手术,提倡常规采用颈部低位领式切口 人路.术中应紧贴肿物包膜外钝性分离, 同时向上牵拉甲状腺,手指由颈部逐渐 24例原发性十二指肠癌的诊断与治疗 伸人至胸骨后剥离,二者应同步进行.剥 离中如果达不到肿物下界,可以用钝头 器械伸人胸腔内帮助剥离.?术前常规 作劈胸骨准备.若低领切口分离胸骨后 肿物,出现明显粘连难以分离时,应立即 停止分离,胸骨劈开后进行手术.?应在 直视下解剖喉返神经,在未找到神经前, 不急于解剖或切下标本.将有助于减少 喉返神经损伤的发生率. [参考文献] [1]KatlicMR,WangC,GrilloHC.Sub— sternalgoiter[JJ.JAnnl'horacSurg. 1985.39:391—399. [2]SinghB,LucenteFE,ShahaAR. Substernalgoiter:aclinicalreview[J:. AmJOtolaryngol,l994.15:409—4l6. [3]MackE.Managementofpatientswith substernalgoiters[J].JSurgClin NorthAm,l995,75:377—394. [4]张彬,屠规益.胸骨后甲状腺肿物的 手术处理[J].中华耳鼻咽喉科杂志, l997.32:ll5一ll8. [5]伍国号.宋明,陈福进.等.胸骨后甲状 腺肿物的外科治疗[J].中华耳鼻咽喉科 杂志,2001,36:38O一382. [6]ShahaAR.AlfonsoAE.JaffeBM. Operativetreatmentofsubsternalgoi— lets[J].HeadNeck.1989,?:325— 33O. 作者简介.任保元(1963,),男,山西 太原人,l986年毕业于山西医学院临床医学 系.现任山西省肿瘤医院头颈外科副主任医 师. 李钧,匪囡,高泽峰',李强'.贾凯'.李姬文',王家强z 关键词;十二指肠肿瘤;癌;诊断;治疗结果 中图分类号:R737.33文献标识码:A文章编号 原发性十二指肠癌起病隐匿,常因 缺乏典型的临床表现而延误诊断和治 疗.近年来,随着现代影像技术的进步和 纤维十二指肠镜的广泛应用,确诊率有 收稿日期:2003—07—28 作者单位:1.山西省肿瘤医院.山西太原 030013;2.山西省闻喜县医院.山西闻喜 043800 所提高.但多数患者确诊时已进人中晚 期,从而失去了最佳的治疗时机.1988 年一1998年我们收治该类患者24例, 现根据其临床资料进行回顾性分析,旨 在提高对本病的早期诊断率和治疗效 果 l资料与方法 1.1一般资料本组患者,男性15例,女 性9例,男女之比为1.67:1,年龄38岁 ,75岁,其中5O岁,7O岁者占67.3. 1.2临床表现上腹不适,疼痛19例; 腹胀,恶心,呕吐6例;黄疸,发热12例; 腹部肿块5例;食欲减退,消瘦12例;呕 ?4UZ? 血,黑便,贫血4例. 1.3辅助检查纤维十二指肠镜检查 17例,13例诊断为十二指肠癌,确诊率 82.4.上消化道钡餐造影15例,其中 8例见十二指肠狭窄伴有不全性梗阻, 诊断为十二指肠癌,确诊率为534 例降段有指压切迹,未明确诊断.CT检 查1O例,其中6例十二指肠有占位性病 变,诊断为十二指肠癌并经手术证实,确 诊率6O.B超检查18例,6例十二指 肠部位见实性低回声占位,诊断为十二 指肠癌,确诊率33.核磁共振胰胆管 显影3例,2例见十二指肠降段占位,确 诊率67.大便潜血检查20例,潜血阳 性15例,阳性率75. 1.4肿瘤部位3例肿瘤位于十二指 肠第1段,16例位于第2段,3例位于第 3段.2例位于第4段.其中息肉型l() 例,溃疡型6例,溃疡浸润型5例,缩窄 型3例. 1.5治疗本组24例患者均行剖腹探 查.其中14例行胰十二指肠切除,术后 死亡2例.位于第1段行包括十二指肠 球部的胃大部切除2例.肿瘤局部切除 1例,十二指肠节段切除l例,胃空肠吻 合1例.胆肠吻合加胃空肠吻合3例.2 例属肿瘤晚期.无法切除. 2结果 2.1疗效根治性手术5年生存者1 例,其余多数在2年,3年内死亡,平均 生存28个月.局部肿瘤切除l例生存 18个月.短路手术平均生存l0个月2 例探查者均在6个月内死亡. 2.2病理检查乳头状腺癌l2例,管 状腺癌6例,管状乳头状腺癌2例,黏液 腺癌1例. 2.3术后并发症术后出现并发症为 上消化道出血3例,腹腔出血1例,胆瘘 2例,胰瘘1例. 3讨论 原发性十二指肠癌发病率低,约占 全部消化道恶性肿瘤的0.4%,占小肠 恶性肿瘤的25,4O%,而十二指肠 长度不足小肠总长度的1/10],因此, 可以认为十二指肠是小肠癌的高发部 位. 原发性十二指肠癌在各段的发病率不 同,Sakker等报道在十二指肠乳头周围 占59.2.乳头上部占22.5,乳头下部 占18.3本组病例第l段为9,第2 段为67,,第2,3,{段为23.8,以第 2段发生率最高这可能与胆汁中一些 胆酸在细菌的作用下形成致癌物质胆葸 和甲基胆蒽有关. 原发性十二指肠癌起病隐匿,早期 无特异性临床表现.因其部位和生长方 式不同.随着病程进展可出现不同的症 状和体征.主要表现为:胆道梗阻,乳 头周围区肿瘤生长到一定程度,侵犯胆 管开口,出现阻塞性黄疸.本组患者肿瘤 位于十二指肠第2段乳头区者83.2 有黄疽.值得注意的是:所导致的胆道梗 阻,常易误诊为胰腺癌,胆管癌等其他原 因所致的黄疽性疾病.本组2例因合并 胆l挺结石在外院手术中发现十二指肠 癌.二次在我院手术切除.?腹胀,恶心, 呕吐等高位梗阻症状.因癌肿生长到一 定程度阻塞肠腔或环行狭窄造成梗阻. ?溃疡症状,如上腹疼痛,且以不典型的 隐痛和胀痛为主.?呕血,便血,贫血等 上消化道出血症状.肿瘤坏死溃疡常导 致出血.本组患者粪便潜血阳性率为 75,并有l例以呕血,黑便为主的急 性上消化道出血急诊手术确诊.除十二 指肠第2段乳头区肿瘤因多数出现黄疸 而易于诊断,第l,3,I段的肿瘤与其他 消化道肿瘤所致症状并无明显区别.不 易确诊本组半数以上病例人院前曾按 肝胆系统疾病,消化道溃疡,胃炎治疗. 我们认为本病早期诊断的关键在于要有 足够的警惕.对于t0岁以上患者上腹 痛,呕吐,黄疽,贫血,消瘦而不能用肝, 胆,胃等疾病解释时应针对本病做详细 检查 十二指肠癌的早期诊断主要依靠纤 维十二指肠镜和十二指肠气钡双重造 影,纤维十二指肠镜可以直接观察病变 的部位,形态和范围,并可取材活检,对 早期确诊具有重要价值,但需要指出,纤 维内镜对十二指肠第3,1段的病灶检查 效果不佳,此时需结合气钡双重检查.低 张十二指肠气钡双重造影表现为充盈缺 损,腔内龛影环形狭窄和肠壁僵硬.据 文献[3j报道阳性率可达93.0.B超 肿瘤研究与临床2003年l2月第l5卷第6期 和CT对十二指肠癌的诊断率不高,但 易发现胆管,胰管扩张的间接征象.对进 一 步检查是有益的提示. 外科手术切除是治疗原发性十二指 肠癌的最有效方法,可根据肿瘤的部位 和进展程度及患者的身体状况而定.主 要术式有:(1)胰十二指肠切除术:十二 指肠与胰腺及胆管的解剖关系密切,肿 瘤易侵犯胰头,因此胰十二指肠切除术 已被认为是最彻底的根治性手术l|].该 术式适用于各段的十二指肠癌切除,若 肿瘤未侵及十二指肠球部,可行保留幽 门的胰十二指肠切除术.(2)十二指肠 节段切除术:适用于界限清楚,无淋巴结 转移,位于十二指肠第3,4段的较小病 灶.(3)包括十二指肠球部的胃大部切 .除术:适用于位于十二指肠第l段的早 期病变.(4)局部肿瘤切除:对于病变早 期,局限于黏膜层,无淋巴结转移,肿瘤 在1cm,2.5cm范围内的患者或年老 体弱,全身状况差不能耐受根治性手术 的小癌灶患者可考虑行此手术.(5)旁 路手术:适用于有十二指肠和胆道梗阻 的晚期肿瘤患者.可以解除梗阻.改善患 者的生存质量.因十二指肠在消化系统 中的特殊位置,晚期肿瘤常最终导致胆 道及胃肠道的同时梗阻.因此建议尽可 能行胆囊(或胆总管)空肠和胃肠双吻 合,可同时解决或预防十二指肠和胆道 的梗阻.原发性十二指肠癌对放疗和化 疗均不敏感. [参考文献] [1]VanOB,KalsbeekHL.Carcinomaof theduodenum[J:.SurgGynecolOb- stat,l998,l66:343—347. [2]SakkerS,WareCC.carcillomaofthe duodenum:comparisonofsurgery.ra— diotherapy.andchemotherapy[Jj.BrJ Sunrg.1973,60:867—872. [33LaiEC,DotyJE,IrvingC,?,.Pri— maryadenocarcinomaoftheduOdenu: analysisofsurvival[J].WorldJSurg. 1998,l2:695—699. [4]刘永锋,李桂臣.原发性十二指肠癌的外 科治疗进展[J].中国实用外科杂志. 1997.17:623—625. 作者简介:李钧(1969一).男.山西 太原人,l992年毕业于山西医科大学临床医 学系.现任山西省肿瘤医院普外科主治医师.