【doc】颅内压监测中闪光视觉诱发电位N2波特点分析及N2波潜伏期最佳测量方式的选择

【doc】颅内压监测中闪光视觉诱发电位N2波特点分析及N2波潜伏期最佳测量方式的选择 颅内压监测中闪光视觉诱发电位N2波特点分析及N2波潜伏期最佳测量方式的选择 文章编号:1003—2754(2004)01—0054—03 JApoplexyandNervousDiseases?Februry!.!: 颅内压监测中闪光视觉诱发电位N2波特点分析 及N2波潜伏期最佳测量方式的选择 李春辉,陆兵勋. 摘要:目的分析闪光视觉诱发电位(fVEP)的N波的波形特点,探讨Nz波潜伏期在颅内压监测中最佳 测量方式.方法观察4O例患者,10min内连续3次fVEP记录.分析所得240幅fVEP波,总结Nz波的波形特点, 比较在同一测试者10min内连续3次fVEP记录后.4种N波潜伏期测量方法中Nz波潜伏期在同一测试者中稳定 性.结果fVEP的N波变异性较大.可以为单一波,也可以为复合波.在同一测试者.10min内连续3次测量也可 得出不同的波形,N波的波幅与颅内压无关,N:波较宽,其波形的一个主要特点是前后均有较深的P波.颅内压越 高N波潜伏期越长.N:波潜伏期的4种测量方法在同一患者10min内3次连续测量中,中点潜伏期在变化差值最 小.结论fvEP的N波波形变异较大.建议在颅内压监测中选用N:波 的中点潜伏期作为颅内压监测的指标. 关键词;闪光视觉诱发电位;N:波;潜伏期;颅内压监测 中圈分类号:R741.044文献标识码:A ThecharictureofN2wavesandtheelectionoflatencyinmonitoringintracranialpressureLIChun—hui, Bing—XUn.(DepartmentofNeurology.NanFangHospita1.GuangZhou510515?China) Abstract:ObjectiveToAnalysisThecharictureofN2wavesandselectthebestmeasurementoflatencyas flparameterinmonitoringintraeranialpressure(ICP).MethodsFlashvisualevokedpotentials(VEP)were recordedduring40patientsforthreetimesinthesametime.Wesummarizedthecharacter,thevariationandthe latenciesofN,waves.Wecomparedthedifferenceof4measurementinlatencyofN2waveinthesamepationfor thesametime.ResultsWefoundthatN,waveiSunconstantandit’samplitudeiSunrelativetOICP.Inaddition wealsofoundthatitiswiderthanN1waveandhasfldeepP2inthefrontofitandfldeepP3inthepostofit.our reasearchimpliedthatthepeaklatencyofN.iSunstable.andtheIntermediumlatencyhavetheminimumvariation inallof4measurements.ConclusionTheN,waveiSmutableeventhoughfort hesamepeopleinthesametime. wesuggestweshouldchoosetheintermediumlatencyasparametersformonit oringICP. Keywords:Flashvisualevokedpotentials;N2wave;Latency;Monitoringint racranialpressure 闪光视觉诱发电位(fVEP)是一种有效的颅内 压监测方法,它避免了腰椎穿刺,开颅等有创方式所 产生的损伤及感染等并发症,减轻了患者的痛苦,也 给临床工作带来了便利.fVEP对颅内压的判定是以 N.波的潜伏期为的.由于闪光视觉诱发电位波 形,波幅变异较大,N.波的识别往往很困难,在颅内 压监测中如何正确识别N.波及N.波潜伏期的选择 是关系到颅内压监测精确性最关键的因素.已知N. 波潜伏期有4种:起始潜伏期,峰潜伏期,中点潜伏 期,延长线潜伏期.目前多以峰潜伏期作为颅内压监 测的指标.本研究通过分析40例被测试者,在10min 内连续3次fVEP监测,观察其N.波的波形,波幅特 点,比较4种潜伏期测量方法在3次连续测量中数据 的稳定性,旨在归纳Nz波的波形特点,探讨在颅内 压监测中N.波潜伏期的最佳测量方法. 1对象与方法 1.1研究对象我院神经内科住院患者40 例,男31例,女9例,年龄20~75岁.所有患者均行 腰椎穿刺检查,颅内压在正常范围内者15例,颅内 压增高患者25例.其中昏迷者9例,昏迷者中颅内压 增高者6例,颅内压正常者3例. 1.2仪器与方法应用NIP一200型无创颅内 压监测仪(海威康公司),光源为黄色氖光,闪光刺激 频率1.0Hz,闪光脉冲宽度2ms,闪光次数70次(1次 /s).被测试者均无视神经疾病,白内障,失明和眼底 出血.被测者平卧,双眼闭合.记录电极分别置o, o.,参考电极置于Fz.10rain内连续3次fVEP测试, 总结N.波的变化特点,测量N.波的起始潜伏期,峰 潜伏期,中点潜伏期,交点潜伏期.比较N.波4种潜 伏期在3次测量中变化情况. 1.3统计学处理计数N.波单一波及复合波 数量,N.波潜伏期用?s示,分别测量4种方式 所得的潜伏期值.以第1次测得的N.波潜伏期值为 基准,以第2,第3次测得的N.波潜伏期值与第1次 值之间的差值作为变量比较同一患者3次测量之间 的N.波潜伏期变化.数据用Spss10.0软件包处理. 2结果 2.1fVEP的N.波波形变化较大观察40例 收稿日期:2003—04—25;修订日期:2003一10—16 作者单位:(1.沈阳军区总医院综合一科,辽宁沈阳110015;2.第一 军医大学附属南方医院神经内科,广东广州510515) 中风与神经疾病杂志2004年2月第21卷第1期 测试者的240幅图形发现N波波形变化较大,单一 波137幅,复合波103幅,单一波较复合波略多,同一 受试者连续3次测量中N波可以在单一波和复合波 之间变换(见表1). 2.2IVEPN波中点潜伏期最稳定在fVEP N波的4种潜伏期测量方法中起始潜伏期为99.00 ?22.78ms,峰潜伏期136.89?26.07ms,中点潜伏 期138.44?24.47ms,交点潜伏期127.59?11.76ms (103例).4种潜伏期测量方法在连续3次测量中, 中点潜伏期最稳定,峰潜伏期变异最大,方差分析F 一5.11,Pd0.01(见表2). 表1N波波形特点 表24种测量方式潜伏期变异性比较 组别例数变量最小值(ms)变量最大值(ms)均值(ms) 3讨论 3.1IVEP可以用于颅内压监测选择稳定的 fVEPN.波潜伏期测量方法有利于测量结果的准确 性.fVEP与模式视觉诱发电位(prVEP)不同,它是 指由弥散的非模式的光源刺激诱发出的视觉诱发电 位,由一连串的阳性和阴性波组成[1],波形成分包括 P,N,P.,N.,P.,N.波.由于fVEP波形成分较多, 不同个体之间在波形上有较大变异,给fVEP的波形 识别带来了很大困难,因而fVEP的临床应用逐渐被 prVEP取代.但由于fVEP具有对患者配合要求低, 对视觉传导路损害不敏感等特点,目前多作为 prVEP的补充或视觉通路上相关手术的术中监测. 1981年York等[2发现严重颅脑外伤和脑积水患者 fVEP的N.波潜伏期延长,并认为这种潜伏期的延 长同颅内压增高有关,1984年[3他又进一步提出在 脑积水和脑水肿患者中fVEP的N.波潜伏期同颅内 压之间存在线性相关.这种关系在颅内压大于 300mmH.O时更为精确.此后fVEP在严重颅脑外 伤,脑积水等疾病监测中得到一定应用.2001年De— sch[4认为在行脑室分流术的患者中定期监测IVEP, 通过观察N.波潜伏期可以早于临床症状出现之前 发现颅内压增高,为脑室分流术的患者临床提供帮 助.在国内2002年张丹等[5]对脑出血患者IVEP检 查发现N波与脑出血患者预后明显相关,较重的脑 出血患者当中N波潜伏期延长,也认为这种改变与 颅内压增高有关.Guthkelch[6发现脑积水患儿 IVEP的潜伏期延迟,经分流后潜伏期缩短,他认为 潜伏期的延长是由于颅内压增高使脑灌注压降低, 枕叶皮层缺氧,导致fVEP潜伏期延长所致.这一观 点也被认为是闪光视觉诱发电位应用于颅内压检测 的理论基础.但迄今为止对N波的识别以及N波潜 伏期的判定还没有一个统一的标准.从一连串的阳 性,阴性波中识别出N:波是进行无创颅内压测定的 关键,在识别出N波以后,对在N波上某一点作为 特定点来代表潜伏期也是一个需要规范化的问题, 这一点要求在同一患者重复测量时保持最小的变 异,这样才能够确保颅内压监测数值准确. 3.2峰潜伏期稳定性差,建议选择N波的中 点潜伏期作为颅内压监测的标准潜伏期潜伏期: 是指从刺激起始点到所测试的诱发电位反映波上某 一 特定点之间的时间距离.一般以ms表示.N潜伏 期有4种取法[7]:起始潜伏期,指从刺激的起始点到 波的起始点的时间;峰潜伏期,指从刺激的起始点到 波峰的时间;中点潜伏期,指从刺激开始到波的中点 的时间;交点潜伏期,指从刺激开始到波的上升与下 降支的延长线的交点作为潜伏期(复合波).在颅内 压监测中一般多选择峰潜伏期作为参考值,其优点 是便于定位.但我们认为潜伏期的测量关系到颅内 压测量的精确性,因而潜伏期的测量点应该在同一 患者的连续测量中数值最稳定,而不是最方便测量. 通过对40例患者连续3次fVEP测试发现,在同一患 者,同一时间内的连续测量中,起始潜伏期3次测量 之间差值为10.61?1.19ms,峰潜伏期13.92? 1.56ms,中点潜伏期8.13?0.91ms,交点潜伏期 9.95?2.00ms.4种潜伏期测量方法中峰潜伏期在 同一患者的3次连续测量中潜伏期变化差值最大, 中点潜伏期变化差值最小,显然用一个变异很大的 参考值作为颅内压测量的标准会得出一个变化很大 的颅内压值.因而我们认为在无创颅内压监测中不 宜选用峰潜伏期,而应该选择差值变化最小的中点 潜伏期作为fVEP颅内压监测时的标准潜伏期. 3.3总结出N波变化特点,为准确定位N波 提供依据我们统计出4O例无创颅内压监测患者 的240幅IVEP图像,总结N波的特点如下:(1)N 波是继N波之后的第2个负相波,但有时N波前会 出现一个潜伏期较短的负相的N’波(N’潜伏期< 40ms).(2)N.波可以是单一波也可以是双峰的复合 波,单一波和复合波的出现与颅内压无关,可能与形 成N波的多个相关部位本身的病变有关,N.波的 波形可以不对称.(3)Nz波波距明显较N波宽,波 幅较N波高,但有时会低于后面的N.波,N.波前的 P.波和其后的P.波波幅较深.这是N.波与其他方 向相同的波在形态上较为明显的差异.(4)在40例 患者中N.波起始点的位置(即P.波的波谷)99.00土 22.78ms,最短者74.6ms,最长者184.6ms,当颅内压 增高时向后延迟.波峰136.89土26.07ms,最短者 95.28ms,最长者223.87ms.(5)在癫痫发作期N.波 波幅较低,识别较难.(6)当有严重颅内压增高时N. 波可以消失,颅内压增高患者出现N.波的消失多提 示预后不良,但要与白内障,眼底出血,外伤性视神 经离断性损伤鉴别. [参考文献] [1]潘映辐.临床诱发电位学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2000.423. JApoplexyandNervousDiseases,February2004,Vo1.21,No.1 [2]YorkDH,PulliamMw,RosenfeldJG,eta1.Relationshipbe— tweenvisualevokedpotentialsandintracranialpressure[J].J Neurosurg,1981,55:909. [3]YorkD,LeganM,PennerS,eta1.Furtherstudieswithanonin— vasivemethodofintracranialpressureestimation[J].Neuro— surgery,1984,14:456. [4]DeschI.W.Longitudinalstabilityofvisualevokedpotentialsin childrenandadolescentswithhydrocephalus[J].DevMed Child,2001,43:113. [5]张丹,彭国光,董为伟.短潜伏期体感诱发电位和闪光视觉诱 发电位对脑出血患者预后的判断[J].中国临床康复,2002,6 (9):1278—1279. [6]GuthkelchAN,SclabassiRJ,HirschRP,eta1.VisualevokedIX)- tentialsinhydrocephalus:relationshiptoheadsize,shunting,and mentaldevelopment[J].Neurosurgery,1984,14:283. [7]潘映辐.临床诱发电位学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2000.50. 文章编号:1003—2754(2004)01—0056—01中图分类号:R743.3 基底动脉尖综合征的临床及影像学研究 张海鸥,吴军,陈准菁,王春安 基底动脉尖综合征(T0Bs)是基底动脉尖端血循环障 碍致中脑,丘脑,颞叶,枕叶及小脑多部位不同程度的梗死而 产生的一组临床症状.起病凶猛,抢救治疗难度大,致残率及 死亡率高[1],应引起临床重视.现将我院自1999,2003年收 治的8例TOP,S患者的临床及影像学特点分析总结如下. 1临床资料 1.1一般资料8例,全部男性,年龄32,67岁,平均 58.6岁. 1.2临床表现急性起病,数小时,1周达高峰.首发 症状:头晕,恶心,呕吐7例,肢体轻瘫1例.症状:复视8例, 瞳孔缩小或不规则8例,眼球分离斜视8例,眼震8例, Horner征6例,眼睑下垂3例,面瘫5例,咽反射消失,构音障 碍8例,肢瘫(单侧或双侧)0~IV级不等8例,双或单侧病理 反射阳性8例,共济障碍8例,意识障碍6例,应激性溃疡7 例,心律失常3例,其中1例翻身时出现突发心律失常,呼吸 骤停.既往史:高血压病史5例,高脂血症4例,房颤3例,二 尖瓣关闭不全1例,糖尿病5例,心肌梗死1例. 1.3影像学检查头部MRI示脑干及大脑不同部位 长T.长Tz异常改变,中脑8例,脑桥3例,双侧丘脑5例,单 侧丘脑3例,双枕叶4例,单侧枕叶2例,双侧颞叶内侧2例, 双侧小脑5例,一侧小脑3例.1例头部MRA示基底动脉主 干上部包括双侧小脑上动脉,大脑后动脉未显影. 1,4治疗与转归8例患者住院13,126天,平均52 天,急性期治疗以脱水,降颅压,脑保护及改善脑循环治疗为 主.用降纤酶2例,生命体征平稳后立即康复治疗.转归:出 院时不同程度眼球分离斜视6例,构音障碍6例,肢瘫5例, 共济障碍6例,在院植物状态1例,死亡1例. 2讨论 2.1基底动脉尖综合征的l临床特点TOBS是1980年 Caplan首次提出,由于有了头部MRI检测手段,目前已被临 床医师所认识.TOBS是指基底动脉顶端为中心的2cm范围 内5条血管的交叉部位,即双侧大脑后动脉,双侧小脑上动 脉及基底动脉主干顶端形成的一个干字型部分.由各种原因 引起该区域内血管闭塞致中脑,小脑,双侧丘脑,枕叶及颞叶 梗死即构成T0Bs[2].本组8例患者症状,体征如上述,涉及 的部位多且复杂,但认真总结分析,仍有一定的规律特点. (1)急性起病,病情进展快,来势凶猛.(2)以头晕,呕吐,复视 等为基底动脉早期缺血表现,少数出现基底动脉系统TlA. (3)脑干(特别是中脑),小脑出现症状,体征明显,而且严重. (4)幕上幕下症状同时出现,涉及多部位可双侧或左右交叉 同时受累,伴不同程度的意识障碍.(5)早期易继发应激性溃 疡,顽固性呃逆及中枢性高热.上述症状,体征特点与其解剖 部位密切相关,致残率及死亡率均高,临床应给予高度重视, 尽早进行头部MRI检查,以便明确诊断. 2.2基底动脉尖综合征影像学特征本组8例均行头 部MRI检查,脑干均有梗死病灶,中脑8例,脑桥3例,其中3 例中脑和脑桥同时受累;小脑,丘脑,枕叶,颞叶内侧可双侧 或单侧受累.脑干,双侧小脑,丘脑及颞枕叶同时受累只有1 例,该例头部MRA证实基底动脉尖端闭塞,双侧小脑上动 脉及双侧大脑后动脉均未显影;其它7例均有中脑,丘脑,小 脑单侧或双侧同时受损.总之,本病有幕上(丘脑,颞叶,枕 叶)幕下(中脑,小脑)同时受损或多部位左右交叉性同时受 损等特点,以中脑,小脑,丘脑受损为核心部位,是TOBS头 部MRI特征性改变. 总之,T0BS是以基底动脉尖端血管闭塞为主的一组脑 血管病,l临床表现及头部MRI改变均以中脑,小脑,丘脑等 部位损伤为核心,可单侧也可双侧同时受累.即以基底动脉 供血分布区域内幕上幕下,双侧或左右交叉性出现的多部位 同时联合受损为特点. L参考文献] [1]李继梅,张春玲,康智敏,等.基底动脉尖综合征(附15例报告) [】].中风与神经疾病杂志,2001,18(5):314—315. [2]孙钦建,张涛,张秀清,等.基底动脉尖综合征7例临床分析 [J].临床神经病学杂志,2001,14(2):121—122. 收稿日期:2003—04—07;修订日期:2003—08—18 作者单位:(北京大学深圳医院神经内科,广东深圳518036)