腰椎键盘[宝典]

腰椎键盘[宝典] 姓名 孟庆信 籍贯 山东嘉祥 年龄 70岁 工作单位 无 性别 男 现住址 嘉祥县金屯镇孟营村 婚姻 已 入院日期201,-07-24 11am 职业 务农 记录日期 2011-07-24 11am 民族 汉 病史陈述者患者本人(可靠) 主诉: 腰疼并右下肢放射疼月余加重5天 现病史: 患者于1月前无明显诱因自感腰疼并右下肢放射疼,未在意曾口服药治疗未见好转,近5天来症状卓见加重来诊.门诊检查并以“腰椎间盘突出症”收入院。病人自发病以来无恶心呕吐无二便失禁。 既往史:即往健康，2月前曾患肩周炎。无肝炎结核等传染病史及接触史无外伤史。无药物过敏及输血史.预防接种随当地。 个人史:出生原籍无外地久居史，未到过疫区生活规律无烟酒不良嗜好。个人卫生一般. 家族史:否认家族中有遗传病史。 体 格 检 查 36.6? R18次/分 P80次/分 BP125/80mmHg 患者一般情况可发育正常、营养中等、神志清、精神可、自主体位、查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在。耳鼻口未见异常。颈软，气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张。胸廓对称无串珠肋双肺未听及干湿性啰音，心尖搏动在左锁骨中线第五肋间，心率80次,分，律规整，心脏各听诊区未听及病理性杂音。腹部平坦无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及，腹软无轻压疼及反跳痛，未触及肿块。脊柱生理弯曲无侧弯畸形腰4.5椎体压疼，右下肢跛行。直肠肛门及会阴未查。柯氏征及巴氏征(-)。 专科检查:腰4.5椎体压疼明显,右腿抬高试验阳性 实验室检查 日期 项目 结果 2011.7.24 颈椎腰椎正侧位片 颈椎腰椎退行性变 初步诊断:1. 腰椎间盘突出症 赵庆华 姓名:孟庆信 性别:男 床号: 住院号: 2011-07-24 11a,首次病程记 病例特点: ?中年男性,无明显外伤史，平素体健。 ?腰疼并右下肢放射疼月余加重5天 ?体检: 腰4.5椎体压疼明显,右腿抬高试验阳性 初步诊断: 1. 腰椎间盘突出症 诊断依据: ?中年男性, 无明显外伤史 ?腰疼并右下肢放射疼月余加重5天 鉴别诊断: 已行CT检查病史已明确无鉴别必要 诊疗计划: ??级,普通饮食 ?给予理疗治疗 (3)对症治疗 赵庆华 姓名 孟庆信 性别 男 住院号 2011-08-24 10a, 出院小结 入院日期:2011-07-24 出院日期:2011-08-24 住院天数:30天 入院诊断:腰椎间盘突出症 入院情况:腰疼并右下肢放射疼月余加重5天，腰,.,椎体压疼明显,右腿抬高试验阳性 住院情况:入院后完善查体无绝对理疗禁忌症，于2011-07-24 日上午开始行推拿、针灸、艾灸、药物熏蒸等疗法。 出院情况:无自觉症状 出院诊断:腰椎间盘突出症。 出院医嘱: 1、如有不适随时来诊。 2、3个月不能劳动，6个月不能重体力劳动。 赵庆华