承装（修、试）电力设施许可证申请表 - 《承装（修、试）电力设施许可 ...

承装（修、试）电力设施许可证申请 - 《承装（修、试）电力设施许可 ... * 编号： 承装（修、试）电力设施许可证 申 请 表 单位名称_________________________ 填表时间_______年______月______日 1．本申请表为申请承装（修、试）电力设施许可证（以下简称“许 可证”）、申请许可证许可事项变更或者许可证有效期届满申请延续 时使用。 （1）申请许可证，是指申请人向电力监管机构申请取得许可证。申 请人可同时申请承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项。申 请多项类别时，每一类别应分别填报一份申请材料。 （2）许可证许可事项变更，是指申请人已取得电力监管机构颁发的 许可证，向原许可机关申请变更许可证类别或者许可证等级。申请 人可同时申请变更承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项类 别、等级。申请变更多项业务类别、等级的，每一类别、等级应分 别填报一份申请材料。 （3）许可证延续，是指申请人已取得的许可证的有效期将届满三十 日之前，向原许可机关申请许可证有效期延续。如果原许可证中载 明的许可证类别包含承装、承修、承试三个类别中的多项，每一类 别应分别填报一份申请材料。 2．申请人必须具有法人资格，不具备法人资格的单位应按照隶属关 系由其上级法人单位提出申请。 3．申请人填写电子格式申请表，文字内容的填写字型为小四号、仿 宋_GB2312字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填 ”的项目，申请人只需在与自身情况相符的写。申请表中带有“? 选项前的“?”内划“?”即可。申请表中如某些栏目无需填写， 在该栏目空白处划“/”。在填写格式文本时，如内容较多请按格式 要求自行附页。 4. 申请人填写电子格式申请表后打印，打印用纸为国际A4型。 5．申请人除填写申请表外，还需要提供申请表第十三项所列附件。 需要复印的附件材料，复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清 晰，能正确显示所要反映内容的程度。若复印不清晰，可用数码拍 照，并打印装订。 6．申请表各份附件独立装订，分别标注页码。装订要求左排竖装， 装订边宽度不小于25毫米。附件材料每页右下方适当位置均应加盖 法人公章。 本人（法定代表人姓名）身份证号码 郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括《承装（修、试）电力 设施许可证申请表》及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做 声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的 违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力 监管机构以及其它有关部门依据《承装（修、试）电力设施许可证 管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。 法定代表人（签字）： （公 章） 年 月 日 单位名称 单位类型 法人执照（证书）编号 注册资本 万元 净资产 万元 （开办资金） 住 所 通讯地址 及邮编 组织机构代码 电 话 传 真 电子邮箱 ?新申请；?许可事项变更；?延续 申请性质 ?合并后申请?分立后申请 许可证送达方式 ?邮寄；?自取 申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级 本单位申请 承装（修、试）电力设施许可证 （公 章） 年 月 日 5 页数 序号 附件材料名称 备注 （份数） 企业法人营业执照复印件或者事业单位 法人证书复印件、法定代表人身份证复印附件一 件、组织机构代码证副本复印件、组织机 构框架图、单位简介 附件二 技术档案#管理#复印件 技术负责人任职证明复印件、专业技术任附件三 职资格证书复印件、身份证复印件 技术及经济管理人员专业技术任职资格 附件四 证书复印件、身份证复印件、社会保险缴 纳证明 安全负责人任职证明复印件、专业技术任附件五 职资格证书复印件、身份证复印件 安全监督人员身份证复印件、社会保险缴附件六 纳证明 申请承装类承装电力相关专业注册建造师资格证书复印附件七 （修、试）电力设施件、身份证复印件、社会保险缴纳证明 许可证的单位提供 电工进网作业许可证复印件、身份证复印附件八 件、社会保险缴纳证明 预算、质检人员和安装工长的岗位证明材申请承装类承装 附件九 料复印件、身份证复印件、社会保险缴纳（修、试）电力设施证明 许可证的单位提供 生产经营场所使用证明复印件、会计师事附件十 务所出具的实地资产核查 会计师事务所出具的单位净资产审核报附件十一 告 对于申请承装类的，提供规定年限内各工 程《报告》复印件、会计师事务申请一级至三级各所出具的工程收入审核报告、工程合同、类承装（修、试）电附件十二 决算书； 力设施许可证的单对于申请承修、承试类的，提供工程合同、位提供 工程收入收款凭证或证明； 对于自有设备，提供购置发票复印件、会 计师事务所出具的实物资产状况核查及附件十三 资产财务状况报告；对于租赁设备，提供 租赁合同和出租方发票复印件 6 页数 序号 附件材料名称 备注 （份数） 安全生产组织机构框架图和安 附件十四 全生产制度复印件、安全培训制 度复印件 附件十五 合并证明材料 合并单位提供 合并前各单位的承装（修、试）附件十六 电力设施许可证 附件十七 分立证明文件 附件十八 分立单位的业绩证明材料 分立单位提供 分立前原单位持有的承装（修、附件十九 试）电力设施许可证 申请许可证许可事项变附件二十 承装（修、试）电力设施许可证 更、许可证延续的单位 提供 7 出生姓名 性别 年月 毕业 学历 专业 院校 相片 参加工作时间 年 月 日 从事承装（修、试）电力 年 月 日 设施工作时间及年限 工作年限 年 专业技术职务、职称 职称证书编号、发证 机关、发证时间 起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系电话 主 要 工 作 经 历 8 技术及经济管理人员总人数： 中级以上职称人数 其中：电力相关专业工程技术人员总数： 初级职称人数 技术及经济管理人员明细 出生职称 职称(技术等级) 序号 姓名 性别 学历 年月 (技术等级) 确认单位、证件编号 9 出生姓名 性别 年月 毕业 学历 专业 院校 相片 参加工作时间 年 月 日 从事承装（修、试）电力 年 月 日 设施工作时间及年限 工作年限 年 专业技术职务、职称 职称证书编号、发证 机关、发证时间 起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系电话 主 要 工 作 经 历 学习、培训培训证书等证明材学习、培训内容 起止时间 料的名称、发证单位 安 全 学 习 和 培 训 经 历 10 专职人数 安全监督人员总数： 兼职人数 安全监督人员明细 序号 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务或岗位 是否专职 11 注册建造师总数： 其中：一级注册建造师人数： 电力相关专业注册建造师明细 序号 姓名 级别 证书编号 发证机关 注册单位 12 持电工进网作业许可证人员总数： 高压类电工人数： 高压试验专业电工人数 其中 继电保护专业电工人数 特种类电工人数： 电力电缆专业电工人数 持电工进网作业许可证人员明细 序号 姓名 性别 出生年月 许可证编号 许可类别 发证机关 13 预算人员总数 质检人员总数 安装工长总数 预算、质检人员和安装工长明细 序号 姓名 性别 出生年月 岗位类别 岗位证明文件 14 试验室（厅）名称 室内面积（平方米） 基 本 情 况 和 功 能 描 述 人 员 情 况 主 要 设 备 认 证 认 可 情 况 15 工程电压序工程合同价格 开工时间 质量评定 安全 等级和 业主单位 号 名称 （万元） 和竣工时间 结 果 状况 工程量 16 原值 设备名设备型号/出厂时数净值(万(万购置时间、价格(万元) 称 间 量 元) 元) 17 设租赁 备 设备型号/出厂数出租单租赁合同名称、租赁起止合同价名时间 量 位 编号 时间 格 称 18 19