【doc】脊髓髓内肿瘤和脊髓积水症的激光显微手术治疗

【doc】脊髓髓内肿瘤和脊髓积水症的激光显微手术治疗 脊髓髓内肿瘤和脊髓积水症的激光显微手 术治疗 壹匿堂!!至!点!蔓查蔓!塑!?377? 脊髓髓内肿瘤和脊髓积水症的激光显微手术治疗 上海医科大学附属华山医院神经外科撩启武唐镇生季耀东 提要本文报道CO蹲光显微手术治疗6倒脊髓髓内肿癌(4侧全切除,2倒扶垒切除)和3锶 先天性脊髓积嘛症术后症状改善者8例,稳定者1倒,瞳访2,2O个月.,效果较满意a作者描述了 激光显撒手术的方法,指{芷,优点及其注意事珥a对于脊髓髓内胂寝和先天性脊髓积水症的诊断, 手术指征和其它注意事项,也作了悄要讨论a 应用激光显微手术已越来越为神经外科 医师所重视”.我们在动物实验的基础上, 应用CO.激光显徽手术治疗6例脊髓髓内肿 瘤和3例先天性脊髓积水症,效果较为满意. 现将有关资料如下. 激光显微手术装置 将输出功率为8W的国产连续波c0.激 光,耦台于国产双筒立体手术显微镜上,工 作距离为220ram,放大5倍,焦点处光斑直 径为O.3mm或lmml或将输逝功率为0.1, 5Ow(可调)的Sl~rp/aa1040型c02激光, 耦台于Opton6-s型手术显微镜上,工作距 离为300ram,放大系数为1激光工作面处光 斑直径为0.6,5.0mm,可调.两种激光显微 手术装置,均配有红色氨氪激光为指示光和 激光输出定时装置,激光照射点均可通过操 纵杆,进行各个方向调节. 手术方法与指征 脊髓显露如常,显微镜下分层切开硬脊 膜和蛛网膜.选定靶点,控制呼吸,进行激 光显微手术t(1)沿脊髓后正中沟,应用低 功率聚焦光切开先天性脊髓积水症的囊腔壁 和覆盖于肿瘤面的脊髓白质,以显露囊腔 或肿增j(2)应用较大功率的发散光气化髓 冉胶质瘤,作肿瘤囊内切除,利于将肿瘤与 周商脊髓组织分离,3)遇髓由脂肪瘸时, 应用较小功率的聚焦光来切割长至蛛网膜下 腔的肿瘤和肿瘤腹侧没有脊髓组织的瘤块, 再用较大功率的发散光来气化脊髓组织表面 的肿瘤. 临床资料 -- 9例中,男性4例,女性5例年龄为l7 ,55岁,平均39.4岁.3例为先天性脊囊积 水症,4例为髓内肿瘤继发空洞形成,2例 为单纯髓内肿瘤.首发症状为不同部位疼瘾 3侧,上肢感觉异常2侧,肢体无力2倒, 前臂肌萎缩和括约肌功能障碍各1例.症状 体征有感觉障碍8例(其中呈痛,触觉分离 性障碍5例),运动障碍9例,肌肉萎缩8例, 肌纤维颤动5例,括约肌功能障碍2例,出 汗不对称1例,颅神经损害2倒,呼吸困难 1例.合并颅颈交界处畸形2例,脊柱弯 畸形l例.2例于外伤后发病,其余病似与 外伤无关.所有病例均经磁共振成像(MRI> 诊断(图1,见封--)肿瘤患者并经病理证 实t室管膜瘤4例,星形胶质细胞瘤和脂肪痘 各I例.肿瘤长轻2~10cm,平均6.3cm.3倒先 天性脊髓积水症患者,1例作T.脊髓积永腔一 脊髓蛛网膜下腔分流术(T’S-Ss),2铡作 枕大孔区减压术(FMD)和C~S-Ss}6例髓 内肿瘤患者,4例获肿瘤全切除,2例获次 全切除,其中1例,先作T-zS—SS,一度好 转后又恶化,再作肿瘤全切除.术后住院13, 5O天,平均19.6天出院时,症状博征改替 ,378? 者8饲,稳定者1例.9例均获随访,随访 期2,20月,继续改善者例,稳定者2{掰, 其中8例获MRI访,均显示肿稽全切除或 次全切除,空洞腔明显缩小(图2,见封三). 讨论 一 ,脊髓髓内肿瘤 本世纪50年代,脊髓髓内肿瘤仅作姑息 性稚板切除减压术.6O年代后,显微手术和 超声吸引器的应甩,增加了髓内肿瘤切除的 可能性7O年代以来,c0激光手术和激光 显微手术相继用于切除脊髓髓内肿瘤,获得 成功.因而,对于髓内肿瘤,我们主张: ‘1)对胶质瘤应力争作肿瘤全切除,术后酌 情作放射治疗.(2)对髓内脂肪瘤宜作次全 切除.(3)对血管母细胞瘤等其他良性肿瘤, 应作肿瘤全切除. MR/诊断和激光显微手术的应用,大大 提高了髓内肿瘤的垒切除率和患者的生存质 量.M砌在大多数情况下能显示肿瘤的部 位,范围和继发的空洞形成,并有相当大的定 性价值,因而能为术者精确定位和选择最佳 手术提供重要依据.而应用激光显微手 术治疗脊髓髓内肿瘤,具有操纵方便,定位 精确,无机械牵拉,有一定止血能力,对周 围组织损伤小和不干扰生物电等优点,因而 扩大了激光手术的适应证,并可在术中进行 置EG,MEP,SEIa~IEKG等监护,使手术更趋 安全”...在实践中我们体会,髓内脂肪瘤最 适宜于应用激光显微手术.因为脂肪瘤质地 鞍硬韧,叉难与脊髓组织分离,故传统的手 术方法只能用解剖刀分块切除,但肿瘤罚除 十分困难,不仅切瘸速度慢,而且可因牵拉, 振动等作用,加重脊髓损伤,若在手术显微 镜下应用CO2激光切割或气化来切除肿瘤, 较为顺利,叉可避免上述弊病.激光显微手 术时,需注意以下几点(1)术者需熟悉所 用激光显锻手术装置的性舷和有美安全参 数(2)激光电埠开关应由术者控翩,菲靶照 射组织,需用盐水棉片覆盖,严防激光误照. (3)使用适当功率密度(1lOOW/cm左右)和 适当聚焦状态的激光照射.如功率密度过高 或过低,或离焦照射脊髓组织,均有误伤和 加重脊髓损伤的危险.(4)激光照射时,以 间断滴水法最为安全,并需不断移动光束 (5)麻醉配台t激光照射时,麻醉应略深, 确保患者不动,以免影响激光照射的精确定 位. 作髓内肿瘤切除时,还需注意以下几点, 有利于全切除肿瘤t(1)若遇脊髓后正中静 脉妨碍手术时,可用低功率双极电凝后切断 或直接用激光进行切割,使手术在”无血状 态下进行.’2)有的胶质瘤患者中,脊髓首 先探查部位的肿瘤边界,可能不甚清楚,此 时不要轻易放弃肿瘤切除,而应增加脊髓切 开探查的范围或作多点探查,探明肿瘤分界 清楚的区域后,再向分界不甚清楚的区域分 离,以增加肿瘤全切除的可能.(3)遇胶虞 瘤时,可先行肿瘸囊内切除,利于将肿瘤与 脊髓组织分离j遇血管母细胞瘤时,须先离 断供血动脉,.再沿肿瘤界面分离,尽可能整 抉切除肿瘤.(4)髓内肿瘤继发空洞形成时, 可在瘤体与空洞腔交界处分离,先游离出肿 瘤的一授,然后自上而下或自下而上地分离, 切除肿瘤.(5)少数患者,部分瘤体突入或 突破软脊膜而长至蛛网膜下腔时,分离肿瘤 可自髓外部分向髓内部分进行,以及需注 意,勿误伤肿瘤表面受压变扁的脊神经. (6)髓内肿瘤继发的脊髓空洞,在肿瘤全切 除后,即会自行缩小消失,不必另作空嗣分 流术,相反,若仅作空嗣分流术而不作肿瘤 切除,则症状虽可一度缇解,但会很快复 发. 二,先天性脊髓积水症 先天性脊髓积水症,应用MRI诊断有诸 多优点,基在T加权图象上表现为脊髓中央 边界清楚光滑,范围比较广泛,沿脊?矢状 轴方向扩展的低信号病灶区,伴发延髓积水 者少见,如伴发,与脊髓积水腔多无肉眼可 见的交通,无肿瘤影可见’5. 先天性脊髓积水症的治疗,我们主张作 FMD及S—SS.手术宜在坐位下进行,切除 增厚内陷之枕鳞,咬开枕太孔后唇和寰椎后 弓,若颅颈交界处存在纤维束带,也应一并 切除,再酌情切除该处的硬膜,向下至疝出 的小脑扁桃体的下缘,以充分减压.另 在同一切口作c一.或C推体水平的s_SS, 以保留ct棘突,避免后期发生颈部屈曲畸 形.我们应用小功率聚焦coz激光,在显微 镜下切开积水腔壁及其后方的脊髓白质.脊 髓切开的部位,选择在积水腔较宽节段的后 正中淘,或患者趾位置觉较差侧的,脊髓白 质较薄的旁正中无血管处|脊髓切开长度以 0.5cm左右为宜,能顺利插入分流管即行, 以减轻脊髓后束的损害分流管长度以4ram 左右为宜,便于安置妥贴:1/2置积水碰,1/2 ? 379? 置蛛网膜下腔.分流管需固定缝台1针于软 脊膜上,并应仔细缝合蛛网膜和硬脊膜,以 确保分流管的一端位于蛛网膜下腔.应用激 光切开脊髓积水腔壁,除了通常描述的激光 手术的优点外’,我们体会,对于部分低张 力性积水腔壁的切开,特别有其优越性,可 避免因反复探寻积水腔壁而加重脊髓损伤. 至于激光显微手术的注意事项,与脊髓髓内 肿瘤手术时相同. 参考文献 SMemanMCtal:JNeurolOnco1.1986;3:389. 徐启武等.中华神经外科杂志,1987~9:267. HeppnerFCtal:LasersSot8Med.1987;7:180. Zcntnc~J:Ne1】】ur窖er1989:24:700. GrantRetahJNeurolNeurosurgPsychiatry. 1987:50:1008. ParkTSetal:JNeurosurg,1989:70:721. JeffreyHetal:NeurosurBery.1989;2b:562. HoffmanHJetal:Ncurosurgcry,1987;21:347~ (1990年9月24日收稿1991年3月25日修圃) LASER-MICROSURQERYFORINTRAMEDULLARY SPINALCORDTUM0RANDHYDRoMYELIA XuQi,WII,eta1. Departmento,Neurosurgery,HuashanHospital,ShanghaiMedicalUniversi ty Sixc,asesof/ntramedullaryspinalcordtumorand3C~SeSofhydromyeliawe retreated withCoilaser-mierosttrgery.Theintramedullaryttlmorswerecompletelyresectedin4c~.ses andresesubtotallyin2;forhydromyelM.decompressionofforamenmagnumregEon W&Sperformedin2C2.SCSandsubar~.ehnoidShtlrltoperationin1.Postopere,tive]y.thesyml~_ tomswereamelioratedin8Casesandstablein1.Furtherfollowup(2-20mont~)revealed CO~tiD.UOUSimprovementofsymptomsin7C~tSOSand/10progressin2. Thediagnosis,indicationandtechniqueofoperationKr~discussed. 脊髓髓内肿瘤和脊髓积水症的激光显微手术治疗 格启武等(正文兄第377页) 图lc,,T’t内腔质瘤伴脊髓空祠图2C,,肿瘤切除.空谰明显譬小 心脏直视手术后升主动脉假性动脉瘤的外科治疗 (附2例报告) 首庆亨等(正文见第421页) 图l浩乐氏四联症心内修补末后 升主动脉候性动脖窟 图2同一病人修补末后3年胸片