【word】 骨髓增生活跃的特殊类型全血细胞减少患者应用糖皮质激素疗效分析

【word】 骨髓增生活跃的特殊类型全血细胞减少患者应用糖皮质激素疗效分析 骨髓增生活跃的特殊类型全血细胞减少患 者应用糖皮质激素疗效分析 第35卷 2011年第2期 黑龙江医学 HEILONGJIANGMEDICALJOURNAL Vo1.35,No.2 Feb.201181 ? 论着? 骨髓增生活跃的特殊类型全血细胞减少 患者应用糖皮质激素疗效分析 张卓,吴海艳,周晋 (哈尔滨医科大学第一临床医学院血液内科,黑龙江省血液肿瘤研究所,黑龙江哈尔滨150001) 摘要:目的观察对骨髓增生活跃,网织红细胞计数>1%,排除白血病等可引起全血细胞减少的疾病, 及无足够证据诊断免疫相关性全血细胞减少和溶血性贫血的临床难于诊治的全血细胞减少患者给予应用 糖皮质激素的早期疗效.方法回顾分析12例符合上述条件患者应用 糖皮质激素治疗的效果.结果患 者外周血白细胞,中性粒细胞绝对值,血红蛋白浓度有明显升高 (P<0.05),出血等症状改善.结论对于 符合上述条件患者,早期应用糖皮质激素治疗有明显效果. 关键词:全血细胞减少;糖皮质激素;网织红细胞 doi:10.3969/j.issn.1004—5775.2011.02.001 学科分类代码:320.2430中图分类号:R552;R997.1文献标识码:A ClinicalEffectofGiucocorticoidinSpecialPancytopenia andBoneMarrowHyperplasia ZHANGZhuo,WUHai—yan,ZHOUJin (DepartmentofHaematology,theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity, InstituteofHematology&OncologyofHeilongfiangProvince,Harbin150001,CHINA) Abstract:ObjectiveToevaluatethepristineeffectsofgtucocorticoidinthetreatmentofpancytopeniapatients, whoweredifficulttobediagnosedbecausetheyhadbonemarrowhyperplasia,reticulocytecountsnolessthan 1%,eliminationsofleukemiaandotherdiseaseswhichcancausepancytopenia,notenoughevidenceofimmunore— latedpancytopenia.Methods12casesofsuchpatientswereanalyzedretrospe ctively.ResultsThetotalcounts ofperipheralbloodleucocyte,neutrophilegranulocyte,haematoglobinofthe sepatientsweresignificantlyincreased aftertreatment(P<0.05),andthesymptoms,suchasbleedingandhypodynamia,wererelieved.Conclusion Itmighthavegoodeffectthatglucocorticoidapplieationintheearlystagesfort hepatientswhoweremeetingthea— boveconditions. Keywords:Pancytopenia;Glucocorticoid;Reticulocytecounts 全血细胞减少可以由多种疾病引起,部分全血 细胞减少患者诊断颇为困难,是困扰国内外血液内 科医生的一大临床难.尤其对于骨髓增生 基金项目:本研究得到国家中医药管理局中医药科 学技术研究专项课题06—07LP15”沙利 度胺逆转三氧化二砷耐药机制及临床疗 效评价”资助. 作者简介:张卓,男,硕士学位,医师. 通讯作者 活跃,网织红细胞计数不减低,尚不能确诊再生障 碍性贫血(AA),并排除白血病等血液系统恶性肿 瘤,排除巨幼细胞贫血,阵发性睡眠性血红蛋白尿 (PNH),自身免疫性溶血性贫血等常见血液病,无 风湿免疫病,恶性肿瘤及其他可引起全血细胞减少 的疾病史,且无足够证据诊断免疫相关性全血细胞 减少(IRP),骨髓增生异常综合征(MDS)及溶血性 贫血的这一特殊类型的全血细胞减少患者,尚无效 果明显的诊治策略.此时,除了被动的输血等支持 治疗外,由于患者骨髓及外周血增生活跃,对于无 第35卷 822011年第2期 黑龙江医学 HEIL0NGJIANGMEDICALJOURNAL V_0I.35.No.2 Feb.2011 糖皮质激素应用禁忌证的患者,应用糖皮质激素是 合理的治疗方法之一叫. 本研究回顾分析了本院2009—06,2010—04 收治的满足上述条件,无糖皮质激素应用禁忌证, 同意应用糖皮质激素治疗并且未应用环孢素A治 疗的12例患者的糖皮质激素治疗效果. 1资料与方法 1.1一般资料 本文满足上述条件患者12例.其中,男4例, 女8例.年龄为9,74岁(中位年龄38岁). 1.2临床现 患者在治疗前出血,发热,贫血表现如下:出血 (出现鼻出血,牙龈出血,舌部血疱,皮肤出血点,月 经量异常增多)8例,发热(体温>38cc)1例,8例 患者有明显的心悸,头晕,乏力. 1.3检查 1.3.1血常规:所有观察患者就诊时全血细胞减 少,判定标准:白细胞计数<4.0×10/L,血红蛋白 计数低于以下标准:成年男性130g/L,成年女性 120g/L,6,l4岁儿童120g/L,血小板计数 <100X10/L. 1.3.2网织红细胞:所有观察患者就诊时网织红 细胞计数>1%. 1.3.3骨髓象:所有观察患者就诊时增生程度为: 增生活跃.5例患者同时进行了骨髓活检分析,表 现为增生程度不一,部分区域增生活跃,部分区域 增生减低. 1.3.4其他实验室检查:外周血coombs试验仅1 例患者有CD3弱阳性,其余未见异常;PNH试验结 果均为正常. 1.4治疗方法与疗效观察 患者无糖皮质激素应用禁忌证,签订糖皮质激 素应用书,告知应用糖皮质激素可能出现的不 良反应. 1.4.1用量:甲基泼尼松龙,平均0.85/kg?d,用 量根据血细胞数量恢复程度调整,并在治疗满意时 逐渐减量,平均应用11.17g/d. 1.4.2疗效观察:对比观察患者应用糖皮质激素 治疗前后出血,发热,贫血的临床表现,观察患者应 用糖皮质激素治疗前后血常规白细胞计数,中性粒 细胞绝对值,血红蛋白浓度,血小板计数. 临床必要时输注红细胞,血小板,应用抗生素 等治疗,以避免患者出现重症出血,感染或不良心 血管事件.凡有血制品输注者,此类支持治疗可能 影响判定糖皮质激素治疗效果,将在观察结果中特 殊说明. 1.5统计学方法 治疗前后血细胞计数差异采用配对资料 的t检验方法,P<0.05为有统计学意义. 2结果 2.1临床表现 有不同出血表现的8例患者在治疗后均无鼻 出血,牙龈出血,舌部血疱,月经量异常增多现象, 皮肤元新鲜出血点;发热的1例患者在治疗后症状 缓解;有明显心悸,头晕,乏力的8例患者中,6例在 治疗后无明显不适,1例主诉乏力减轻,1例仍有明 显乏力主诉. 2.2血常规变化 2.2.1白细胞总数,中性粒细胞计数,血红蛋白浓 度,血小板计数均值变化:12例患者治疗前自细胞 总数均值为2.66X10/L,治疗后为5.23X10/L;中 性粒细胞治疗前均值为1.15×10/L,治疗后为 2.70×10/L;血红蛋白计数治疗前均值为61L, 治疗后为72g/L;血小板计数治疗前均值为 27.3X10/L,治疗后为29.0×10/L(如图1).其 中,5例患者因临床需要输注了红细胞,血小板,在 记录治疗后血常规数值时,距离最后1次输血制品 的时间间隔为3,3,l0,12,16d. 在糖皮质激素治疗期间,仅1例患者应用了粒 细胞集落刺激因子,没有患者应用丙种球蛋白. 2.2.2采用配对设计资料的t检验方法统计,患者 治疗前后白细胞总数,中性粒细胞绝对值有明显升 高(P<0.05),所有患者白细胞总数,中性粒细胞绝 对值治疗前后比较,见图2. 2.2.3采用配对设计资料的,检验方法统计,患者 治疗前后血红蛋白浓度有明显升高(P<0.05),所 有患者血红蛋白浓度治疗前后比较,如图3. 2.2.4采用配对设计资料的t检验方法统计,患者 治疗前后血小板计数升高无统计学差别(P> 0.05),所有患者血小板计数治疗前后比较,见图4. 3讨论 本研究在选取病例上设计了较严格的人选条 件,即患者全血细胞减少,并且骨髓增生活跃,网织 红细胞计数不减低(>1%,高于再生障碍性贫血的 诊断标准),并经骨髓象排除白血病等血液系统恶 性肿瘤,通过叶酸,维生素B12,CD55及CD59等特 异性检查排除巨幼细胞贫血,阵发性睡眠性血红蛋 白尿等血液疾病,无风湿免疫病,恶性肿瘤及其他 第35卷 2011年第2期 黑龙江医学 HEILONGJIANGMEDICALJOURNAL Vo1_35.No.2 Feb.20l183 JI一豳治疗前?治疗后 图1血常规治疗前后对比均值 1.白细胞计数2.中性粒细胞计数 3.血红蛋白含量4.血小板计数均值 a l2345678910l112 b 1一治疗前 一治疗后: I+治疗前I 1+疗后{ 图2l2例患者白细胞计数(a).中性粒细胞绝对值(b) (单位:×10/L) I+治疗前 I?:逭痘厦【 图312例患者血红蛋白含量(单位:g/L) 100 80 60 40 2O 0 图412例患者血小板计数(单位:X10/L) 可引起全血细胞减少的疾病史及相应检查结果,且 无足够证据诊断免疫相关性全血细胞减少,骨髓增 生异常综合征及特殊类型的溶血性贫血.即使限 定了如此严格的条件,我们还是发现了一定数量处 于此情况下的患者,而这些患者的诊断治疗的确是 比较困难的. 有研究表明,对于这些患者的进一步明确诊断 需要较长的时期J.因此,研究其安全有效的早期 治疗方法有重要的临床意义.目前,我们正在对这 些患者进行随访,以追踪其是否可得到更明确的诊 断. 免疫相关性全血细胞减少及再生障碍性贫血 可能是其中一部分患者远期的诊断结果,目前我们 正在进一步的随访中.但免疫相关性全血细胞减 少的诊断的重要依据是骨髓coombs试验结果, 对于国内大多数医疗机构尚不能常规开展,本院对 可能为免疫相关性全血细胞减少的患者都建议进 行骨髓coombs试验的检查,但相当数量患者不同意 或无条件转到相关医疗机构进行该检查,国内此情 况并不少见,限制了该病的顺利诊断,而糖皮质激 素正是该病的主要治疗方法.这些患者目前不能 确诊再生障碍性贫血,但不排除个别患者正在向再 生障碍性贫血发展,在一段时间后的重复检查时个 别患者有可能会得到骨髓增生减低及网织红细胞 计数减低的的结果,从而确立再生障碍性贫血的诊 断,但根据再障的诊断标准,往往需要较长的时间 才能确立诊断,此前的治疗处于窘境.此类患者未 见到有诊断意义的病态造血,基本排除骨髓异常综 合征的诊断,即使个别患者可能最终得到MDS的 诊断,同样需要很长的时间.即使对于少见的从这 种情况下演变为AA和MDS的患者,糖皮质激素也 基本不会带来负面效果.因此,糖皮质激素治疗对 处于此情况下的大多数患者是有明显益处,而副作 用轻微的治疗方法. 对于全血细胞减少的病因诊断,骨髓活检被认 为是有效的方法,但对于本研究范围内的患 者,骨髓活检暂时并不能完全解决问题,大多数骨 髓活检分析,表现为增生程度不一,部分区域增生 活跃,部分区域增生减低,无法明确诊断. 本研究是在确定患者人选条件的前提下选择 的病例,所有患者的年龄结构基本平均,在9,74 岁间分布.最近有研究表明,儿童的全血细胞减少 发病各种病因的比例可能与成人有一定差别. 12例患者中,性别比例差别很大,男女比例为1:2. 因本研究病例数量较小,尚不能得出此类全血细胞 减少的患者发病有性别差异的结论,也暂不把儿童 患者与成人作比较. 上述结果显示,这些患者经糖皮质激素治疗 后,临床症状明显缓解.白细胞总数,中性粒细胞 计数,血红蛋白含量显着升高,表明了糖皮质激素 (下转第86页) ???们O 前后一疗一治渔; 第35卷 862011年第2期 黑龙江医学 HEIL0NGJIANGMEDICALJOURNAL V01.35.No.2 Feb.201l 结果表明,3者血清水平之问均互呈明显正相关. 综上,本研究认为,对急性心梗患者进行血清 Hcy,sCD40L和ET一1的检测,对了解病情,观察疗 效具有重要的临床价值,且急性心梗患者经PCI术 后2周其血液学相关指标已趋于稳定,更证实了 PCI术对于急性心梗不可动摇的治疗地位. 参考文献: [1]绍耕.现代冠心病[M].北京:北京医科大 学,中国协和医科大学联合出版社,1994:338, 340. 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