踝关节扭伤课

踝关节扭伤踝关节扭伤是骨科门诊、急诊中最常见损伤。其损伤占整个运动损伤的15％，而其中85％为外侧韧带损伤。作为踝关节扭伤的紧急处理措施，RICE原则几成经典：RICE原则 Rest(休息)：停止走动，让受伤部位静止休息，减少进一步损伤；   Ice(冰敷)：让受伤部位温度降低，减轻炎症反应和肌肉痉挛，缓解疼痛抑制肿胀。每次10-20分钟，每天3次以上，注意不要直接将冰块敷在患处，可用湿毛巾包裹冰块，以免冻伤。冰敷仅限伤后48小时内。   Compression(加压)：使用弹性绷带包裹受伤的踝关节，适当加压，以减轻肿胀。注意不要过度加压，否则会加重包裹处以远肢体的肿胀、缺血。   Elevation(抬高)：将肢抬高，高于心脏位置，增加静脉和淋巴回流，减轻肿胀，促进恢复。踝关节扭伤有RICE原则就够吗？  哪些患者需要固定？ 哪些患者需要手术？     很显然，RICE只是踝关节扭伤紧急处理（24-48小时内）的原则，那么后续如何处理？踝关节扭伤 分型 内翻型 外翻型 尤以内翻型多见 因素 任何年龄尤以青壮年居多 行走不平道路 上下楼梯跌倒踝关节扭伤踝关节扭伤的分级 1级：韧带存在拉伸，仅在微观上有韧带纤维的损伤，疼痛轻微。只要能耐受，可以负重；无需夹板支具固定；可行等长收缩练习；如果能耐受可以进行全范围的关节活动度练习以及肌力训练。2级：部分韧带纤维断裂，中等程度的疼痛和肿胀，活动度受限，可能存在关节不稳。需要应用夹板或支具进行固定，配合理疗以及肌力和关节活动度练习踝关节扭伤的分级  3级：韧带完全断裂，存在明显的肿胀和疼痛，关节不稳定。制动以及康复训练同2级，但康复时间更长，少数病例需手术治疗。诊断要点A受伤史 伤后肿胀、疼痛、瘀斑 不能行走或勉强行走B局部压痛 作内翻动作外踝前下方剧痛【内翻扭伤】 作外翻动作外踝前下方剧痛【外翻扭伤】 前抽屉试验以及距骨倾斜试验阳性前抽屉试验前抽屉试验 可在病人卧位或坐位下完成。 检查时病人屈膝以放松小腿肌肉，检查者一手握住病人足跟向前施力，另一手握住病人胫骨远端小腿下段向后施力，两手相对推挤，并双侧对比。不稳定侧可感觉到踝关节有错动感。距骨倾斜试验距骨倾斜试验 可在病人坐位下完成， 踝关节屈曲10°－20°，检查者一手固定小腿远端，另一手握住跟骨使其强力内翻，同时用手感觉胫距关节外侧有无分离。CMRIX线检查 作与受伤姿势相同的踝关节内翻位或外翻位的X线检查 提示：韧带断裂显示患侧关节间隙增宽MRI有助于韧带撕裂情况的判断踝关节扭伤治疗治疗保守手术保守如外侧韧带损伤较轻、踝关节稳定性正常时，早期可抬高患肢，冷敷，以缓解疼痛和减少出血、肿胀。2～3天后可用理疗、封闭、外敷消肿止痛化瘀药物，适当休息，并注意保护踝部（如穿高统靴等）。　　外侧韧带*保守如损伤较重，可用5～7条宽约2.5厘米的胶布从小腿内侧下1/3经过内、外踝粘贴于小腿外侧中部，胶布外用绷带包扎。使足保持外翻位置，使韧带松弛，以利愈合，固定约3周。如为内侧韧带损伤，包扎固定位置相反。保守若症状严重，或韧带完全断裂或有撕脱骨折者需用短腿石膏靴固定患足，使其保持“矫枉过正”的位置，约4～6周。可在石膏靴底部加橡皮垫或其他耐磨物以便行走。韧带断裂或有撕脱骨折者手术 　为什么需要手术： 　什么时候应该接受手术： 如何选择手术方式：为什么需要手术 1、踝关节初次扭伤后残留的症状 2、踝关节韧带撕裂出现的关节不稳定症状 3、踝关节反复扭伤后的继发症状踝关节初次扭伤后残留的症状 症状多以疼痛、肿胀为主，在初次扭伤即存在，一般是初次扭伤时局部软组织损伤造成的疼痛，包括腓骨长短肌损伤导致的踝关节后外侧疼痛、踝关节软骨损伤导致的踝关节腔内肿胀和疼痛，三角韧带损伤导致的踝关节内侧疼痛、外踝韧带或距腓前韧带损伤的踝关节外侧疼痛等。损伤的组织不仅导致局部疼痛，而且在关节内会进一步损伤关节，导致关节内其它正常组织如软骨的加速磨损;一个经常被疏忽的病损是，胫腓前韧带损伤和踝关节不稳。症状多以疼痛、肿胀为主，在初次扭伤即存在，一般是初次扭伤时局部软组织损伤造成的疼痛，包括腓骨长短肌损伤导致的踝关节后外侧疼痛、踝关节软骨损伤导致的踝关节腔内肿胀和疼痛，三角韧带损伤导致的踝关节内侧疼痛、外踝韧带或距腓前韧带损伤的踝关节外侧疼痛等。损伤的组织不仅导致局部疼痛，而且在关节内会进一步损伤关节，导致关节内其它正常组织如软骨的加速磨损;一个经常被疏忽的病损是，胫腓前韧带损伤和踝关节不稳。症状多以疼痛、肿胀为主，在初次扭伤即存在，一般是初次扭伤时局部软组织损伤造成的疼痛，包括腓骨长短肌损伤导致的踝关节后外侧疼痛、踝关节软骨损伤导致的踝关节腔内肿胀和疼痛，三角韧带损伤导致的踝关节内侧疼痛、外踝韧带或距腓前韧带损伤的踝关节外侧疼痛等。损伤的组织不仅导致局部疼痛，而且在关节内会进一步损伤关节，导致关节内其它正常组织如软骨的加速磨损;一个经常被疏忽的病损是，胫腓前韧带损伤和踝关节不稳。踝关节韧带撕裂出现的关节不稳定症状 主要表现为反复发生的踝关节扭伤、“踝关节无力”现象和在不平地面或穿高跟鞋行走时的恐惧感。这种不稳定的症状不仅影响了患者的正常生活质量，而且每一次扭伤都是对踝关节的再损伤，从而导致踝关节越来越松弛，并导致关节及周围组织的继发损伤。这种踝关节不稳定状态，在行走或运动时导致关节异常负荷增加，从而加快关节的退变，增加了关节软骨损伤的可能;一个经常被疏忽的病因是，下胫腓前韧带损伤导致的踝关节不稳，也是踝关节长期慢性疼痛的原因。踝关节反复扭伤后的继发症状 这种症状也表现为关节内和关节周围的疼痛、肿胀，在踝关节反复扭伤后逐渐出现，其原因是踝关节不稳定后出现的继发病变。最常见的是慢性滑膜炎的表现，即患者在长时间行走后可感觉到踝关节的肿胀、酸痛感。踝关节内继发软骨损伤是引起踝关节慢性不稳定关节疼痛的另一主要原因，研究显示，踝关节慢性不稳定病程越长，关节内软骨损伤越严重，在初次扭伤病例，只有40%左右的患者存在关节软骨损伤，但在踝关节慢性不稳定的病例中，高达70%以上患者可存在关节软骨损伤。这种继发的关节软骨损伤主要是踝关节反复扭伤产生的撞击、踝关节不稳产生的关节退变加速以及关节内原有病变增加了关节软骨的磨损，最终导致踝关节骨关节炎。国外研究已经证实踝关节不稳是导致骨关节炎的重要因素。 因此，踝关节慢性不稳定需要手术，不仅仅是手术可以减轻关节顽固性的疼痛，重建踝关节的稳定性，改善生活质量，更主要是手术可以防止病情加重，延缓或阻止踝关节晚期骨性关节炎的发生。什么时候应该接受手术： 1、X线显示距骨倾斜大于15度，应考虑手术缝合外侧韧带。 2、踝关节扭伤的患者，如果3月以后仍有关节疼痛，且保守治疗疗效不明显者; 3、同一踝关节反复扭伤3次以上者。如何选择手术方式： 　1、踝关节镜手术 2、稳定性重建手术 　3、踝关节外病变相关手术踝关节镜手术 是目前治疗踝关节腔内疾病最好的治疗手段。踝关节镜手术通过皮肤的微小切口，将很细的关节镜(直径2.7mm)伸入踝关节腔内观察，并通过其它微小切口置入同样精巧的工具(如射频、刨削刀等)对踝关节慢性不稳定关节内原发和继发的病变进行细致全面的处理，达到治疗目的。其手术创伤小，一般只需缝合1针，患者恢复快，单纯的踝关节镜清理手术在麻醉苏醒后即可下地行走。稳定性重建手术 踝关节稳定性重建主要是重建踝关节外侧副韧带，包括。距腓前韧带和跟腓韧带 对于只有距腓前韧带损伤、踝关节不稳定程度比较轻的情况下，可以做简单的外侧副韧带延迟修补术(Brostrom手术)。该手术简单、创伤小、恢复快，一般3周后即可逐渐恢复活动。下胫腓联合韧带介绍： 包括 下胫腓前侧韧带 下胫腓后侧韧带 下胫腓横韧带胫腓联合分离 胫腓骨下端彼此间的附着变松,踝穴变宽,距骨多向外,后方脱位,下胫腓关节间隙大于3mm即考虑诊断胫腓联合分离. 下胫腓联合分离的诊治还存在争议稳定性重建手术 对于其他患者如踝关节韧带损伤严重、体重较重、运动要求较高或有某些特殊情况如全身性关节松弛的患者，则采用韧带重建手术，韧带重建手术可以分为两种方式：韧带重建手术传统的非解剖韧带重建术 这些手术并没有根据原有韧带的止点进行重建，因此往往容易造成踝关节生物力学异常，长期随访时可以发现很多并发症，目前已经不主张进行该类重建手术解剖韧带重建术 该手术根据原有韧带止点进行重建，可以重建基本正常的踝关节生物力学，是目前最理想的韧带重建手术。 韧带重建术一般需要取一段肌腱来重建韧带，可以是自体肌腱(取自自身)和/或异体肌腱(来自于其他人)，目前不主张将人工肌腱应用于踝关节外侧韧带重建。 　　 自体肌腱可以是自身的股薄肌腱、腓骨短肌腱等。以往多取用自身腓骨短肌腱，因为该肌腱可以在同一手术切口中取下，避免了另外的手术切口，但目前认为腓骨短肌对维持踝关节外侧稳定性同样具有重要作用。因此，为了重建踝关节稳定性而去损伤同样具有维持稳定作用的腓骨短肌，并不合理。自体股薄肌腱被广泛应用于前交叉韧带重建手术中，已被证明术后缺失股薄肌腱并不会发生严重后遗症。复旦大学附属华山医院运动医学科应用自体股薄肌重建踝关节外侧副韧带，疗效满意，随访均未发现取用股薄肌腱对患者术后运动功能造成影响。踝关节外病变相关手术 针对踝关节外病变的手术，根据病变不同而有所差别，对于顽固性跗骨窦综合征需要进行跗骨窦清理术，对于严重的跟骨外翻需要进行跟骨截骨术，对于距下关节炎则可能需要进行距下关节清理或融合等。国内外相关 POLICE原则   2012年在英国运动医学杂志建议将目前踝关节损伤治疗的RICE原则替换为POLICE：保护Protect，适当负重Optimalloading，冰敷Ice，加压包扎Compression，抬高患肢Elevation。该原则非常强调早期活动。  有研究认为 对于1级和2级踝关节扭伤，数天后进行关节活动度锻炼并逐渐增加负重可以使得患者踝关节扭伤恢复更快。对3级踝关节扭伤患者（完全性韧带撕裂），有证据支持伤后10天内早期制动，此后开始踝关节运动。当然，很多学者仍支持3级损伤患者应制动2-3周。一般推荐  第一阶段，1周内RICE原则，休息，保护踝关节，减轻肿胀； 第二阶段，第2-3周，逐渐恢复关节活动度、力量和柔韧性；  第三阶段，接下来几周至几个月内，逐渐开始恢复运动，从不需要扭转踝关节的运动开始，最终恢复体育运动。药物治疗 现有证据仅推荐服用非甾体类抗炎药，控制疼痛和炎症反应。 值得一提的是，目前所有外敷药物、手法搓揉整复都没有明确的证据支持。   总而言之，对于慢性踝关节不稳定的患者而言，最重要的是不能忌医讳药，延误病情，失去治疗的时机，而是应该及时在专科医师处就诊，明确病情，从而得到正确的处理,患者得到满意，