苯巴比妥治疗、丙戊酸钠管理方案

苯巴比妥治疗、丙戊酸钠管理 第二章 苯巴比妥治疗管理方案 癫痫是一种常见的神经系统疾病，全世界不分年龄、种族、社会地位、国家及地域范围，几千万的人口受累。癫痫使躯体和精神疾病的发病率增加，加大了医疗保健的经济负担。无论在发达国家还是在发展中国家，癫痫都是一个重要的公共卫生问题。过去几年来，WHO已将癫痫列为重点防治的神经精神疾病。根据近期流行病学调查数据，我国目前约有900万癫痫患者，其中500,600万是活动性癫痫患者，而且每年还会出现40万个新的患者。国内研究表明，癫痫病人往往与社会隔离，感到孤独，或受到摒弃。社会公众对癫痫病人的态度总的来说是冷漠和歧视，大多数人反对自己的子女与癫痫病人结婚，甚至反对自己的子女与癫痫病儿一起玩耍。大约有一半的管理者认为不应该雇佣癫痫病人工作。这些消极的态度源于人们对癫痫不正确的认识。癫痫患者及其家属对癫痫的性质、如何治疗以及日常生活中应注意的问题等知之甚少。农村三级医疗保健网的医务工作者对癫痫也缺乏科学的认识，诊断、治疗方法很不。病人有病乱投医，花费大量时间和金钱，癫痫仍然得不到有效的控制。最新调查发现，我国农村地区三分之二以上的癫痫病人没有得到合理的治疗。癫痫病人长期得不到控制，近一半的病人不能工作或劳动，不仅给病人带来极大的痛苦，也增加了家庭和社会负担。我国现有神经科专业医师不足，绝大多数集中在大城市，农村的癫痫病人很难得到正确的诊断和治疗。一部分患者因癫痫发作而有行为异常，可能会对社会造成一些危害。 国内外临床研究表明，癫痫患者经过正规的抗癫痫药物治疗，约70,的患者其发作是可以得到控制的，其中50,~ 60,的患者经2~5年的治疗可以痊愈，患者可以和正常人一样地工作和生活。80年代中期，WHO为帮助发展中国家控制癫痫，召集专家制订了一个“癫痫社区控制”方案，并在我国进行了可行性试验。结果表明:该方案是有效并可行的。1997年开始，WHO与国际抗癫痫联盟(ILAE)和国际癫痫局(IBE)共同发起一项旨在改善全球对癫痫的认识、治疗、服务状况的“全球抗癫痫运动”(GCAE)。北京市神经外科研究所、北京抗癫痫协会积极参与了GCAE的有关活动。1999年11月，WHO和GCAE专家与我国有关专家再次讨论制订了“中国农村地区癫痫防治管理示范项目方案”，并将此方案作为GCAE的重要组成部分。示范项目利用我国现有的初级卫生保健系统，通过对基层 医务人员的培训，并由他们按规定方案管理病人服药，以达到控制和改善惊厥性癫痫病人病情的目的。 在卫生部疾病控制司和WHO精神卫生处的领导和支持下，“中国农村地区癫痫防治管理示范项目”从2000年开始，在6个省、市的8个县，92个乡镇开展，对惊厥性癫痫病人进行筛查、治疗和随访管理。到2004年6月，示范项目总共管理病人2455例。在管理期内40%的病人一年没有发作，30%的病人二年内没有发作。另有30%的病人发作比干预前减少50%。病人服药期间没有明显的副作用，仅极少数病人(1,)因严重副作用不能坚持治疗。苯巴比妥治疗惊厥性癫痫疗效显著，副作用很少，使用方便，且价格低廉(成年人每人每年用药花费约为20~30元)。WHO示范 项目的经验，为我国农村地区癫痫防治管理项目扩展计划奠定了基础。 2005年卫生部将“中国农村地区癫痫防治管理项目”纳入中央转移地方支付经费资助项目，在黑龙江、山西、河南、江苏、山东、甘肃、湖南、宁夏、陕西、和四川等10个省各选择3个县实施此项目方案。2006年项目参加省扩展为12个(增加了云南、安徽2省)。第一年参加项目的10个省每省再扩展3个县。2006年已在12个省的73个县进行癫痫防治管理。总覆盖人口达到4260万，筛查治疗符合入组条件的癫痫患者达20000余例。2005年项目实施县接受治疗和管理的病人效果与WHO示范项目基本相同。 2007年农村癫痫项目又增加了河北、吉林和青海3个省，每个省第一年选择3个县(要求3,4个县的总覆盖人口约150万)。2007年对前两年原参加项目的12个省原则上不再扩增新的项目实施县(特殊情况可做个别调整)，要求继续对已选入组治疗的病人进行随访和管理，免费提供苯巴比妥治疗;继续对乡卫生院医生进行癫痫知识的培训，提高当地癫痫防治队伍的专业水平，使他们能胜任癫痫防治任务。 截止到2010年12月，癫痫项目共累计筛查患者91,508人，入组治疗管理癫痫患者50,079人。其中苯巴比妥组治疗管理患者46,415人，丙戊酸钠治疗组管理患者3,664例。本项目的开展受到当地政府、卫生行政管理部门、基层医生以及广大人民群众的普遍欢迎。越来越多的癫痫患者经过项目的治疗管理，病情得到了有效控制。使他们真正从饱受病痛折磨的阴影中走了出来，建立起生活的信心。很多患者和家属发自内心地感谢医生免费送医送药上门，感谢党和政府的 关怀。 第一节 全身强直,阵挛性(惊厥性) 癫痫发作患者的筛查和入组 惊厥性癫痫患者来自定居在所选地区的人群。由经过培训的乡卫生院医生对已确定或怀疑是惊厥性癫痫的病人先用筛查诊断表(附表1)进行初筛，填表后由负责本项目的神经科医师对所有初筛上来的病人进行复查(附表2)，以决定该患者是否进入治疗管理组。 一、全身强直,阵挛性癫痫发作的诊断标准如下: 1、意识丧失; 2、四肢僵硬; 3、全身强直, 阵挛运动; 4、尿便失禁; 5、咬破舌头或摔伤; 6、发作后疲劳、嗜睡、头痛、肌肉疼痛。 病人具备前三条标准中的两条和后三条中的一条，可确定为惊厥性癫痫发作。鼓励乡村医生(包括乡卫生院医生)详细了解病史，并和上级神经科医生讨论诊断是否正确。最后由各地区神经科专家和乡(镇)卫生院医师做出诊断。 确诊为惊厥性癫痫的病人，符合以下标准的患者均可包括在治疗观察之列。 二、入选和排除标准如下: 1(入选标准: ? 调查前12个月内至少有过两次全身强直,阵挛发作(包括部分性发作继发全身强直,阵挛发作); ? 病人及其监护人同意进行治疗并与负责治疗和随访的乡(镇)卫生院签订知情同意书。 2(排除标准: ? 仅在妊娠期发作; ? 发作仅与酒精或药物减量有关; ? 患者年龄小于2周岁，(或体重小于10公斤); ? 有多动症病史者; ? 对苯巴比妥(或扑痫酮)有过敏史; ? 存在进行性神经系统疾患; ? 伴有心、肝、肾疾病或严重高血压(舒张压,110mmHg 或 收缩压, 180mmHg); ? 有过一次(或以上)癫痫持续状态史; ? 入组前一周正在接受正规抗癫痫药物治疗患者;(服苯巴比妥病人可以入组，随访观察调整剂量) ? 伴有活动性精神病患者。 符合上述入选标准(也不在排除标准之列)并愿意参加的患者可以入组进行治疗。伴有其它疾病或者有活动性癫痫, 但不符合入选标准者, 也应当考虑给予抗癫痫治疗。必要时可以请当地神经科专家会诊，确定治疗方案。各地可以根据实际情况制定这类病人的治疗和管理方法。 第二节 苯巴比妥给药方案 一、基本原则 苯巴比妥使用30mg/片剂; 建议病人每晚睡前一次服药; 苯巴比妥体内半衰期长，连续服药14,21 天，才能达到稳态浓度。因此，在此期间仍有发作，并不代表治疗失败; 治疗从小剂量开始，缓慢增加剂量，最后达到最适剂量。 治疗过程病人仍有发作，只要病人未出现不良反应按后述使用方法逐渐增加剂量，首次剂量、维持计量和最大剂量参考表1。 当病人要求停止治疗时，应该缓慢减少剂量，最好每月减少30mg。 二、成人苯巴比妥使用方法:(用于15岁以上，体重超过30公斤者, 参见附图) 1. 1.开始时每晚睡前服药2片(60mg)，此剂量持续使用两周; 2. 2.2 周后第一次随访时如仍有发作(? 1 次)，剂量增加到3片(90mg);如无发作，维持原剂量不变。 3. 3.观察4 周，如果仍没有发作，维持此剂量。 4. 4.如果病人在2,4周内又有发作(? 1 次)，剂量增加至4片(120mg); 5. 5.以后每次随访如病人这段时间没有发作，继续维持此剂量; 6. 6.随访时若仍有发作(? 1 次)，剂量增加 1 片(30mg); 7. 7.成年人最大剂量可增至每晚服用7片(210mg); 8. 8.如果仍有发作，按以下逐条检查，处理: (1)(1)检查病人体重，重新按每日每公斤体重3mg计算方法增加剂量; (2) (2)密切观察病人有无不良反应，若病人无不良反应，剂量可以增 至7片(210mg); (3)(3)检查病人对服药的依从性; (4)(4)如果病人依从性差，按后面的说明劝说病人增强依从性。 9. 9.原则上成人最大剂量不要超过210mg，如仍然不能控制发作，可以根据病人情况如:病人体重，有无不良反应以及病人的耐受性等再增加剂量至8片(240mg)。必须密切观察病情，注意患者有无不良反应;有条件的地方可以测定血药浓度情况。 附图. 苯巴比妥给药方法流程图 三、14岁以下儿童(体重低于30公斤)苯巴比妥使用方法 首次剂量按年龄给药，开始时多数儿童每晚睡前服30,60mg(每日每公斤体重2mg); 2 周后第一次随访时如无发作，剂量不变;如有发作，剂量增加到每日每公斤体重3mg。大多数病儿服药2片到2.5片(60,75mg); 如果病人2,4周没有发作，维持此剂量。 若病人在2,4周期间仍有发作(? 1 次)，剂量增至每日每公斤体重4mg。 以后每次随访时病人没有发作，仍维持此剂量。 如果有发作(? 1 次)，按以下逐条检查: (1)(1)病儿无不良反应，剂量可以增至每日每公斤体重,mg，密 切观 能认为是苯巴比妥引起的不良反应。按头昏、头痛感对日常生活和工作的影响分为: ? ?轻度:轻度头昏、头痛对日常活动和工作没有明显影响。 ? ?中度:病人头昏、头痛对生活和工作有轻度影响。但仍能坚持工作、学习。 ? ?重度:病人头昏、头痛较重，影响日常生活和工作。 3( 3(共济失调:苯巴比妥能引起运动障碍，共济失调。服苯巴比妥前要了解病人手的活动是否灵活，步行情况走路是否平稳，以便与服苯巴比妥后进行比较。根据病人手、足活动情况可以分为: ? ?轻度:病人能够足跟触足尖在一条线上行走，但转圈有一点困难。病人能用食指去触摸自己的鼻子，可以看到轻微的颤动，他能握住杯子，但有一点颤动。 ? ?中度:病人足跟触足尖行走很不稳定，会摔倒。病人行走缓慢，步态宽大。病人用食指触摸自己的鼻子有困难，可以看到明显的颤动。病人需要用双手去拿杯子。 ? ?重度:病人不能在一条线上行走，在直线上行走需要别人帮助，如病人单独行走会摔倒。病人不能用食指去触摸自己的鼻子，可以看到明显的颤动。拿杯子时，杯子里的水会溢出。 4( 4(多动:苯巴比妥能引起多动，不安定，特别是小孩，可以引起多动症。应该问家长，孩子在家、在学校玩或者吃东西时行为上与过去有什么不同。按多动程度分为: ? ?轻度:病儿比同龄儿童活动明显过多，只能有几分钟的安静，要求病儿安静时能安静下来。 ? ?中度:病儿在家中跑来跑去，爬上爬下，拿他所能拿到的任何东西。病儿不能完成学校的作业，难以听从指挥。 ? ?重度:病儿不能集中精神去做指定的事。病儿的活动没有连续性，全然不能听从任何指挥。 5( 5(过敏反应和皮疹:苯巴比妥引起过敏反应较少，以皮肤损伤为主，如皮肤瘙痒、皮疹，很少看到水泡。其它过敏反应如药物热、粒细胞减少、贫血、休克等均极少见。曾有苯巴比妥引起剥脱性皮炎的报道。所以，为防止出现严重过敏反应，如果病人出现与服用苯巴比妥有关的皮疹，无论是否严重均应立即停药。 ? ?轻度:病人仅感皮肤瘙痒，未发现皮疹; ? ?中度:出现少量皮疹; ? ?重度:皮疹比较多，出现水泡。 6( 6(消化系统反应:少数病人服用苯巴比妥后有消化系统反应，包括恶心，呕吐，腹泻。应该与其他原因引起的消化系统反应鉴别。按病人耐受情况(病人主观感觉)分为:轻度、中度和重度。 7( 7(抑郁，焦虑或过度兴奋:苯巴比妥对中枢神经系统有比较全面的抑制作用，少数病人可能出现抑郁，焦虑。但是也有少数病人服苯巴比妥后会出现相反的副作用——过度兴奋，多动，易激惹，情绪不稳定，甚至出现攻击行为。也按病人自身感受和对日常生活、工作的影响程度分为:轻度、中度和重度。 8( 8(其他不良反应: 除上述不良反应外，病人如出现其他不良反应，也应到随访表中。 八、对苯巴比妥不良反应的综合判断 多数病人服用苯巴比妥后不会出现明显不良反应。病人如果出现上述不良反应,根据每种不良反应的有无和程度来判断苯巴比妥对病人总的不良反应程度,可以分为: 1( 2( 1(无不良反应:全部无不良反应或仅有一项轻度不良反应; 2(轻度:有两项以上(包括二项)轻度不良反应，或一项中度不良反应。 3( 4( 3(中度:有两项以上(包括二项)中度不良反应。 4(重度:至少有一项重度反应或三项以上(包括三项)中度反应。 九、对苯巴比妥不良反应的处理 1(轻度者: (1) (1) 继续服药(出现过敏反应时无论轻重均应立即停药)。 (2) (2) 继续有规律地随访检查。 (3) (3) 如果需要(如病人继续有发作)苯巴比妥可以增加剂量。 2(中度者: (1) (1)再次检查病人确定他/她有没有情绪紧张问题。 (2) (2)检查病人有没有其他引起这些症状的疾病。 (3) (3)再随访病人两周。 (4) (4)继续服同样剂量的苯巴比妥。 (5) (5)如果随访后病人仍有前述问题，请上级医师会诊。 (随访中如果病人症状加重，应立即请上级医师会诊) 3(重度者: 检查病人出现的症状是否有其他原因,病人有无其它并发症,填写会诊单将病人送到最近的医疗中心。建议先不要停药，会诊后做出决定。 第三节 入组治疗患者的随访和记录 入组接受治疗的病人，为调整药量、评估副作用、检查病人的依从性和给病人发放药物，在头两个月，每两周随访一次，以后每四周随访一次。每次随访负责医师应认真填写“医生随访表”(附表3)。随访表除一般项目地区、姓名、性别、年龄、、、、、、外，主要有以下内容: 一、上次随访时间:年、月、日都要填写清楚，(首次发药此项可不填写)。 二、 目前苯巴比妥剂量:指上次随访时给予的剂量，每日苯巴比妥的剂量和药片数。后面三个方格填写苯巴比妥剂量(mg)，如果病人剂量为90mg，三个格填写0 9 0;剂量为120 mg时填写1 2 0。 三、 上次随访至今是否有过发作:如果有过发作(? 1 次)，填发作次数，同时填入后面方格。 四、发作与以前比:如果在上次随访后病人有过发作，询问病人现在的发作与以往发作有无不同，可以让病人从随访表中所列四种情况(? 仅仅是短暂的意识丧失，没有抽搐;? 意识丧失和抽搐持续时间比以往减少;? 意识没有丧失，仅有肢体抽动;? 意识丧失和抽搐与以往一样)选择一种。如果病人难以理解，随访医师应给予解释。根据病人反应和医 师的判断，将所选(单选题)一种情况的编号写在后面的方格中。 五、不良反应:苯巴比妥可以引起的不良反应在第二节已做了详细介绍。按随访表中所列的不良反应，逐条询问，根据不良反应程度，在相应的栏目打“?”，然后在最后一格写上相应的阿拉伯数字。如病人出现表中未列出的不良反应，可以记在其他一栏中。 最后对苯巴比妥不良反应做出综合判断，从“1,无;2,轻度;3,中度; 4,严重”中选择，并在选中项目上打“?” ，在最后的方格中填写上相应的阿拉伯数字。 六、依从性的判断:主要根据给病人苯巴比妥数量和剩余药片判断病人是否遵从医嘱。第二节已经做了详细介绍。 1(病人按时来复诊。即要求间隔两周来复诊的病人，正好14天来随访，要求间隔四周来复诊的病人，正好28天来随访，分别按表2或表3计算预计剩余药片数和允许范围。病人剩余药片数在允许范围内，表示病人依从性良好;病人剩余药片数超出允许范围，表示病人依从性不好。 2(如果病人提前或错后来复诊，按以下步骤进行: (1) 随访表上有每日服苯巴比妥药片数和上次复诊的时间，计算上次复诊 到这次复诊间隔的天数可以算出应该吃掉的药片数和预计剩余药片数; (2)预计剩余药片数除以每天应服的片数，得到剩余药片可服天数; (3)剩余药片可服天数多于或少于4天的药量，表明病人少服或多服了药。,周内多服或少服,天以上(不含1天)药量，视为依从性不好; ,周内多服或少服2天以上(不含2天)药量，视为依从性不好。 七、询问病人上次随访后，这段时间自己感觉如何:包括身体状况、精神状况或劳动学习能力。病人可以从? 好一些、? 没有变化、? 更差一些，三种情况选择一条。并在选中项目上打“?” ，在最后的方格中填写上相应的阿拉伯数字。 八、如果病人入组前一周内正在不规律地服用其他抗癫痫药，应该记录所服抗癫痫药名称和剂量。 九、如果病人在随访过程中要求或因其他原因退出苯巴比妥治疗，应该记录退出的原因和日期。 最后应该强调病人来复诊时，随访医师要耐心聆听病人或家属的陈述和提出的问题，给病人简单明确、通俗易懂的解释。对填写的内容再复核一遍，最后随访医师签字，填写随访日期。 第四节 患者的依从性问题 抗癫痫治疗失败最常见的原因之一是病人依从性不好，即病人不按医嘱服药。因此，病人接受苯巴比妥治疗后，依从性是随访的重要内容之一。 一. 依从性的评估 依从性是指病人是否遵从医嘱服药，可按以下方法进行评估: 1(询问病人是否每天吃了当天的全部药片，忘记服药的日子是否补服了一天的剂量; 2(计算剩余药片数:如何计算剩余药片数来判断病人的依从性，(见前一节具体方法); 3(病人是否每次按时复诊面见随访医师; 4(培养病人定时服药的习惯，采用简单的服药方法如每晚餐后或睡前服药。这样其他人能督促病人服药。 5(有条件时可以监测病人血药浓度。反复说明遵照医嘱服药的重要性。 二. 强调遵从医嘱的重要性 病人接受苯巴比妥治疗后，为了强调病人的依从性，获得满意效果，负责医师应该告诉病人按时服药的原因和重要性。不规律的治疗比不治疗更槽，有时会 引起撤药反应，发作加剧，甚至增加药物毒性。可以从一下几方面谈: 1(强调癫痫发作不仅影响病人正常生活和工作，还会给病人带来一定的危险性; 2(让病人相信现行的治疗方案是有效的和合理的; 3(治疗的目标是将发作次数减少到最少或完全没有发作; 4(让病人知道，服苯巴比妥后要经过一段时间，一般需要2-4周，血中药物浓度达到一定水平后，才会出现疗效; 5(药物的副作用是暂时的，与预期的效益相比是可以耐受的; 6(向病人和家属说明，处方的剂量未经医师同意不能随意改动;突然中断治疗会引起严重的并发症; 7(有条件的病人建议做病情和发作记录，为医师治疗提供依据; 三. 对依从性不好病人的处理办法 1(反复强调遵照医嘱服药的重要性; 2(说服家庭成员提醒病人服药; 3(如果病人没有服药或者对临床随访不重视，应该病人依从性不好或引起治疗失败的原因。病人是否相信药物的疗效,病人对医师是否信任,病人对治疗是否有信心, 4(告诉病人发作可能带来的危险性，如摔倒、头部外伤、烫伤、溺水等。 强调指出只要有规律的服药，病人就能避免这些严重的问题。 5(每次复诊应该告诉病人下次复诊时间，如果下次不能按时来复诊，与病人协商双方在适宜时间来复诊。 6(如果所有的努力仍无法改变病人不遵从医嘱的状况，可以和上级医师商量放弃这例病人。 四(终止苯巴比妥治疗的情况 出现下列一种或多种情况的病人应该撤出苯巴比妥治疗观察: 1. 1.服药后出现过敏反应(皮疹)，不论轻重都应立即停药; 2. 2.上级医生发现病人治疗后没有效果; 3. 3.病人病情恶化，发作难以控制(即发作次数增加50%以上或发生癫痫持续状态); 4. 4.病人或监护人反对继续治疗; 5. 5.病人治疗过程连续三次不遵从医嘱服药; 6. 6.病人三次不按时接受随访和取药; 7. 7.病人有进行性神经系统疾患; 8. 8.病人有心、肝、肾疾患; 9. 9.上级医生确定病人对苯巴比妥有较严重(不能耐受)的副作用。 第五节 对患者疗效的评估 病人达到维持剂量后, 观察将继续12个月。在第12个月末时, 对苯巴比妥一年的疗效做出评估。建议用以下三个指标确定治疗效果。 一. 一.以发作次数为标准，苯巴比妥剂量达到维持剂量后,病人一年内发作次数与以前12个月比，分为: 1( 1(显效:观察期内无发作或发作次数减少75% 以上; 2( 3( 4( 2(有效:发作次数减少在74% 至50% 之间; 3(无效:发作次数没有减少或减少50%以下; 4(恶化:发作次数增加25%以上。 二. 负责随访医师根据自己的随访记录和观察与以前的12个月比较，参考随访表第四和第七项记录，判定病人是好转，没有变化或是加重。 三. 病人或监护人对病情变化的感觉与以前12个月比较是好转、没有变化或是加重。 第六节 停药原则和注意事项 一、 一、停药时机和禁忌证 对服用苯巴比妥已连续3年未发作的患者可以考虑停药。一般认为，有下述因素之一者，即使已经连续3年没有发作，最好也不要停药:(1)有神经功能缺损如:肢体瘫痪、脑瘫、精神发育迟滞等;(2)有明确病因的迟发症状性癫痫; (3)在缓解前有长期癫痫发作病史;(4)具有多种癫痫发作类型;(5)需要多种抗癫痫药物控制发作者;(6)停药前脑电图异常者。 二、 二、停药方法 停药过程应缓慢进行，可能需持续数月甚至1年。苯巴比妥撤药期间除了有再次发作的风险，还可能出现戒断综合征(焦虑、惊恐、不安、出汗等)，所以停药过程应该缓慢。苯巴比妥撤药按每月减半片(15mg)为准。因此，服用3片(90mg)苯巴比妥的患者需要6个月的撤药时间;服用四片(120mg)苯巴比妥的患者需要8个月的撤药时间。建议有条件的地方在停药前给病人做一次脑电图检查。患者在撤药期间必须按时(每月一次)随诊面见医生，直至完全停止服用苯巴比妥。 三、 三、撤药或停药后复发的几率 撤药或停药后复发问题一直受到临床医师的关注。大量文献报道，撤药后复 发的几率因病人的病情、发作类型、停止发作的时间以及随诊时间长短各不相同。因此，各家报告出入很大，复发率一般在30,左右，撤药早期特别是3,6个月内复发率较高。绝大部分复发出现在开始减药的最初9个月内。 四、 四、撤药或停药后复发的处理 停药的决定应与病人及家属协商，让病人和家属充分了解停药的过程、方法及其利弊，在征得同意后方可实施。如果撤药过程中出现复发，应将苯巴比妥加至原使用剂量继续维持治疗。需要强调的是，有不少癫痫患者需要终生服药控制发作。 附表2 神经科医师复查表 (此表使用时可印在筛查表的背面) 一(诊断依据: 1.病史及临床表现: 2.做过何种仪器检查: 二(治疗情况: 1.从未治疗; ? 是 ? 否 ? 2.近一个月的治疗情况:(如上一个题回答“是”，则不再问2,4个问 题) ? (1)未服药 (2)正在服用的抗癫痫药，剂量和用法: 3(近一周内正在服用的药物和剂量(详细写出药名和用法): 4(有无抗癫痫药物过敏史:1,有(药名: );2,无 ? 5(复查医生结论: ?正规治疗 ?不正规治疗 ?从未治疗 ? 三(诊断: 1=确诊癫痫, 符合入组标准; 2=确诊癫痫，但不符合入组标准 3=排除癫痫诊断 ? 四(发作类型: 五(患者(或家属)是否同意参加本次治疗观察, 1=同意 2=不同意 ? 如同意参加治疗随访，病人或监护人签名:__ _____________ 六((苯巴比妥治疗)入组病例编号: ???? 复查医师: 复查日期: 年 月 日 第三章 丙戊酸钠治疗管理方案 国家项目办从2008年开始关注不符合苯巴比妥治疗患者的治疗和管理问题，要求项目实施县在县医院设癫痫门诊为这些病人进行诊治和随访。对贫困患者经本人申请，县项目办公室批准，可减免部分相关检查费用(如肝功能、血像等)。同时项目专家组按苯巴比妥方案管理模式，用丙戊酸钠在湖北天门市和广西田东县农村进行了为期1年的疗效和不良反应观察。 2009年项目办要求每省接受非苯巴比妥治疗的患者数量不少于50例，继续对贫困患者减免部分相关检查费用。此时在湖北和广西进行的丙戊酸钠临床实验，完成607例一年疗效和不良反应观察，结果证明其疗效很好，不良反应和退组病人也比较少。因此，专家组建议逐步推广丙戊酸钠在农村地区的使用范围。 丙戊酸是一种广谱抗癫痫药，对全身强直-阵挛性发作，特别是原发性全身性癫痫疗效最佳，也是失神发作和肌阵挛发作的首选药。对部分性发作，无论是复杂部分性发作或是单纯部分性发作及继发全身性发作都有明显疗效。丙戊酸属一级线性药代动力学药物，理论上血药浓度与剂量呈正比关系。丙戊酸的有效血浓度范围较宽，常规剂量发生毒副反应的病人很少，是比较容易掌握的常用抗癫痫药。国产丙戊酸钠价格合理，农村患者一般可以承受。 2010年根据《2009年中央补助地方公共卫生专项资金疾病预防控制 项目管理方案》(卫办疾控发〔2009〕224号)文件。项目办要求每省(自治区)安排150到200例不适合苯巴比妥治疗患者进行丙戊酸钠扩展治疗，免费提供药物和检查费用并制定本方案。 一、丙戊酸钠治疗患者的筛选入组 (一)入组标准。 1.患者的家庭收入低于当地乡镇居民平均收入(以上一年度政府统计资料为准)，并出具乡镇政府有关证明(表1); 2.患者及其家属知情同意; 3.除满足上述2个条件外，还应符合下列3个条件之一: (1)成人患者苯巴比妥每日用量达210mg(儿童患者5mg/Kg体重)，且治疗已满3个月，但发作仍未得到有效控制; (2)对苯巴比妥有较为严重的不良反应; (3)经县级或以上医院神经科医生确诊的活动性癫痫，但不适合用苯巴比妥治疗。 (二)排除标准。 1.有药源性黄疸个人史或家族史患者，有肝病或明显肝功能损害的患者; 2.同时患有血液病、肾功能损害及高血压的患者; 3.对丙戊酸类抗癫痫药有过敏史的患者; 4.年龄小于4岁的儿童; 5.同时存在进行性神经系统疾患的患者; 6.正在接受其他抗癫痫药物规范治疗的患者; 7.伴有活动性精神病的患者; 8.依从性不好的患者。 二、入组患者的治疗 (一)丙戊酸钠的用法和用量:遵照《临床诊疗指南—癫痫病分册》和丙戊酸钠药物使用执行。具体用法如下: 1(成人常用量:成人常用量为每日600,1200mg;开始治疗时每日600mg，分3次服用。如无发作，维持此剂量;如仍有发作，继续增加剂量，每次递增200mg，直至能控制发作为止。每日不超过1600mg或每日最大剂量不超过30mg/kg。 2(小儿常用量:开始按每日20mg /kg，分2,3次服用，如无发作维持此剂量;如仍有发作继续增加剂量每周增加5,10 mg/kg，至能控制发作为止。每日最大量不超过30mg/kg。 (二)不良反应。 1.常见不良反应表现为恶心、呕吐、腹泻、消化不良、胃肠道痉挛、便秘; 2.神经系统不良反应包括:困倦、疲乏、头痛、眩晕、共济失调、轻微震颤、异常兴奋、烦躁不安等; 3.对少数患者可能影响肝功能，引起氨基转移酶升高。长期服用偶见胰腺炎甚至引起急性肝坏死; 4.可引起血小板减少性紫癜，出凝血时间延长; 5.可能引起体重增加; 6.偶有过敏; 7.可引起月经周期改变和短暂的脱发; 8.偶有听力下降和可逆性听力损坏。 (三)出现下列一种或多种情况时应停用丙戊酸钠。 1.肝功能受损，血清转氨酶轻度增高可继续服药，2,4周后复查。如增高超过正常范围上限一倍，则应终止丙戊酸钠治疗; 2.服药后出现过敏反应; 3.患者或监护人不同意继续治疗; 4.患者治疗中无故不参加随诊或连续3次随诊依从性不好; 5.患者对丙戊酸钠有较严重的不良反应。 (四)对依从性不好患者的处理办法。 1.反复强调遵照医嘱服药的重要性; 2.说服家庭成员提醒患者按时服药; 3.如果患者没有服药或者对临床随诊不重视，应该分析患者依从性不好或引起治疗失败的原因; 4.每次随诊应该告诉患者下次复诊的时间，如果下次不能按时来复诊，与患者协商在另一个适宜时间来复诊。 三、入组患者的管理 (一)县医院项目负责医生根据此次规定的患者“入组标准”和“排除标准”确定后，填写“丙戊酸钠治疗患者入组表”(表2)。 (二)入组患者随诊。 1. 接受丙戊酸钠治疗的患者，为及时评估治疗效果、调整药量，应由县医院项目负责医生治疗随诊至少3个月。开始治疗后第2周末、1个月 末应各随诊一次，以后每月随诊1次。每次随诊负责医生应认真填写“丙戊酸钠治疗患者随诊记录”(表3)。 3个月后，视情况决定继续在县医院癫痫门诊随诊，或转至患者所在地的乡镇卫生院进行随诊。乡镇卫生院医生在随诊过程中如有问题，应及时与县医院负责医生联系。 2.所有随诊记录表(包括在县医院或乡镇卫生院)，按国家癫痫项目办公室规定时间交当地县癫痫项目办汇总。 (三)患者接受丙戊酸钠治疗1年内(含入组前)应接受4次免费肝功(谷丙转氨酶)和血常规检测，分别为入组治疗前、服药第1、3和12个月末。以后每年复查1次。 (四)接受丙戊酸钠治疗患者的免费药品、检查费和随诊费，应按计划拨给实际承担此项工作的有关单位。 (五)服用苯巴比妥每日剂量已达规定上限，但发作仍不能较好控制的患者，在确定采用丙戊酸钠治疗时不能突然停掉苯巴比妥，而应在逐渐增加丙戊酸钠药量的同时逐步减少苯巴比妥的药量，直至停药。对于少数单药治疗效果不佳的患者，可以同时使用两种抗癫痫药物进行治疗。 二(上次丙戊酸钠剂量: 毫克/日 ???? 三(目前是否正在同时服用其他抗癫痫药, 1=是; 2=否 ? 如果答“是”，写出药名和剂量: 四(自上次随诊后至今发作: 次 ?? 五(不良反应: 1=无; 2=有 ? 2=腹泻;?3=消化不良;? 1. 消化系统反应:?1=恶心或呕吐; ? 4=便秘; 2. 神经系统反应:?1=困倦或疲乏; ?2=头痛;?3=眩晕;?4=共 济失调; 3. 其他( ) ? 六(随诊医生对不良反应的判断: ? 1=轻度:患者感觉到不良反应症状的存在，但不重，且容易忍受; 2=中度:不良反应已影响到日常生活; 3=重度:不良反应使患者无法从事日常工作或活动; 七(谷丙转氨酶结果:1=正常; 2=轻度升高;3=超过正常值一倍 ( ) ? 八(血常规结果: 1=正常; 2=不正常(说明: ) ? 九. 不良反应的处理:1=随诊观察;2=减药或停药;3=使用拮抗药; 4=转上级会诊 ? 十. 对患者依从性的判断: A. 是否按时来随诊, 1,是; 2,否 ? B. 是否按时、按医嘱服药, 1,是; 2,否 ? C. 剩余药片数符合预计药片数, 1,是; 2,否 ? 1=依从性良好(以上3项中2项以上回答“是”，为良好); 2=依从性 不好 ? 十一(这段时间患者自我感觉病情有无改善, A.1=和以前比无明显变化; 2=感觉比以前好些; 3=感觉比以前更 差 ? B.?4=症状减轻，劳动能力提高; ?5=社会活动增加; ?6=学习能 力提高 十二(本次决定给予丙戊酸钠剂量: 毫克/日; ??? 给予药片数: 片 ??? 十三(如患者退出，退组日期: 年 月 日 ? ???/??/?? 退出原因: 随诊医生: 随诊日期: 年 月 日 填表说明: 1(每次随诊应注明是第几次，并写明病例编号、重新测 量体重后填写。 2(上次随诊时间:年、月、日都要写清楚，“年”在后面的方格中填 写2位数。 3(上次丙戊酸钠剂量:指上次随诊时给的每日药物剂量。后面四个 方格填写丙戊酸钠剂量，例如剂量为600mg，第一个格填0，后三个格填写600。即:0600 4. 是否在同时服用其他抗癫痫药: 如果回答“是”，应写明药物名称和计量。 5(上次随诊至今是否有过发作:如果有过发作填发作次数，同时填入后面方格。 6(不良反应:丙戊酸钠可能引起一些不良反应。首先要明确患者有无不良反应， 在1,无，或2,有 前面打?，后面方格无发作填1，有过发作填2。 (1)有不良反应时，按给出的主要症状打?，并填入后面方格(可以多选)。 (2)不良反应程度判断(由医生判断): 轻度:患者感觉到不良反应症状的存在，但不重，且容易忍受; 中度:不良反应已影响到日常生活; 重度:不良反应使患者无法从事日常工作或活动。 7. 做过谷丙转氨酶和血常规检查时在七、八两项填上检查结果。如转氨酶轻度增高继续服药，2,4周后复查。如增高超过正常范围上限一倍则终止丙戊酸钠治疗。 8. 对不良反应的处理方法分为:1=随诊观察;2=减药或停药;3=使用拮抗药;4=转上级会诊。轻度或中度不良反应可以继续治疗，随诊观察，并嘱咐患者如不良反应加重随时与医生联系。出现重度不良反应可以减少药物剂量，如在乡镇卫生院随诊考虑停用丙戊酸钠时应请示县医院项目负 责医师后再做决定或转上级医院会诊。使用拮抗药指针对患者出现的不良反应给予药物治疗。 9. 对患者依从性的判断:对A、B、C三项中2项以上回答“是”，为良好，如只有1项回答“是”，则视为依从性不好。 10. 患者自我感觉病情有无改善:是询问患者自身的感觉，应注意询问，如实填写。其中此问题回答“A”项是单选，只能选一个;“B”项可多选。 11. 本次随诊给丙戊酸钠剂量和片数: 请如实准确填写。 12. 如患者退出治疗，则应填写退出日期和退出的确切原因。 13. 如出现过敏反应立即停药。 14. 在乡镇卫生院随诊患者治疗过程中出现任何异常情况应立即向上级医生汇报。