子宫平滑肌瘤诊断与治疗概要子宫平滑肌瘤诊断与治疗概要
子宫平滑肌瘤诊断与治疗概要2010-12-21 10:52子宫平滑肌瘤诊断与治疗概要---河南军区医院妇科
一概念
好发年龄30~35岁
据统计?20%育龄妇女有子宫肌瘤
巨大子宫肌瘤?肌瘤>9.5kg(文献:最重为62.3kg);?肌瘤子宫>妊娠六个月子宫大小
二诊断标准
(一)不规则子宫出血,特点是经期延长,经量增多。
(二)子宫增大,质硬,表面不规则单个或多个结节状突起,黏膜下肌瘤突入宫腔内致子宫均匀增大。
(三)排除妊娠子宫及子宫其他器质性病变。
(四)手术探查确诊。
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子宫平滑肌瘤诊断与治疗概要
子宫平滑肌瘤诊断与治疗概要2010-12-21 10:52子宫平滑肌瘤诊断与治疗概要---河南军区医院妇科
一概念
好发年龄30~35岁
据统计?20%育龄妇女有子宫肌瘤
巨大子宫肌瘤?肌瘤>9.5kg(文献:最重为62.3kg);?肌瘤子宫>妊娠六个月子宫大小
二诊断标准
(一)不规则子宫出血,特点是经期延长,经量增多。
(二)子宫增大,质硬,
面不规则单个或多个结节状突起,黏膜下肌瘤突入宫腔内致子宫均匀增大。
(三)排除妊娠子宫及子宫其他器质性病变。
(四)手术探查确诊。
(五)手术切除标本病理检查确诊。
附1:病理诊断标准a无细胞增生丰富
b无细胞异形性
c核分裂期<5/10HPF
附2:诊断格式如:子宫(体部or肌壁or间多发性)平滑肌瘤(这三种最常见)
三变性
(一)概念子宫肌瘤失去原有的典型结构
(二)分两类
良性变 1.
(1)囊性变
?继发于玻璃样变,肌细胞坏死液化所致。 ?肌瘤由硬变软。
?肌瘤内出现大小不等的囊腔,其间有结缔组织相隔,腔内含清凉无色液
体或凝固成胶冻状。
?囊腔由玻璃样变的肌瘤组织构成,内壁无上皮覆盖。 (2)玻璃样变(透明变性)
?最常见
?肌瘤剖面见漩涡状结构被均匀透明样物质取代。 ?病变区肌细胞消失,呈均匀透明无结构区。 (3)红色样变
?多见于妊娠期或产褥期。
?发病时患者有剧烈腹痛伴恶心呕吐,发热,白细胞计数升高,肌瘤迅速
增大,压痛。
?为肌瘤的一种特殊类型坏死。
a剖面为暗红色,如半熟的牛肉,有腥臭味,质软。漩涡状结构消失。
b组织高度水中,假包膜内大静脉及瘤体内小静脉血栓形成,广泛出血及
溶血,肌细胞减少,细胞核常溶解消失,且有较多脂肪小球沉积。 (4)石灰样变(钙化)
?多见于浆膜下肌瘤及绝经后妇女的肌瘤。
?常在脂肪变性后分解成甘油三酯与钙盐结合沉积在肌瘤内形成。 ?X线检查肌瘤内可见钙化影。
?镜下见钙化区为层状沉积,成圆形,有深蓝色微细颗粒。 恶性变--肉瘤样变 2.
(1)发病率0.4%~0.8%
(2)好发于年龄较大妇女
(3)可疑征象
?肌瘤较大又在短期内迅速增大。
?频繁而多量的阴道流血。
?绝经后发生的肌瘤或肌瘤迅速增大者。
(4)恶变后,组织变软而脆,切面灰黄色似生鱼肉状与周围组织界限不清。 (5)镜下见平滑肌细胞增生,排列紊乱,漩涡状结构消失,细胞有异形性。 四手术适应症
(一)肌瘤子宫?10~12周妊娠子宫大小
(二)症状明显者
1.月经过多(经期延长,经量增多),导致继发贫血,药物治疗无效。
2.严重腹痛(包括痛经),药物治疗无效。
3出现膀胱,直肠压迫症状者。
(三)肌瘤已成为不孕或反复流产的唯一原因者。 四)当怀疑肌瘤变性(主要是肉瘤样变,囊性变)时。 (
(五)其他
1.浆膜下肌瘤发生扭转引起急性腹痛时
2.已确诊黏膜下肌瘤或肌瘤已脱出宫颈外口者 注:肌瘤发生疼痛a浆膜下肌瘤发生扭转时--急性腹痛 b黏膜下肌瘤刺激宫缩--痉挛性腹痛
c红色变性--剧烈疼痛
d合并子宫内异症--痛经
五.子宫肌瘤合并妊娠
(一)发病率:约占肌瘤患者的0.5%~1.0%,约占妊娠的0.3%~0.8%
(二)二者相互影响
1.子宫肌瘤对妊娠及分娩的影响
?不孕约25%~35%的子宫肌瘤患者不孕。
据美国1989年报道,子宫肌瘤瘤细胞能分泌催乳激素,引起排卵停止,甚
至引起长时间的闭经而导致不孕,当手术切除肌瘤后,闭经随之解除,血清催
乳激素恢复正常,大约有50%的患者可以怀孕。
此外,以下三点也是患者不孕的原因:
a肌瘤阻碍受精卵着床。
b宫腔变形输卵管入口处变形阻碍精子进入输卵管。
c有时肌瘤伴随卵巢功能失调。
?流产,早产
?黏膜下肌瘤阻碍受精卵着床而致早期流产。
?较大的肌壁间肌瘤,由于机械性阻碍或宫腔变形而致流产。
?肌瘤患者发生流产约是无肌瘤孕妇的2~3倍。
?流产时,由于宫腔变形,流产常不完全,而致失血较多,或引起失血性休克。
?肌瘤患者自然流产率是正常人群的四倍,肌瘤切除后,使流产率明显降低,由41%下降至19%。
?据文献报道,子宫肌瘤合并妊娠也容易发生早产。
?对妊娠及分娩经过的影响。
?较大的肌瘤或多发性肌瘤而导致胎位不正,臀位及横位的发生率较正常为高,还可致胎儿宫内发育迟缓,胎盘低置或前置等。
?肌瘤位于子宫下段,宫颈及浆膜下肌瘤突入子宫直肠陷窝处,可阻塞产道造成难产,或导致子宫破裂
?肌壁间肌瘤常影响子宫收缩,容易引起子宫收缩乏力,产程延长及滞产。
?手术产率增高(由于胎位不正,宫缩乏力,肌瘤阻塞产道等)。
?肌瘤可影响胎盘正常剥离及娩出,以及产后复原,增加产后出血和感染的机会。
2.妊娠对子宫肌瘤的影响
?妊娠后子宫肌瘤常随子宫增大而增大,妊娠四个月前肌瘤增大显著,增大的肌瘤分娩后大多可以缩小,肌瘤增大的主要原因一般认为是组织水肿与平滑肌细胞肥大所致。
?肌瘤变性除玻璃样变,囊性变外,最常见的是红色样变,大多数发生在妊娠中晚期,肌瘤直径>6cm容易发生。
?浆膜下肌瘤常与妊娠期发生扭转,导致急性腹痛或肿瘤坏死,感染等。
?少数情况下,由于肌瘤影响子宫位置,使子宫发生扭转,而出现剧烈腹痛等。
(三)诊断标准
1.妊娠前有子宫肌瘤病史
2.闭经史
3.闭经?12周时
?子宫增大超过闭经月份。
?子宫表面不规则有结节状突起。
?可探及子宫内(闭经4~5周)妊娠囊,胚芽和原始心管搏动。
?血β-HCG增高
4.闭经>13至40周
?子宫表面可触/探及实质性不规则肿块
?于增大的子宫内可触/探及胎体,听到胎儿心音
(四)处理
1.子宫肌瘤较小(直径<5~6cm),无症状,尤其是体部肌瘤,绝大多数不会影响阴道自然分娩。
2.妊娠期不论肌瘤大小及部位,只要不影响继续妊娠,不宜进行手术干预,即使发生红色样变,一般也应先采取姑息治疗,尽可能避免手术。
3.妊娠期浆膜下肌瘤发生扭转或肌瘤压迫临近器官产生严重症状,或肌瘤过大,肌瘤嵌顿影响继续妊娠,或妊娠合并子宫肌瘤知情自愿要求手术治疗者,应考虑手术治疗。手术时结合肌瘤大小,生长部位及患者具体情况再决定妊娠或子宫是否去留。
4.分娩期,若是肌瘤阻塞产道,须行剖宫产术,可同时行浆膜下子宫肌瘤切除。若是壁间肌瘤,瘤体不大,数量不多(<4个),或要求保留生育功能者,可同时施行肌瘤核除术。如果肌瘤过大或数目过多者,则应考虑剖宫产术同时进行子宫切除术。
5.产褥期子宫肌瘤也容易发生红色样变,一般仍采用保守治疗,经对症处理后几乎都能缓解。
6.产后注意防治产生出血及感染。
六子宫交界性平滑肌瘤(子宫肌瘤特殊亚型)
(一)概念:指子宫平滑肌瘤出现特殊的组织学形态或独特的生长方式时,而成为介于良性平滑肌瘤与平滑肌肉瘤之间存在的一组肿瘤而言。
(二)诊断标准
1.这组子宫交界性平滑肌瘤包括富于细胞型平滑肌瘤,奇异型平滑肌瘤,核分裂活跃型平滑肌瘤,不典型平滑肌瘤及恶性潜能未定型平滑肌瘤等。其临床特征(如月经周期缩短或不规则,经期延长,经量增多,下腹疼痛或继发痛经)与普通子宫肌瘤无显著性差异。
2.组织学诊断标准(?应结合细胞丰富,细胞异形性及核分裂象三项组织学特征进行诊断)
?富于细胞型平滑肌瘤。
?肿瘤细胞丰富,排列紧密,其间胶原纤维极少。
?无细胞异型或轻度细胞异型性。
?核分裂象1~5/10HPF(或核分裂象<5/10HPF)。
?奇异型平滑肌瘤
?在不典型平滑肌瘤中出现大量多核肿瘤巨细胞则称奇异型平滑肌瘤。 ?肿瘤细胞丰富或不丰富。
?肿瘤细胞异型。
?无核分裂象。
?核分裂活跃型平滑肌瘤。
?细胞丰富
?无异型
?核分裂象增多,>5/10HPF(可高达15/10HPF,但一般5-14/10HPF) ?肿瘤细胞丰富或不丰富
?细胞轻度异型,异型细胞或遍布肌瘤各处或成簇分布,细胞核大,染色
质多而深染,呈颗粒或凝块状,但常模糊,细胞内通常可见较大的胞浆包涵体。 ?核分裂象1-2/10HPF(通常不超过4/10HPF)
?若细胞增生丰富,肿瘤细胞呈中或重度异型时,核分裂在1-2/10HPF,
也属于不典型平滑肌瘤。
?恶性潜能未定型平滑肌瘤
?介于不典型平滑肌瘤与子宫肉瘤之间的类型,在不典型平滑肌瘤的基础上,或细胞异型更明显或核分裂象更多(5-15/10HPF之间不等),还不足以诊断子宫肉瘤。(对其良恶性程度尚未有肯定认识的一组肿瘤)。
?细胞丰富或不丰富
?细胞轻度异型性伴核分裂3-5/10HPF(或核分裂象<10/10HPF),或细胞重度异型性伴核分裂1-2/10HPF。
?细胞增生丰富,中重度细胞异型性伴核分裂<5/10HPF。
?细胞异型性的出现及程度轻重。在子宫平滑肌瘤的诊断中意义重大。
(1)单纯细胞异型并不意味恶性,已发现约5%孕妇的子宫肌瘤可有细胞异型,认为与孕酮有关。
(2)单纯核分裂增多也不足以诊断恶性,如有学者报道15例核分裂活跃型平滑肌瘤,核分裂已达到10-15/10HPF。也预后良好。
(3)良性肌瘤核分裂增多与妊娠,口服避孕药等激素增多有关,分泌期子宫肌瘤的核分裂也高于增生期。
(4)子宫交界性平滑肌瘤细胞异型与核分裂有关系密切,常相伴出现。
(三)处理
子宫交界性平滑肌瘤在组织学上与肉瘤有一处或多处相似,但其临床经过却与普通平滑肌瘤相近,一般呈良好临床经过,预后良好,故处理原则可同普通平滑肌瘤。
(四)复发
1复发率
文献报道27%(4/15)
石一复:1994年19%(25/132)
2特点(与平滑肌肉瘤对比)
(1)复发与细胞异型性及有关周围组织浸润有关。 (2)多次复发者,复发的时间间隔缩短,而且再次复发后细胞异型性及核分
裂象有加重的趋势。
晚期复发,中位复发时间为30个月。 (3)
(4)局部复发为主,很少有远处及血行转移。 ?复发后可长期存活,复发者与年生存率为88% 处理 3.
以手术治疗为主,对有平滑肌肉瘤变的患者,酌情予以化疗或放疗 七附:子宫平滑肌瘤特殊的组织学形态,生长方式 (一)子宫平滑肌瘤出现特殊的组织学形态主要是指:细胞增生活跃,有不
同程度的核分裂象及细胞异型性。
(肿瘤)细胞异型性
1?细胞核改变
(1)核增大,大小不等,形态不规则,深染,深浅不一。 (2)核仁增大变多及出现畸形裸核
(3)核膜明显增厚,不规则。
(4)核浆比例失常
(5)核分裂异常
(6)染色质分布不均,颗粒变粗或凝聚成团。
2?细胞形态改变
(1)细胞大小不等,形态各异
(2)细胞质减少,若变性期其内出现空泡
细胞间关系改变 (3)
肿瘤细胞单独或成群出现,排列紊乱。
(二)子宫平滑肌瘤特殊的生长方式主要有六种: 1.浸润性平滑肌瘤(包括平滑肌瘤病):常见的是子宫肌层内出现无数的融
合性平滑肌瘤小结节。
2.腹膜播散性平滑肌瘤病
3.良性转移性平滑肌瘤
4.寄生性平滑肌瘤
5.平滑肌瘤伴有血管浸润
6.血管内(常见静脉内)平滑肌瘤病
(三)子宫平滑肌肉瘤的组织学特征(诊断四征) 1.至少具有中等程度的细胞数目过多
2.弥漫性中到重度核的非典型性
3.核分裂象增多?10/10HPF 4.肿瘤细胞凝固性坏死 后三项(新诊断三征)中的任何两项均可诊断为平滑肌肉瘤(Bell等)
5.细胞增生丰富,轻度细胞异型性,核分裂象>10/10HPF 6.细胞增生丰富,
中重度细胞异型性,核分裂象>5/10HPF
八子宫肌瘤核除(切除)术
(一)适应症
1.年轻,要求保留生育功能者
同时存在肌瘤不超过四个者 2.
(二)术式选择
1.腹式
2.阴道式
3.宫腔镜,腹腔镜
(三)复发
1.术后约有20%--50%复发,约1/3患者需再次手术 2.据资料介绍,同时存在四个以上肌瘤者,施行肌瘤核除术时,术后约
有>20%复发
(四)子宫切口缝合
缝合假包膜,闭合囊腔(结节缝合囊壁使其变浅,与切口平行结节缝合使其
闭合再连续缝合浆膜层包埋切口)
九子宫平滑肌瘤与子宫内膜癌
(一)合并存在
1.子宫平滑肌瘤合并子宫内膜癌者约占20%(1987) 2.35%子宫内膜癌患者伴有子宫平滑肌瘤(1993) (二)避免子宫内膜癌漏诊的建议
1.警惕更年期子宫平滑肌瘤患者是否合并子宫内膜癌 2.术前常规进行影像学检查,评价子宫内膜厚度,血流等情况 3.不少作者主张:术前常规做诊断性刮宫
关腹前将切下的子宫进行剖验,或做快速病理检查 4.
(三)子宫切除术后诊断的子宫内膜癌
处理
是(FIGO/IGCS,2008)
1.G3级病变,肌层浸润较深,有淋巴血管区域受累者必须再次手术切除附
件和完成手术分期,或用盆腔外照射来代替
2.G1或G2级,浅肌层浸润,无淋巴血管区域受累者一般不需要进一步治
疗。
十常用的药物治疗
(一)适应症
1.临床症状较轻(出血,疼痛)
2.已近绝经年龄,无手术适应症。
3.全身状况不宜手术者。
(二)治疗方法
1.西药
(1)促性腺激素释放激素类似物(GnRH.)
1?作用:降低雌二醇水平以缓解症状,抑制肌瘤生长,萎缩,但停药后肌
瘤又长大。
2?制剂,用法:
一般应用长效剂,每月皮下注射一次常用药物有:(leuprorelin)3.75mg/
次或戈舍瑞林(goserelin)3.6mg/次
3?应用指征:
?缩小肌瘤以利于妊娠。
?术前治疗控制症状,纠正贫血。
?术前应用缩小肌瘤,降低手术难度,或使阴式手术成为可能。
?近绝经妇女,提前过渡到自然绝经,避免手术。 4?副作用
?用药6个月以上可产生围绝经期综合征。 ?骨质疏松等。
(2)苯非司酮
1?适应症
?术前用药?提前绝经
2?剂量,用法
?方案1米非司酮12.5mg/d.o ?方案2米非司酮12.5mg/d.o 甲基睾丸素5mg/d.o 3?副作用
?米非司酮有拮抗糖皮质激素作用,不宜长期应用。 ?睾丸素有男性化作用等,应用剂量300mg/月。 2.中药
(1)复方醋酸棉酚片棉酚是从棉籽中提取的双醛萘类化合物,对男女性有抗生育作用。
1?作用
?药物分子竞争性地与肌瘤组织中等的雌,孕激素受体相结合,迅速抑制雌,孕激素的生物作用,使肌瘤萎缩,症状缓解。
?较长时间(3个月)应用棉酚,对卵巢有一定的抑制作用,血中雌,孕激素水平下降。但作用轻微,具有可透性(严倩2008)
?对病变组织细胞DNA的合成有显著的抑制作用,且要大于孕酮和丹那唑(黄荷风1999)
2?制剂,用法
复方醋酸棉酚片20mg(片)/d.o*30/疗程晚饭后服用常规应少于6疗程
3?副反应
?低钾血症
?食欲减退,恶心,呕吐?心悸?轻度肝功能改变?出现更年期症状:闭经,潮热,出汗等。
4?注意孕妇,哺乳期,老年人禁用。
(2)桂枝茯苓胶囊
1?作用
?活血化瘀,缓消症状,散瘀不伤血,祛邪不伤正行水不伤阴,阴阳兼顾,气血并调。为治疗血瘀证之小剂,缓剂。
?弱抗雌激素的特征:即长期服用能抑制促性腺激素引起的LH和FSH水平的提高并进一步影响雌二醇和孕酮的分泌。
2?制剂,用法(0.31/粒)*3/d.o,经期停服3个月一疗程。 3?副反应:偶见胃肠不适,隐痛。
4?注意:孕妇忌服。
宫瘤消胶囊 (3)
1?作用活血化瘀,软坚散结,祛风通络,调经止痛用于子宫肌瘤属气滞血
瘀证。
2?制剂,用法
宫瘤消胶囊3-4粒(0.5/粒)*3/d.o 1个月一疗程,连用三疗程 3?副反应:无毒副作用(偶见服用药物初期胃肠不适) 4?注意:孕妇忌服,月经期停服。
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