免费孕前优生健康检查登记表

免费孕前优生健康检查登记表 附件1 高危人群? 编号 病残儿父母? 市 (县)区 家庭住址:延安市 区,县, 乡镇,街道, 村,社区, 女方姓名 年龄 民族 职业 文化程度 身份证号码 联系电话 手机 男方姓名 年龄 民族 职业 文化程度 身份证号码 联系电话 手机 - 1 - 免费孕前优生健康检查知情同意书 免费孕前优生健康检查是政府的一项惠民政策～是降低出生缺陷～提高出生人口素质的重要举措。主要对符合生育政策的待孕夫妇～进行免费体格检查、实验室检查、病毒筛查等项目。目的是保证夫妇双方身体各个器官的功能都在一个最佳的状态～为怀孕提供最佳时期～及时发现可能对胚胎发育有不良影响的因素。 为进一步规范检查程序～做好群众知情选择工作～现就有关孕前优生健康检查事项告知如下: 、我站目前开展的免费孕前优生健康检查内容包括:病史询问、体1 格检查、血尿常规、血型、女性白带常规检查、优生六项病毒检测～以及妊娠风险因素评估和优生指导。 2、此项检查为免费项目～采取知情同意原则～不带强制性～符合生育政策的待孕夫妇～自愿做此项目时须签订知情同意书。 3、本次孕前优生健康检查检验室检测的结果～只说明在采血检查的当时是否感染上述病原微生物～并不代表以后不感染～感染病原微生物后～直至机体产生特异性抗体还需要一定的时期～俗称“窗口期”～一般为数周～在此期间～即使感染～抗体检测仍可能是阴性。 4、由于胎儿生产发育是一个复杂的生理过程～遗传因素、其他环境因素等均可能造成胎儿畸形～本次检查仅对上述病原微生物是否感染进行检测。因此～本次优生检测结果正常～并不代表怀孕后胎儿一定不会发生畸形。 以上内容医生已给我们作了详细的介绍～我们已经了解。根据本人的情况～我们同意并自愿进行孕前优生健康检查～并愿意接受优生咨询指导、风险因素评估和医学建议。 受检夫妇签字 医生签字 年 月 日 年 月 日 - 2 - 一、问诊 1、既往病史 女方:贫血? 高血压? 心脏病? 糖尿病 ?癫痫 ?甲状腺疾病? 慢性肾炎? 肿瘤? 结核? 乙型肝炎?泌尿道传染性疾病? 男方:贫血? 高血压? 心脏病? 糖尿病? 癫痫? 甲状腺疾病? 慢性肾炎? 肿瘤? 结核?乙型 肝炎?泌尿道传染性疾病? 2、疫苗接种史 女方:乙肝? 风疹? 男方:乙肝? 3、目前服药情况 女方:无? 有? 男方:无? 有? 4、生殖健康状况 女方:月经初潮 岁 经期/周期 / 天 末次月经 年 月 日 经量 痛经 孕育史 无? 有? 怀孕 次 活产 次 死胎 次 死产 次 足月 次 早产 次 自流 次 人流 次 现有子女 个 妇科炎症? 不孕不育? 男方:腮腺炎? 睾丸炎? 附睾炎? 精索静脉曲张? 不孕不育? 出生缺陷儿 无? 有? 5、夫妻是否近亲结婚 否? 是? 6、家族史 女方:地中海贫血? 白化病? 蚕豆病,G-6-PD缺乏征,? 血友病? 先天性心脏病? 唐氏综合征?开放性神经管缺损? 糖尿病? 智力障碍? 听力障碍? 神经精神障碍? 其它出生缺陷? 新生儿或幼儿死亡? 近亲结婚 否? 是? - 3 - 男方:地中海贫血? 白化病? 蚕豆病,G-6-PD缺乏征,? 血友病? 先天性心脏病? 唐氏综合征? 开放性神经管缺损? 糖尿病? 智力障碍? 听力障碍? 神经精神障碍? 其它出生缺陷? 新生儿或幼儿死亡? 近亲结婚 否? 是? 7、个人行为习惯 女方:吸烟 否? 是? 支/天 饮酒 否? 是? ml/天 压力 大? 小? 无? 毒害物质接触 无? 有? 男方:吸烟 否? 是? 支/天 饮酒 否? 是? ml/天 压力 大? 小? 无? 毒害物质接触 无? 有? 8、避孕 无? 有? 医师签名: 二、体格检查 女方:身高 cm 体重 kg 血压 / mmHg 心率 次/分 面容 智力 第二性征 甲状腺 心脏 肺部 肝 脾 头颅 乳房 步态 四肢 脊柱 医师签名: 生殖系统检查:外阴、阴道 宫颈 子宫 附件 医师签名: - 4 - 男方:身高 cm 体重 kg 血压 / mmHg 心率 次/分 面容 智力 第二性征 甲状腺 心脏 肺部 肝 脾 头颅 步态 四肢 脊柱 医师签名: 生殖系统检查:阴茎 包皮 睾丸 附睾 输精管 医师签名: 三、妇科B超 检查情况 医师签名: 四、实验室检查 女方: 血型? 乙肝表面抗原? 淋球菌? 梅毒螺旋体抗体? 风疹病毒抗体? 弓形体抗体? 单纯疱疹病毒抗体? 巨细胞病毒抗体? 白带常规 血 常 规 尿 常 规 - 5 - 男方:血型? 乙肝表面抗原? 淋球菌? 梅毒螺旋体抗体? 风疹病毒抗体? 弓形体抗体? 单纯疱疹病毒抗体? 巨细胞病毒抗体? 血常规 尿常规 - 6 - 风险因素评估结果及医学建议 1、双方暂未发现有对怀孕不利的因素～建议 个月内怀孕～定期接受健康教育与指导。 2、 方暂未发现有对怀孕不利的风险因素～建议 方尽快前来做孕前优生健康检查。 3、 方发现有对怀孕不利的风险因素～建议 后再准备怀孕～详见孕前高危风险因素医学指导记录表。 4、 方有对怀孕不利的风险因素～建议 后再准备怀孕。详见孕前高危风险因素医学指导记录表。 医师签名: 年 月 日 - 7 - 粘 贴 检 查 单 - 8 - 粘 贴 随 访 单 - 9 - 妊娠结局随访表 编号: 姓名: 年龄: 住址: 电话: 末次月经 预产期 妊娠结束日期 年 月 日 足月活产? 自然流产? 治疗性引产? 胎死宫内? 低出生体重? 早产? 新生儿死亡 7天以内? 8—27天内? 28—42天内? 妊 娠分娩医院 分娩方式 顺产?剖腹产? 结 局 胎 次 1? 2? 胎 数 单? 双? 多? 新生儿性别 男? 女? 新生儿体重 克 畸形发生 无? 有? 填表人: 填表日期: 免费孕前优生健康检查通知单 县 乡镇,街办, 村,社区, 编号: 女方姓名 年龄 身份证号码 男方姓名 年龄 妊娠/已妊娠 年 月 联系电话 注:持此通知单可在本区 乡镇,街道,计生服务站 县计生服务站免费享受一次 ,盖章, 孕前优生健康检查。 ,去检查时请空腹, 年 月 日 - 10 - 附件2 孕前优生健康检查工作流程图 村专干送达免费孕前优生健康检查告知书 辅助方式:婚 姻登记处发放 计划怀孕夫妇持相关证件到乡镇服务 站领取孕前优生健康检查通知单 服务对象持通知单到县区服务站接受 免费孕前优生健康检查 风险因素评估、优生咨询指导 建立档案 确诊怀孕、孕期保健指导 停经后1—2周 结束妊娠后6周内 妊娠结局随访 - 11 - 附件 3 孕前优生健康检查服务流程图 计划怀孕夫妇持告知单在乡镇计生服务站领取免费检 查单知单 健康教育室 接受健康教育 接诊室 问诊、收集基本信息 女方体格检查、妇科检查 男方体格检查、男科检查 检验室 妇科B超检查 采集标本，完成血、尿、生化等实验检查 返回接诊室 评估风险因素暴露情况，结果反馈，初步指导 复诊(7-10 天后) 一群人群 高危人群 告知结果、咨询、叶酸补 充、最佳受孕指导，下次 随访就诊时间 早早孕确诊(停 咨询、治疗、转诊等个性经2周内) 化干预措施 确定早孕、健康指导 妊娠结局随访 (妊娠结束后6跟踪随访 周内) 记录妊娠结局 - 12 - 工作台 显微境 水 附件4 检验室布局草图 仪器台 窗口 门 窗口 门 门 门 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? (血液) ,体液, 仪器台 三分类血细胞仪 工作台 生化仪 水 细 菌 室 临 生免 检 化疫 工作台 水 推拉门 ,生物安全框, 仪器台 离心机 间间间 水 工作台 酶标仪 化学 无菌间 发光免疫分析仪 摇床 - 13 - 附件5 免费孕前优生健康检查登记表 是否高 是否病残 姓 名 性别 配偶姓名 家庭住址 医学建议 检查日期 妊娠结果 联系电话 危人群 儿父母 - 14 - - 15 -