乳腺原位癌[整理]

乳腺原位癌[整理] 乳腺原位癌 乳腺原位癌是乳腺癌中最早期癌，其中以导管内癌 为主，小叶原位癌较少见。在发达国家，由于广泛应用乳房X线照相普查，原位癌的检出率较以往用常规作出 诊断有显著提高(高出3,4倍)，有关原位癌的基础研究和临床治疗也进展很快。相比之下，我国与之差距较大，临床对原位癌的诊治还不够规范。现就实际工作中经常能遇到的一些问，谈几点个人看法。 1、乳腺原位癌的诊断:癌的生长和扩展都是从原位癌 ?早期浸润?广泛浸润。乳腺癌从细胞癌变到肿瘤达1cm，历时约2,3年，理应在原位癌阶段有足够时间做到早期发现，早期诊断，遗憾的是，目前临 床确诊为乳腺癌者有90%以上均为浸润性癌，原因在于癌早期既无症状，查体在乳房内也摸 不到肿块。以乳房肿块为临床表现的原位癌甚为少见。欲提高原位癌的检出率，要从无症状、无肿块的病人中发现。开展大面积普查并应用高分辨率的乳房X线照相检查是最有效的措施和方法。这需要大量的人力、物力和经费，就我国目前的现状难以普及，这应是今后努力发展的方向。当前，仍宜立足于加强临床工作，提高医生的认识和实践能力，事 实上，临床也存在有与原位癌有关的一些征象，如: 乳房近期局部腺体增厚;乳头溢液表现为持续固定 单一乳管血性或褐色溢液(尤绝经后妇女);乳腺结节状增生，近期局部有突出变硬者;乳头湿疹反复发作者等，如能提高警惕，注意并顺这些蛛丝马迹追踪作进一步检 查，相信会有更多的早期癌被发现。常用有效的检查方法有:(1)乳房X线照相。在高质量的乳房X线影像上，原位癌的特征表现为微细钙化，呈线状或分叉状。目前已有高分辨的乳房X线照相配有三维定向穿刺活检装置及数字化系统，使检查更加完善。(2)乳头溢液细胞学检查的阳性率不高，但仍常规应用;乳头溢液生物学标记物如CEA，LDH(乳酸脱氢酶同功酶)和c-erbB-2测定对伴有乳头溢液的导管内癌诊断具有重要价值[1,3]。(3)近年来，纤维乳管内视镜用于乳头溢液病人的检查，为发现、诊断导管内癌又增加了一个有价值的检查方法。对任一检查疑及癌的部位应切除活检，必要时行连续切片病理检查。乳腺癌形态学上的异型性，也反映在对原位癌的诊断中。 一个本属于浸润性癌，而诊断并按原位癌治疗者屡 见不鲜。此常发生于下述两种情况:(1)手术中冰冻切片检查为导管内癌的，术后石蜡切片诊断为浸润 性导管癌。这常使医生在治疗的选择上处于两难: 倘若按非浸润性癌处理，施单纯乳房切除术，切除范 围已足够;但术后面对浸润性癌，又不得不采取诸如二次手术廓清腋窝淋巴结，或行腋窝放疗的补救措施(在腋窝淋巴 结情况不明之下盲目放疗，对淋巴结本无转移的病人不但无益，反有增加放疗并发症之弊)。也有为避免上述情况发生，在“宁左勿右”思想指导下，只要诊断为乳腺癌(不论是原位癌，还是浸润癌)，一律行改良根治术，如此也使一些实为原位癌的早期病人经受了不必要的腋淋巴结廓清。无论治疗不足，还是过度治疗，都会给病人身心造成创伤。(2)手术中冰冻切片和术后石蜡病理切片均诊断为原位癌，经若干 时期后出现腋窝淋巴结或全身他处转移者也时有发 生。所以出现上述情况，其原因在于对以原位癌成分为主、 而已有部分浸润的乳腺癌，在病理切片检查时，由于取材部位的关系，或切片数量过少，甚而仅依一张或两张 切片所见为原位癌，而将浸润部分遗漏，导致诊断上的遗误。事实上，有重要临床意义的是那些已发生癌组织浸润部分( 即使是很小的局部)，而不是在体积上占优势的原位癌成分。临床医生对此要有足够的认 识，应与病理科医生密切配合、协作，送检的癌组织要充分;病理医生对原位癌的诊断应严格，取材要全面，必要时需行连续切片，方不致遗漏有癌浸润部分。 2、乳腺原位癌的治疗:鉴于前述的原因，要强调对已经病理诊断为乳腺原位癌病人治疗前应再次认真核实诊断的确切性。对原发肿瘤已行局部切除者，要仔细了解肿块的大小，以及 病理检查切片的数量，需要时应取石蜡块再多作切片，以防止遗漏有癌浸润的部分，这对选择合理的治疗方法至关重要。手术是原位癌唯一有效的治疗方法。 2.1单纯乳房切除术:乳房切除可使近100%的病人达到治愈，是原位癌传统的术式，但病人要以牺牲乳房 、造成身体毁形并因此而带来心理创伤为代价。当当前，国外总的趋向是逐渐被保留乳房的保守性手术所取代，而乳房切除仅 适应于保守性手术后乳房内复发及局部复发高危病 人。因国情不同，我国目前尚多采用乳房切除术。原位癌手术，无须行腋窝淋巴结清除。但实际工作中，确切的诊断往往是从手术后石蜡病理切片检查获得，故手 术时如尚不能完全除外有局部癌浸润的可能时，可 考虑清除腋下群淋巴结(levelI)。如能行腋窝哨兵淋巴结活检，则为是否需清除腋淋巴结提供可靠依据。 2.2保守性手术:即1/4乳房切除或切缘距肿瘤 外1cm的部分乳房切除术。因此，术式要求在 达到根除肿瘤的同时要保留良好的乳房外形，故在选 择此术式前要仔细考虑到是否会影响到手术后乳房 美观效果的诸多因素(肿瘤的大小，乳房的体积和形态，手术切口的设计及切除肿瘤后乳房重建的方法?762?中国实用外科杂志2000年5月第20卷第5期等)。在发达国家，随着乳 房X线照相普查原位癌检出的增多，保留乳 房的保守性手术已被广泛应用。此术式易被病人尤其年轻女性病人接受;但存在有术后乳房内局部复发之 虞，由此也引起了广泛的重视和研究。综合近10年来的大量资料认为:多数导管内癌病人术后乳房内复发是原位癌残 留的结果，并提出了严格的选择手术适应证的指标 和预测原位癌术后局部复发危险性的病 理组织学分类方法。X线显示为孤立微钙化是选用保守性手术的最好适应证。原发肿瘤大小与复发有关，Cheng等报道肿瘤?215cm和<110cm的癌残留分别为69%和15%[4]。如 X线显示有多处或广泛钙化，或原发肿瘤大(>215cm)者，不宜采用保守性手术。手术切缘情况与局部复发直 接有关:切缘近者，复发率为2%;切缘邻近肿瘤的复发率明显增高到36%，目前比较一致的意见是手术切缘各方 向距肿瘤不应小于1cm。对局部复发危险因素更为深入的研究，出现了不同的组织学分类方法。Badve等系统报道了用五种组织学分类预测导管原位癌局 部复发的长期随访的对比研究，结果显示;按癌细胞的排列、组织结构、生长类型的传统的分类未能发 现与复发的关系[5];而按VanNuys分类[6]，即癌细胞核分级和组织坏死情况与局部复发最为相关。核分级反映了癌组织 的生物学行为，分级高，复发率高。进而，Silverstein等综合了与复发有关的若干因素，提出了一预后指数[6]。计算方法是取三个指标，即肿瘤大小;手术切缘距肿瘤的宽度和VanNuys分类。每一指标按3分制计。肿瘤直径为<16mm，16,40mm和>40mm的各计为1、2和3分。手术切缘净>10mm;1,10mm和<1mm的各计为1、2和3分。按VanNuys分类，核非高分级、无粉刺 样坏死;核非高分级、有粉刺样坏死和核高分级、有 或无粉刺样坏死的，分别计为1、2和3分。然后，按得分和分为三组，即3,4，5,7和8,9。结果发现:预后指数为