普外科中医护理查房--腹腔镜胆囊切除术病人的护理

普外科中医护理查房--腹腔镜胆囊切除术病人的护理 普外科中医护理查房 腹腔镜胆囊切除术病人 的护理 7>2014--01--26 查 房 流 程 查 房 流 程 1、介绍胁痛(胆囊结石)相关医疗资料 2、责任护士专科病例 3、床边查体,发现并解决患者现存护理 问题(省略)4、专科知识提问 5、针对查房需要解决的问题进行讨论, 领导、护士长点评、指导 6、查房结束查房者: 责任护士: 查房患者:656床 费某某 费某某 诊断 ---西医:胆囊结石伴胆囊炎诊断 ---西医:胆囊结石伴胆囊炎 --- 中医:胁痛(肝胆湿热证) --- 中医:胁痛(肝胆湿热证) 查房目的:1、评估患者现存护理问题,解决患者护理问题; 2、探讨中医特色 护理在LC腹腔镜下胆囊切除的运 用; 3、讨论、发现护理过程中的不足,不断整改;接受各 位护士长的指导提高科室护理质量。 病史介绍 病史介绍 一般资料: 一般资料:656床,费某某,男,63岁,已婚,苏州人,退休,初中文化,有医保656床,费某某,男,63岁,已婚,苏州人,退休,初中文化,有医保主管医生:金某某 住院号:231000发病季节:小寒后 主管医生:金某某 住院号:231000发病季节:小寒后主诉:因右上腹痛一周加剧2小时于1-17入院 主诉:因右上腹痛一周加剧2小时于1-17入院 诊断:西医:胆囊结石伴胆囊炎 诊断:西医:胆囊结石伴胆囊炎 中医:胁痛(肝胆湿热证) 中医:胁痛(肝胆湿热证) 既 既往 往史 史: :否 否认 认“ “高 高血 血压 压” ”“ “糖 糖尿 尿病 病” ”“ “冠 冠心 心病 病” ”等 等慢 慢性 性病 病史 史, , 否 否认 认传 传染 染病 病史 史, , 否 否认 认输 输血 血、 、外 外伤 伤、 、手 手术 术史 史。 。 过 过敏 敏史 史: :否 否认 认药 药物 物、 、食 食物 物过 过敏 敏史 史。 。 家 家族 族史 史: :否 否认 认家 家族 族性 性遗 遗传 传病 病史 史。 。护理评估 T:36.6?P:80次/分R:17次/分 BP:120/80mmhg望诊:神志清精神软,发育正常形体肥胖 扶入病房 巩膜及皮肤无黄染 皮肤完整 舌质红、苔黄腻;腹痛难忍不得平卧闻诊:口中无异味 声音正常 问诊:睡眠易醒 无辅助用药 汗正常 饮食纳呆厌油腻 二便正常听视力正常 情绪焦虑感知右上腹痛持续性绞痛 无烟酒不良嗜好,嗜食肥甘厚味右上腹 痛 切诊:脉象数 弦 滑 脘腹腹胀,右上腹压痛存在,墨菲征(+) 家庭关系:和睦经济情况:好 生活自理能力:可自理对疾病知识的认知:不了解 (中医辩证:肝胆湿热证胁肋胀痛或灼热疼痛,口苦口黏,胸闷纳呆,恶心呕吐,小便黄赤,大便 不爽,或兼有身热恶寒,身目发黄,舌红苔黄腻,脉弦滑数)阳性指标 阳性指标B超:胆囊结石(嵌顿)伴胆囊炎血液检查: 碱性磷酸酶ALP:54U/L 谷丙转氨酶ALT:9U/L 淀粉酶AMY:57U/L 谷草转氨酶AST:19U/L 肌酐CREA:79.0umol/L 直接胆红素DBIL:2.0umol/L 葡萄糖GLU:5.39mmol/L 总胆红素TBIL:11.3umol/L 间接胆红素UBIL:9.3umol/L治疗护理经过 1-17 入院后予解痉止痛抗感染治疗,完善术前准备654-2 10mg、盐酸哌替啶75mg肌注禁食 补液 1-19 06:00 T:38.1? 予温水擦身、地米10mg静注14:00 T:36.8? 1-20 12:00在全麻下行腹腔镜胆囊切除术13:50回房 一级护理 禁食 吸氧 监护 带入右上腹负压引流球一个 术后17h引出淡血性液体70ml 1-21 二级护理 流质 停吸氧监护 生命体征平稳1-23 停引流改半流质1-25 出院 术前护理护理诊断 1、疼痛--与湿热郁于肝胆,肝胆失于疏泄有关(与胆道结石、胆道梗阻致胆汁流出不畅及Oddi括约肌痉挛、胆道感染有关) 2、不寐--与肝郁化火 上扰心神有关 (与胆道疾病反复发作,担心手术及预 后有关) 3、知识缺乏--缺乏疾病及手术相关治疗知识 4、体温过高--与湿热内蕴,阻遏肝胆有关(与胆道感染有关) 5、潜在并发症:胆囊穿孔术前护理预期目标 1、疼痛减轻 2、睡眠改善、情绪稳定 3、了解疾病及手术相关治疗知识 4、体温恢复正常 5、并发症得到及时发现和处理或无并发症发生术前护理 1.疼痛护理措施 1.1观察生命征的变化,如有寒战高热、腹痛加剧及时汇报医 生,积极处理。 1.2评估疼痛的部位、性质、持续时间、诱因等。 1.3理解同情病人的感受,协助患者卧床休息并取舒适的体 位 。指导患者采用放松术来缓解疼痛的方法:如深呼吸, 转移注意力。 1.4禁食禁饮,经静脉补充热量、氨基酸、维生素、电解质。 1.5遵嘱于解痉镇痛药:654-2 10mg、盐酸哌替啶75mg肌注. 1.6穴位按摩:常用穴为阳陵泉、丘墟、太冲、期门、日月、 曲泉和胆囊穴等,以拇指指腹点按穴位,力量稍重,局部 有明显酸胀感为度,每穴按摩约1分钟。阳陵泉:腓骨头前下方凹陷处。 (足 少阳之脉所入为合,为筋之会穴)功效:清泻肝胆、通经活络 丘 墟:外踝前下方,趾长伸肌腱外侧凹陷中。 (足少阳胆经所过为原)功效:疏肝利胆,消肿止痛,通经活洛。 太 冲:第一、二跖骨结合部之前凹陷处 功效:平肝泄热、清头明目、调理下焦 期 门:乳头直下,第6肋间隙。(为足厥阴肝经穴,是肝之募穴) 功效:疏肝理气、化瘀活血 日 月:乳头直下,第七肋间隙(胆的募穴) 收募胆经气血 曲 泉:屈膝,当膝内侧横纹头上方凹陷中 (足厥阴肝经所入为合)功效:舒筋活络、清湿热、利下焦 胆囊穴:当腓骨小头前下方凹陷处(阳陵泉)直下2寸经外奇穴功效:利胆通络术前护理 2、不寐护理措施 2.1保持病房环境安静,光线柔和,床单元整洁,及时更换污 湿被服,保持病人舒适。 2.2安定情绪,嘱其注意精神调摄,喜怒有节,勿思虑过度。 2.3睡前温水泡脚,听悠闲和缓的音乐,或中国古典音乐中的 古琴等,以颐养心神。 2.4耳穴埋籽:神门、心、肝、胆,指导按压方法及注意事项。神门:三角窝外1/3上部心:耳甲腔中心最凹陷处肝:胃、十二指肠穴的后方胰(胆):肝、肾穴之间,左耳为胰,右耳为胆术前护理 3、知识缺乏护理措施 3.1评估患者对疾病知识的了解程度,采用口头形式进行健康 教育。 3.2介绍胆石症的相关知识,如疾病的发生发展、病因、临床 表现,让病人更好地配合治疗和护理。 3.3讲解禁食的重要性,及胆道疾病饮食调养知识。 3.4讲解手术相关知识,消除病人焦虑感。做好术前指导,教 会病人深呼吸、有效咳嗽的方法,练习床上排尿。术前护理 4、体温过高护理措施 4.1监测体温变化,评估发热程度,注意汗出情况及伴随症状。 4.2予温水擦身。 4.3保持室温湿适宜,空气新鲜,定时开窗通风。 4.4及时擦干汗液,更换病服,避免吹对流风。 4.5遵医嘱用药地米10mg静注,正确使用抗生素,按时、足量, 现配现用。 4.6口腔护理2-3次/d。术前护理 5、潜在并发症:胆囊穿孔护理措施 5.1加强观察:生命体征,腹部体征。若腹痛进行性加重且范 围扩大,出现压痛,反跳痛、肌紧张等,同时伴有寒战、 高热的症状,提示胆漏或病情加重。 5.2减轻胆囊内压力:遵医嘱使用抗菌药。 5.3及时处理胆囊穿孔:一旦发生及时通知医师,并配合做好 紧急手术的准备。术后护理护理诊断 1、生命体征改变--与手术创伤、脉络受损有关 2、舒适的改变--与手术创伤及放置引流管有关 3、潜在并发症:出血、感染、胆瘘术后护理预期目标 1、生命体征平稳,病情变化及时发现 2、病人自觉舒适 3、并发症得到及时发现和处理或无并发症发生术后护理 1、生命体征改变 护理措施 1.1全麻术后未清醒去枕平卧头偏向一侧,清醒后半卧位, 保持呼吸道通畅,双鼻塞吸氧3L/min。 1.2观察生命征的变化,并及时。 1.3保持静脉通畅,遵医嘱用药,止血、抗感染、营养支 持。 1.4观察伤口敷料、引流液色质量。 1.5指导暂禁食,次日可遵医嘱进流质。术后护理 2、舒适的改变 护理措施 2.1指导病人深呼吸放松,缓解疼痛,鼓励早期下床活 动;予穴位按摩,取穴合谷、内关、足三里。 2.2妥善固定引流球,用别针固定于衣服上,严防因翻身、 起床活动时牵拉脱落,并减少引流管牵拉引起的疼痛。 2.3保持引流通畅,注意引流管周围皮肤有无红肿、引流 液是否外漏或渗出,并及时换药。 2.4每日记录引流量并及时倾倒,注意无菌操作,以免引 起逆行性感染。 2.5术后如有出汗,及时擦身并更换衣服。 2.6如有腹胀术后未排气,与穴位敷贴,取穴天枢、气海、 足三里。术后护理 3、潜在并发症:出血、感染、胆瘘 护理措施 3.1出血的预防和护理:加强观察:早期若腹腔引流出血性液增多, 超过100ml/h,持续3h以上腹腔内出血,应立即报告医师,并配合 处理,或病人出现腹胀,腹围增大,伴面色苍白,脉细数,BP下 降等表现时,提示病人可能有。 3.3胆漏的预防和护理:a.加强观察:病人若出血发热、腹胀和腹痛 等腹膜炎的表现,或病人腹腔引流液呈黄绿色胆汁样,常提示病 人发生胆漏。应及时与医师联系。b.引流管的护理(妥善固定、 引流通畅、引流液观察记录)。 3.3感染的预防和护理:a.采取合适体位:半坐,平卧时引流管远端 不可高于腋中线,坐位或行走时不可高于手术切口。b.加强皮肤 护理:保持引流口周围皮肤清洁干燥。c.加强引流管的护理健康指导 1.保持乐观情绪,心情舒畅,防止七情内伤。 2.注意气候寒暖之变化,避免六淫外袭。生活起 居有规律,保证充足的睡眠。 3.饮食以营养、易消化、无刺激为宜。忌食辛辣、 油腻、酒浆、浓茶等。 4.多食新鲜蔬菜、水果、豆制品等。肥胖者,适 当减少食量;高脂者,减少动物脂肪及含胆固醇 丰富的饮食,养成定时排便习惯,防止便秘。 5.坚持体育锻炼,增强体质。 6.早期发现,早期诊治。谢 谢 指 导定义 胆石症gallstones或cholelithiasis, 指发生在胆囊和胆管的结石,是胆道系 统的常见病、多发病。 近年来随着生活水平的提高,人们 饮食结构发生变化,胆石病的发病特点 也发生了改变。胆囊结石的发病率高于 胆管结石,胆固醇结石多于胆色素结石, 女性发病率高于男性。胆固醇结石以城 市高于农村,胆管结石则为农村高于城 市。分类按结石成分:胆固醇结石胆色素结石 (1)黑色胆色素结石 (2)棕色胆色素结石混合型结石 其中以胆固醇结石最为多见。按部位分:胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结 石病因胆石形成原因十分复杂,是多因素综合作用的结果,主要 与胆道感染、代谢异常、致石基因等因素有关。 ?胆道感染 ?胆管异物, 如虫卵或成虫的残体 ?胆道梗阻 ?胆囊功能异常 ?其他因素,如成核因 子、雌激素水平也可能与胆囊结石的 形成有关。机制 ?代谢异常?胆汁理化性状的改变?胆色素或胆固醇析出 ?结石 ?胆道梗阻?胆汁淤滞?胆汁中水分被过多吸收?胆汁过 度浓缩?胆色素或胆固醇析出?结石 ?细菌感染?胆汁中的脂质被水解?结合胆红素转为游离 胆红素?游离胆红素与钙结合?结石 ?胆管异物(细菌群蛔虫残体及虫卵等)?结石的核心? 结石临床表现胆囊结石: *症状:腹痛是主要临床表现,起病常在饱餐、进食油腻食物后, 或夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛,疼痛常放射至右肩 或右背部,伴恶心呕吐、畏食等,病情重者还会有畏寒和发热; 部分病人可有轻度黄疸。 *腹膜刺激征:右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张 *墨菲氏(Murphy)征阳性 *右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。 约30%的胆囊结石病人可终身无临床症 状。而仅于体检或手 术时发现的结石称为静止性结石。临床表现肝外胆管结石: ?消化道症状,恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物等。 ?Charcot(夏柯)三联症: 1.腹痛:位于剑突下或右上腹部,呈阵发性、刀割 样绞痛,或持续性疼痛 伴阵发性加剧,疼痛可向右肩背部放射。2.寒战、高热:体温可达39-40?,呈弛张热。3.黄疸:结石堵塞胆管后,胆红素逆流入血。 ? 当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现Reynolds(雷诺)五联症: Charcot(夏柯)三联症+休克+中枢神经系统受抑制。肝内胆管结石的临床表现与肝外胆管结石相似。但单纯性肝内胆管结石可无 症状或肝区和患侧胸背部持续胀痛,合并感染时除有Charcot (夏柯)三联 症外,还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘;感染反复发作的病人可导致 胆汁性肝硬化、门静脉高压症等,甚至并发肝胆管癌。诊 断 主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学 检查结果而作出正确诊断。 辅助检查1、B超检查可显示胆囊内结石、胆管内结石影,近端扩张。2、口服胆囊造影可见胆囊内充盈缺损。3、实验室检查 合并感染时可有血白细胞计数及中性粒细胞比 例升高,肝细胞损害时,血清转氨酶和碱性磷酸酶增高。血清胆 红素、尿胆红素升高,尿胆原降低或消失,粪中尿胆原减少。4、其他检查 必要时可行经皮行肝胆管穿刺造影(PTC)、经十 二指肠镜逆行性胰胆管造影(ERCP)、CT及MRI检查,了解结石 部位、数量、大小和胆管梗阻的部位等。胆石症的治疗胆石症的治疗目的在于缓解症状,减少复发消除结石,避 免并发症的发生。急性发作期宜先行非手术治疗,待症状控 制后,进一步检查,明确诊断;如病情严重、非手术治疗无 效,应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗 非手术疗主要适应证 ?初 次发作的青年患者; ?经非手术治疗症状迅速缓解者; ?临床症状不典型者; ?发病已逾3天,无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消 退者。胆石症的治疗手术疗法适应症 ?长期反复发生的梗阻和黄疸,经非手术疗法治疗无效 ?X线造影发现胆道有狭窄或结石嵌顿 ?胆结石大于2cm,症状发作频繁者 ?胆囊造影时胆囊不显影 ?病程超过5年,年龄在50岁以上的女性病人 ?胆囊萎缩或瓷样胆囊非手术疗法 1.卧床休息 2.控制饮食:在急性发作期应禁食脂肪类食物,而采用高糖流质饮 食。富含胆固醇的食物,如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等,不论在 胆石症的发作期或静止期均少食为宜。无胆总管梗阻或在胆石静 止期,植物油脂有利胆作用可不必限制。 3.缓解疼痛:轻度疼痛可经控制饮食、休息、肛门排气等治疗而缓 解症状,严重病例除禁食外,应插鼻胃管行胃肠减压。此外还可 以应用解痉止痛药与镇静药。 4.遵嘱应用抗生素、护肝药物等。 5.针刺中医中药治疗 6.降温、止痒等 7.经皮肝穿刺胆道引流术PTCD 8.溶石药物治疗 9.内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术手术治疗法 1.切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法,根据病情选择经腹或腹 腔镜作胆囊切除术。 2.肝外胆管结石常用的手术方法:(1)胆总管切开取石加T管引流术(2)胆肠吻合术(3)Oddi括约肌成形术(4)经内镜Oddi括约肌切开取石术 3.肝内胆管结石常用手术方法:(1)高位胆管切开取石(2)去除肝内病灶(3)胆肠内引流Murphy征阳性? 病人平卧,双腿屈膝,检查者将左手平放于病人 右肋部,拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交接处, 嘱病人缓慢深吸气,使肝脏下移,若病人因拇指 触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气,称为 Murphy征阳性。胆汁的作用?肝代谢的各种产物随胆汁排除;乳化脂肪,刺激胰脂肪酶的分泌并使之激活;水解食物中的脂肪,促进胆固醇和各种脂溶性维 生素的吸收; 为什么胆囊切除术后会腹泻中和胃酸,刺激肠蠕动,抑制肠道内致病菌的生 长繁殖等。为什么胆囊切除术后会腹泻 切除胆囊后,由肝脏分泌的胆汁直接流入胆总管,进入小肠。当人们进餐时,由于 肠道缺乏足够数量高浓度的胆汁来帮助脂肪的消化与吸收,人们的消化能力尤其是消 化脂肪的能力就会明显下降。这样一来,就有一部分乳化不全的脂肪性食物随粪便排 出,这时病人就会出现腹泻。 胆囊切除之后,肝脏产生的大量胆汁没有经过 胆囊储存、浓缩,就直接源源不断地 进入肠道,这对于空着的、没有食物的肠道也是一种刺激,也会引起腹泻或大便不成 形。 因此,在这一段适应的时间里,对脂肪的摄入量要加以限制,尤其是1次不能吃含 太多的动物脂肪的食物。一般采用少吃多餐的办法,一餐食量不宜过饱。 食物可以是低脂半流食或低脂软饭,如各种粥类、面条、面包、饼干、豆腐、 蛋清、去脂牛奶、低脂瘦肉、少纤维蔬菜和水果等。烹调以炖、蒸、煮的方法为宜。 根据对食物的耐受情况,脂肪控制可以从每日20克过渡到每日40克。手术后经一段 适应时间后,再逐渐放开对脂肪食物的摄取。