【word】 一般患者护理记录单具体内容书写规范

【word】 一般患者护理记录单具体内容书写规范 一般患者护理记录单具体内容书写规范 1032Vo1.21No.6AerospaceMedicineJun2010 一 般患者护理记录单具体内容书写规范 常雪芹 (河南省商丘市第五人民医院,河南商丘476000) 摘要目的:探讨一般患者护理记录单具体内容书写规范,体现动态,连续的护理行为和过程,使之具备法 律效力.:2009—04,08,我院内科病房护理组通过组织学习《河南省(病历书写基本规范(试行))实施细 则》,结合临床实际,制订了一般患者护理记录具体内容书写规范并应用于临床实践.结果:应用于210例内科 住院患者,效果良好,护士对书写一般患者护理记录单思维清晰,提高了书写质量,同时也提高了护理质量.结 论:一般患者护理记录单具体内容书写规范能够客观,真实,准确,及时,完整地反映住院患者护理状况,具有法 律效力. 关键词一般护理记录单;具体内容;探讨 中图分类号:11473文献标识码:B文章编号:1005—9334(2010)06—1032—01 为探索一种符合法律要求的一般患者护理记录,我院 内科病房护理组通过组织学习《细则》,结合实际,探讨了 一 般患者护理记录单具体内容书写规范并应用于临床. 经过4个月的实践,基本符合河南省颁发的有关一般患者 护理记录书写内容总体要求. 1资料与方法 1.1一般资料选择2009—04,08在我院内科住院的 210例患者,年龄(70?18)岁. 1.2记录方法,具体内容和要求(1)根据《细则》要求, 每位住院患者均应建立”一般患者护理记录单”.对210 例患者从入院开始建立此单.(2)明确护理T作范嗣护 理工作范围按功能划分为3种:?独立性护理功能:如对 病人病情的观察,采取增进病人舒适的护理措施,健康教 育及效果观察等;?合作性护理功能:如与医生配合对病 人的诊断及治疗,与营养师配合对病人进行饮食方面的指 导,与理疗师配合指导病人康复训练等;?依赖性护理功 能:如遵医嘱对病人应用各种药物等.(3)确定必须记 录的具体内容:?记录病情观察情况:包括患者自觉症状, 心理活动,神志,生命体征,睡眠饮食,大小便情况,相关疾 病的客观体征.发现病情变化及时记录,并记录及时 医生的时间具体到分;?疾病诊断,特殊检查结果;?执行 医嘱的时间,治疗反应及效果,反馈给医生的时间;?进行 了健康教育,心理护理的主要内容,效果观察情况,嘱咐了 病人各种检测,检查,治疗,用药等的注意事项内容;?增 进病人舒适感,预防皮肤,口腔黏膜,泌尿生殖系等并发症 所实施的护理措施及效果应记录;?实施的安全保护措施 及效果应记录;?病人人院,院,转入,转出的时间及死 亡,尸体抬走时间应记录,其中转出还应注明转往某科,转 入科室续写时,不必间断,应注明”由某科转入”;?意外事 件的发生及处理经过应记录;?病人请7B{外出的目的 地,批准人,返回病房的时间及当时的病情.患者擅自 离院,特别是未在病房住宿和拒绝接受检查,治疗,护理等 情况应记录,并注明报告医生的时间.(4)具体要求和记 录方法一般患者入院,转人,转出当日应有记录,一级护理 患者至少每天记录1次,二级护理患者至少每3天记录1 次,三级护理患者至少每周1次,病情变化及采取护理措施 和效果观察应随时记录J.护理记录应从护理观察的角 度动态和连续反映患者的客观情况,不加入主观分析和推 断.记录的方法应按照实际护理工作的程序进行记录. 存在什么问题就记录什么问题,做什么写什么,强调客观, 真实,及时,完整,简明扼要,重点突出,并应用医学术语. 2讨论 病历是重要的法律文件,而护理记录纳入病历具有重 要的法律意义.完整,可靠的护理记录可提供当时诊治和 护理服务的真实经过,使其成为重要的法律证据或线索. 特别是强调记录的客观性,及时性和完整性:客观性指准 确地记录病人的情况,不加主观分析和判断;及时性指有 问题及时记录,病情变化时随时记录,特殊检查,特殊治 疗,特殊用药及时记录;完整性指一般护理记录的内容 应完整,包括病情观察,护理措施和效果等.唯如此,方可 保证一般患者护理记录单具备法律效力.一般患者护理 记录正是按照实际护理丁作程序进行记录,”做什么,写什 么”.而不是”写什么,做什么”.护理记录单具体内容规 范,使护士在书写记录单时思维清晰,有一个完整的概念, 不易疏漏.同时增强护十丁作责任心,提高了护理工作质 量. 参考文献 1李小姝.护理学导论[M].长沙:湖南科技出版社, 2002:11,12,217. 2于丽萍,崔燕萍,于燕波.病室交班报告改为护理过程 记录的探讨[jJ.中华护理杂志,2003,38(5):357. 3陈伟菊,刘静慰,何金爱,等.医疗事故处理条例实施后 对护理诊断的思考[J].中华护理杂志,2003,38(5): 353. (收稿日期:2009—12—20)