优化起搏位点促进心脏再同步化，改善心功能

优化起搏位点促进心脏再同步化，改善心功能 优化起搏位点促进心脏再同步化，改善心功 能 昆明医学院2OO7,(2B):91—95 JournalofKunmingMedicalCortege 优化起搏位点促进心脏再同步化,改善心功能 苗文清综述郭涛审校 (昆明医学院第一附属医院心内科,云南昆明650032) CN53—1049/R 综述鲁. [摘要]心脏再同步化(CRT)已成为目前起搏器治疗研究的热点,心室的再同步化使心力衰竭病人心脏 的收缩和舒张功能改善,心房的再同步化使房性心律失常的控制成为可能,心房功能得到改善,心室和心房 的再同步化均能使患者在长期的起搏器治疗中获益.结合国内外文献对起搏位点优化促进心脏再同步化,改 善心功能问题的研究近况,部分机制,方法及适应症作一综述. [关键词]起搏器;起搏;多部位;心脏再同步化;心功能 [中图分类号]R541.7[文献标识码]A[文章编号]1003—4706(2007)2B一0091—05 ImprovementofCardiacFunctionbyAdvancingtheSites ofPacingandCRT MIAOWen—qing,GUOTao (Dept.ofCardiology,The1stAffiliatedofKunmingMedicalCollege,Kunming650032,Chi na) [Abstract]ObjectiveCRT(CardiacResynchronizationTherapy)isthehottestprobleminthe pacing therapy.CRToftheventricularcanimprovethesystolicanddiastolicfunction.whichareCHF. CRToftheatrial cancontroltheatrialarrhythmic.andthefunctionoftheatrialwillbeimproved.AUthepatients willgetbenefits fromtheCRTinlongterm.Thisarticlereviewstheconditionofresearch,somemechanism,wa ysandmeans, andclinicalindicationsaboutoptimizedpacingsiteonCRTandtheimprovementofheartfunc tion. [Keywords]Pacemaker;Pacing;Pacingsites;Cardiacresynchronizationtherapy;Heartfun ction 心脏再同步化(cardiacresynchronizationther- apy,CRT)已成为目前起搏器治疗研究的热点, 再同步化不仅仅恢复了心脏的正常激动和传导顺 序,也使心脏的收缩功能与舒张功能改善,对心 力衰竭患者非常有利.传统的心房,心室起搏没 有考虑到心脏再同步化的问题,因此有必要对传 统的起搏位点进行改进,以寻找最佳的,更接近 生理性的起搏位点,让患者在长期的起搏器治疗 中获益.本文结合国内外文献对起搏位点的优化 问题作一综述. 1心室起搏位点的优化 目前,大多数起搏器的心室电极仍按照传统 的起搏方式安置于右心室尖部,传统的右室心尖 部起搏不仅丧失了房室的同步性,而且改变了心 室正常的激动顺序,丧失心室间收缩的同步性, 使整个心室收缩形态和起始方向与正常恰好相反, 引起心底部,室间隔,心尖部收缩不协调,甚至 出现矛盾性室壁运动,还造成心室舒张活动在时 间和空间的不均一性增加,使整个心室收缩舒张 [作者简介]苗文清(1981,),女,白族,云南昆明市人,在读硕士研究生,主要从事心电生理,起搏治疗临床及 研究工作. 昆明医学院第28卷 过程延长并对心室的收缩舒张功能造成不利影响, 对血流动力学和心功能产生多方面不良影响.右 室心尖部起搏除了影响心脏收缩舒张功能外,还 造成心肌节段性缺血;导致非对称性肥厚等心室 重构;引起心肌纤维排列紊乱,营养不良性钙化 等组织学变化,许多研究显示长期右室心尖部起 搏可增加房颤的发生率和加重心衰,因此长期的 右室心尖部起搏对患者预后产生不利影响.近年 来出现的右室间隔上部起搏,右室流出道起搏, 直接希氏束起搏,双心室起搏以及晚近提出的右 室双部位起搏和近年来提出的左室起搏向探索最 佳的,更接近生理性的起搏迈进,并取得了令人 鼓舞的初步效果,但仍需进一步研究以评价其长 期疗效. 1.1右室间隔上部(rightventricularseptal, RVS)起搏 RVS近希氏束处起搏基本保持左,右室间正 常的电激动顺序和收缩的同步性,有助于提高心 输出量.Rosenqvist…等比较了犬在不同房室间期 的DDD起搏,AAI起搏和右室间隔上部起搏时的 血液动力学效应,结果显示,AAI和右室间隔上 部起搏时等容收缩期右室压力最大上升速度(+ dp/dtmax)显着高于不同房室间期的DDD起搏, 左室收缩时间也明显缩短,反映了左室收缩功能 的改善.Takagi等[2也在动物实验中证实了与右 室心尖起搏相比,RVS起搏能显着提高CO,平均 动脉压,+dp/dtmax和收缩末弹性功能,显着缩 短心室激动时间. 1.2右室流出道(rightventricularoutflawtract, RVOT)起搏 RVOT接近房室结水平,此处起搏能使心室 激动顺序更加接近生理状态.右室流出道起搏点 位于肺动脉圆锥下方,心脏x线后前位显示平行 于冠状静脉窦或心大静脉处.Kolettis等研究表 明与右室心尖部起搏相比,短期RVOT起搏能提 高等容收缩期右室压力最大上升速度(+dp/dt. max),缩短等容舒张持续时间,改善患者的舒张 功能.章杨龙等在起搏器植入术中测量基础 (未起搏),右室心尖部起搏,右心室流出道起搏 的急性血流动力学参数显示RVOT起搏比右室心 尖部起搏心排出量增加达10%,20%,但长期疗 效有待进一步研究. 1.3直接希氏束(hisbundle)起搏 直接希氏束起搏使电激动直接经His—Purkin- ie纤维传导,相似于生理性的激动顺序,使心室 激动和收缩的同步性提高,改善了左室的功能. Deshmukh等对慢性心房颤动伴左室功能不全的 患者进行长期直接希氏束起搏,发现左室舒张末 期直径和左室收缩末期直径均降低,缩短分数和 LVEF增高,心胸比例下降. 1.4双心室(biventricle)起搏 心力衰竭患者多数存在心房,房室,心室内 传导障碍,造成房间,房室间和左,右室的电一 机械不同步,采用双心室起搏可使左右室再同步, 避免室间隔矛盾运动,增加心排血量,获得明显 血流动力学效应.Leclercq等表明长期双心室 起搏能明显改善扩心病伴难治性心衰患者的运动 耐量,尤其是伴有心房颤动的患者.为治疗慢性 充血性心力衰竭打开了新的局面.朱参战等发现 双室同步起搏(右室心尖部左室侧后壁同步起 搏)可缩短心室激动时间,使左右室激动/收缩 再同步,从而达到改善心功能的目的.与右室心 尖部起搏相比,双室同步起搏可使心输出量 (co),心脏指数增加8.3%和17.2%,肺毛细 血管楔压(PCWP)降低20%,QRS波时限缩短 29.5%. 1.5右室双部位(rightventriclebipolar)起搏 晚近提出的右室双部位起搏是一种间接的双 心室同步起搏的技术,即将电极导线置于右室心 尖部和右室流出道.许原等对15例慢性心衰患 者进行右室双部位起搏,发现双部位起搏后, LVEF提高0.52,二尖瓣返流面积减小5.6cm, QRS波较右室心尖起搏和右室流出道起搏缩短了 40,90ms,长期随访显示,心功能从?,?级改 善到?和?级,QRS波时限平均下降50ms.另 有学者将一根电极导线定位于右室心尖部,另一 根主动螺旋电极导线送到右室流出道间隔部近His 束区域,该组合成的右室双部位同步起搏模式, 可实现近His束起搏的基础上,进一步提高左, 右室电一机械活动的同步性,提高心室除极兴奋 扩布速率,提高心脏射血功能,有望产生类似双 室起搏的血液动力学效果. 1.6左室(1eftventricle)起搏 由于右心室起搏改变了正常的心室激动顺序, 使心室内各部位的激动时间不同步,可导致收缩, 第2B期苗文清,等,优化起搏位点促进心脏再同步化,改善心功能93 舒张功能障碍,引起严重的二尖瓣返流.Vinerea- nuD_8和LafitteSL9的研究发现左室起搏与双室 起搏在室间的同步性,局部和全部收缩功能,舒 张功能和充盈时间,以及改善严重的二尖瓣返流 上效果相似,明显优于右室起搏.LupiG等?人 对左室起搏与右室起搏进行了急性期和中期的对 比发现左室起搏可以显着的改善左室射血分数, 患者的生活质量,心功能分级,6min步行试验也 有改善.NunezA…,EtienneY等?人的研究均 发现顽固性心衰和左束支传导阻滞的患者,永久 的左室起搏可以改善左室收缩功能和减轻二尖瓣 返流.Morris—Thurgood等?人的研究提出左室 起搏对心衰伴肺动脉楔压大于15mmHg(伴或不 伴左束支阻滞)心功能的改善可能源于对左室充 盈的改善而不是左室收缩的同步化.最近Pappone C等?人提出心衰伴左束支阻滞的患者左室双部 位起搏可比单部位起搏更好的改善心室收缩功能, 心室激动的同步化,这种心衰的治疗方法值得进 一 步研究. 2心房起搏位点的优化 右心耳是传统的心房起搏位点,但最近有部 分研究已经证实,对右心房的右心耳(RAA)部 位的起搏较易诱发房颤的发生.原因可能与RAA 较之于心房的其他部位,其有效不应期(ERP) 较短,传导时间延长有关.吴印生等?人的研究 也发现,右心耳起搏各导联P波增宽,P—R间 期延长;从心房激动顺序分析,右心耳起搏时激 动传至希氏束区以及冠状窦区的时间最长,因此 更易引起双房电活动的非同步化,不利于心房电 活动的同步化.只因其起搏的安全性较高,曾长 期作为心房的期搏位点,但随着研究的深入,右 心耳是否仍能作为理想的心房起搏位点,有待进 一 步研究.为了使心房活动再同步化,保持正常 的心房激动顺序,近年来出现的心房起搏方式主 要有以下几种. 2.1双心房(biatria1)起搏 1994年由Daubert16]首先倡导应用的双房同 步起搏,这种起搏技术是在原有的右房起搏的基 础上,将特殊的冠状静脉窦导线电极置放在冠状 静脉窦内进行同步左房起搏.虽然其直接起搏的 部位是冠状静脉窦血管壁,但因冠状静脉窦行走 于左侧房室沟,其与左房的距离比与左室的距离 近约1cm,因此冠状静脉窦起搏可以间接地起搏 左房后壁,甚至后侧壁.双房同步起搏可使P波 时限从单房起搏的(209?38)ms下降到(108? 13)ms.双房电活动的再次同步,也可有效地降 低房颤的复发.有人报道,1组30例阵发性房 颤患者经双房同步起搏治疗,29例有效.王学东 等?人的研究发现双心房起搏不仅可以改变房颤 病人心房的电生理学特性,而且可以缩短心房传 导时间,延长ERP,这有可能成为将来心房起搏 治疗和预防房颤的主要机制. 2.2冠状窦远端(distanceofcoronarysinus, DCS)起搏 DSC起搏意味着左心房起搏.在存在严重房 间传导阻滞的病人,左房起搏可使左右房的收缩 更趋于同步,减轻房传导延迟的形成,最终减少 房颤的发作.王学东等_l人的研究发现DCS起搏 同样可以改变房颤病人心房的电生理学特性,缩 短心房传导时间,延长ERP,有利于房颤的治疗, 但其能否成为可以单独起搏的心房位点还需进一 步研究.研究中还发现DSC起搏对心房电生理学 特性的影响优于双房起搏.随着电极固定技术的 进步和电极设计的改进,在可取得相同效果的前 提下,单极起搏显然较双极个更为可取,其不仅 可以使操作过程简单化和操作时间缩短,更可降 低医疗费用,减轻病人的负担. 2.3Koch三角(Kochtriangle)起搏 Koch三角往往兴奋性较高,且传导速度较 慢,是兴奋性增高性房性心律失常的常见起源灶, 也是折返性房性心律失常的关键部位.吴印生 等?人的研究提示Koch三角起搏在某种程度上 可替代高位右房+冠状窦起搏或双房起搏.因为 研究结果表明Koch三角,Koch三角+高位右房, 左房,双房起搏时P波宽度及P—R间期无差异, 从心房激动顺序分析Koch三角,Koch三角+高位 右房以及双房起搏时,激动传至希氏束区以及冠 状窦区的时间较短,尤其是Koch三角,Koch三 角+高位右房起搏更明显.另外,不同方式,不 同部位心房起搏时右心房压力无显着差异.因此, Koch三角起搏控制房性心律失常成为可能,但还 需进一步研究. 2.4房间隔(atrialsepta1)起搏 房间隔部位起搏有可能是最好的选择,因为 房间隔是房间缓慢传导或阻滞最常发生部位,并 昆明l医学院第28卷 且,房间隔距右房,左房都较近,起搏时可减少 右房和左房除极与复极的离散程度.1997年 Spencer等?在一部分房间传导阻滞患者中应用 该方法,达到了双房激动同步化的效果.随后, KatsNas等验证了房间隔起搏的安全性,它应 用了主动固定导线证明房间隔起搏和传统的右心 耳起搏的安全性相似.最近的Manolis的研究中人 选了伴有房间隔传导阻滞的29例阵发性房颤患 者,应用自身对照验证不同起搏方式的临床效果, 结果房颤患者的平均无房颤心律生存时间为 (38.74-8.1)d,和起搏前比较有统计学差异(P <0.05).若能起到双心房起搏的作用,在相同效 果的前提下,单极起搏显然较双极个更为可取, 其不仅可以使操作过程简单化和操作时间缩短, 更可降低医疗费用,减轻病人的负担. 2.5心房多部位(rightatrialbipolar)起搏 双房或右房多部位起搏,能够改变心房收缩 力,提高收缩质量,增加心房的排空,改变血流动 力学状态,使心房内压力下降,心房容积缩小, 减少了折返子波存在的空间,改变了心房除极和 复极顺序,使不同部位心房肌电生理特性存在的 各向异性减轻,从而减少房颤的发生.据此想法 Saksena等首先应用右房多部位起搏技术,消 除了界嵴,房间隔部,冠状静脉窦口等部位存在 的缓慢传导,使房内传导时间缩短,P波变窄. 欧洲3个多中心,前瞻性,随机的研究有相似的 结果.Saksena_2还比较了右房多部位起搏和右房 单部位起搏治疗房颤的作用,结果右房多部位起 搏时,患者将抗心律失常药物由3,5种减到1, 4种的情况下,80%的患者维持窦性心律. 2.6左房(1eftatria1)起搏 临床及实验研究均表明在部分类型的房颤中, 左房为电激动主动心房,右房为被动心房. Jais对阵发性房颤患者行心内标测发现左房内 电图远较右房紊乱.Cox及Harada等的研究均显 示LAA是二尖瓣病变合并房颤的折返小波重要的 起源部位,其有序的房颤波经房间不同径路的传 导可导致紊乱的右房激动J,因此对此类患者 实施左房起搏有可能治疗房颤.赵玉等发现 LAA与CSD起搏相比仅仅是优势传导径路不同, 而房间隔激动时间无明显变化,因此可能其同样 取得治疗阵发性房颤的效果. 为了保持心脏正常的激动顺序和心脏收缩同 步性,也就是在心脏电活动同步的条件下来实现 心脏机械活动的同步性,以产生最佳的血液动力 学效果,提高患者的生活质量.优化起搏位点使 心脏再同步化,改善心功能,成为至关重要的一 步.虽然目前对许多的起搏位点已有不少小规模 的研究,但最佳起搏位点的确定仍需要进一步的 临床大样本的前瞻性研究.随着电极固定技术的 进步和电极设计的改进,起搏位点的不断改进, 希望给患者长期的起搏治疗带来更多的益处. [2] [3] [4] [5] [6] 【7] [8] [93 [参考文献] ROSENQVISTM,BERGFLDTL,HAGAY,eta1. 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