胎心率及其监护

胎心率及其监护 一、 胎心率基线及其变化 1、胎心率基线—无胎动无宫缩影响下，10分钟以上的胎心率平均值。是一条与妊娠周数 相适应的标准曲线，一般波动范围在120bpm-160bpm之间。 早期胎心率较快，随妊娠周数增加，胎儿逐渐发育成熟，中枢神经逐渐发育完善，副 交感神经逐渐占优势，FHR渐渐变慢，至足月时平均心率为145bpm左右。（这种随 孕周增加而胎心率逐渐下降的原因，与迷走神经支配逐渐占优势及胎儿对儿茶酚胺的 敏感性逐渐降低有关）。 重度过速（>180bpm） 心动过速 轻度过速（>160bpm） 心动正常120~160bpm 重度过缓（<100bpm）心脏畸形，传导阻滞 心动过缓 轻度过缓（<100~120bpm） （1）.：大多无重要临床意义。其原因： Ａ.未成熟儿由于迷走神经优势差而过速 Ｂ腹部触诊导致连续胎动时； Ｃ.母体感染或其他原因引起的发热； Ｄ.母体轻度贫血； Ｅ.用了阿托品类药物； Ｆ.孕妇因情绪激动等。 （2）.：产时胎心率过速是胎儿窘迫的信号，应引起重视。若过速发生于破膜后， 应行阴道检查是否有脐带受压或脐带绕颈牵拉过紧等。概括为以下原因： Ａ.胎儿窘迫； Ｂ.母体有否用过阿托品类兴奋剂； Ｃ.母体或羊水感染； Ｄ.急性贫血； Ｅ.仰卧位低血压综合征。 （3） Ａ.胎心率进行性升高（缺氧的早期现）； Ｂ.合并ＬＴＶ减少、ＬＤ、ＶＤ之一时，应考虑为胎儿窘迫； Ｃ.仅有胎心率过速一项持续在180bpm以上者，也提示胎儿窘迫 （1）.：偶可见保持有正常细变异的轻度心动过缓，若局限在１２０～１１ ０ｂＰＭ，一般无不良后果。心动过缓： （2）：特别在第二产程，出现轻度胎心率降低，只要没有减速发生，且保持良好 的变异性，一般没有危险；这与胎头受产道轻度压迫、脐带受压（绕颈绕体、牵拉等）有关。 如出现重度过缓，则为胎儿窘迫的特征，此时应观察母体的一般情况，结合临床，明确其原 因。 （3） Ａ.不足120bpm的胎心率并逐渐下降者，是胎儿缺氧的先兆。 Ｂ.120bpm以下的胎心率，合并变异减少，或出现ＬＤ及ＶＤ，尤其胎动后加速消失者，是 胎儿窘迫的重要体征。 Ｃ.100bpm以下的重度过缓，持续３～５分钟以上者，提示窘迫，有较大危险，应尽快结束 分娩。 2、加速：胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间超过15s。是胎儿良好的表现。在胎儿发育过程中，加速开始出现是在妊娠25~26周，而加速机制的完善要在28~29周以后，胎儿的自主N随胎龄增加而成熟，加速的幅度及持续时间受胎龄的影响。因而加速是妊娠晚 期特有的生理现象。加速主要类型有两种：伴随胎动、内诊、腹部触诊等刺激而发生者为 非周期性加速，也称散发性加速；伴随宫缩发生的加速为周期性加速（胎心率上升与宫缩 同步发生）。 3减速：伴随宫缩而出现的暂短性胎心率减慢。 规则型：1、伴随宫缩出现；2、波型平滑，升降较缓慢（ED、LD） 变化型：1、与宫缩无固定关系；2、波型不一，变化较大，升降迅速（VD） 依据出现的时间、形状及持续时间的长短分为早发减速、迟发减速、变化减速。 ED：特点是同时发生，逆向发展，波谷与波峰相一致，波谷落后与波峰，时间差大多小 于15S，宫缩曲线下降至原水平，FHT一般也下降至原水平。 ：头受压，颅压??迷走兴奋?FHR? ：给母体吸氧或改变母体体位，图形无改变，但注用阿托品可使减速消失。 LD：特点是，FHT下降的起点常落后与宫缩曲线上升的起点；多在宫缩波峰开始，宫缩 力达到一定程度之后，经过一系列的反射过程及生理变化，多于宫缩高峰过后才出现，波 谷落后于波峰，时间差大多在30~60S，心率下降振幅大小不一，但恢复至原水平的时间较长，被称为迟发减速。（也称子宫胎盘机能不全图形） ：上述原因胎盘物质交换功能障碍 ? 交感神经兴奋 ? 血管收缩 ? 胎儿血压暂时? ? 压力感受器（刺激了主动脉弓、劲动脉窦的压力感 ? 器） 迷走神经兴奋 ? 胎心率减慢 伴随着宫缩的反复出现，上述胎儿低氧过程反复发生，使组织细胞的代谢发生障碍，形成伴 有酸中毒的低氧血症，加之脐带随时可能被压，及其它机械性障碍，胎儿要克服种种风险才 能娩出，所以实行产时监护就能随时观察并记录下分娩进程中的胎儿状况及宫缩强弱，一旦 有异常情况发生，便可及时拟定处理方案。 ： 1、胎盘功能减退（妊高症、过期妊娠、糖尿病、母体心肺疾患等）、 2、UC过强或高张性宫缩（阻断子宫-胎盘血流引起） 3、平卧，仰卧位综合症---子宫压迫腹部大血管，易造成回心血量减少，使子宫胎盘 血流急剧减少，出现胎心率大的减速。好发者，易于出现胎儿低氧，尤其产时过 久的仰卧姿势，使胎儿储备明显下降，一旦宫缩加强，LD便随之出现。对此类病 例应尽可能仰卧。 4、早剥或前置（切断胎盘血循环） ：吸氧观察，必要时剖宫产结束分娩。 VD 是发生、消失与宫缩无固定关系，胎心率下降的多少及下降续时间均不一致， 曲线升降迅速，是第二产程中最常见的图形。但在产前 也常见到，其原因：母体翻身；胎动压迫脐带；羊水过少等。 ：分为轻度和重度。轻型：胎心率下降持续时间少于60秒，下降幅度不低于60bpm；重 型：FHR减速持续时间大于60秒，振幅下降到低于60bpm。 脐带受压。 ；孕妇自数胎动检测胎动情况，休息时嘱侧卧位。 脐带血流受阻（压迫） ? 交感神经兴奋 ? 血管收缩 ? 胎儿血压暂时? ? 压力感受器（刺激了主动脉弓、劲动脉窦的压力感 ? 器） 迷走神经兴奋 ? 胎心率减慢 4：分为长变异和短变异。 ：胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波。此波有振幅和周期组成，：是上下摆动的波的高度；周期：一分钟可见波动数为周期。 ： <5bpm,胎心率近似平直的一条线时，为静止型或基线变异小时，是胎儿窘迫的表现。 ：胎儿在安静状态下，变化较小，但一般仍有6~10bpM的振幅变化。 11-25bpm；这种情况常与胎动引起的胎心率加速混在一起而不易区别。 ?25bpm：振幅变化非常大，一般在25~30BPM，多发生与分娩时脐带因素造成的急 性胎儿窘迫。 ：每一次心跳到下一次心跳的时间。短变异较小，只有在加速或减速胎心率变化加大， 才可能分辨出来。在无胎动及宫缩情况下为3~4跳。 2 12 <4-6bpm 2 3 4 524--48 包括NSTOCT。在大多数医院，它已经成为妊娠期胎 儿管理的必备手段，不仅对妊高症、妊娠期合并糖尿病、宫内发育迟缓、过期妊娠等高危妊 娠常规采用，也是正常孕期的重要检查项目。 NST：在没有宫缩，也没有其它外界负荷刺激的情况下，对胎儿 进行的胎心率宫缩图的观察、记录称NST。至今为止，公认NST是测定胎儿胎盘机能状态的较为理想的方法。 NST不会给母儿带来什么负担，又易于施行，因而被称为“没有禁忌症的实验”。已有较多研 究证明，孕24周后，胎儿的胎动中枢发育已近完善，但加速中枢要到妊娠28周后才能发育完善，所以于妊娠28周以后，NST应作为全部孕妇的常规试验。争取早期发现宫内发育障碍， 以及时采取治疗措施。 NST初筛试验中，胎心率宫缩图（CTG）评分8分-10分相当于NST反应型，7分相当于轻无反应型，6分以下相当于NST无反应型 NST NST4。 ： 20分钟记录时间内，胎心率基线为120bpm—160bpm，细变异振幅在6bpm以上， 伴随胎动的胎心率加速大于4次，则为NST反应型。提示胎儿胎盘功能良好，如无 特殊情况可以一周后再检查。但对羊水过少的病例，宜积极处理，以免宫缩启动后 脐带受压而致不良后果。另外宫内发育迟缓是反应型者，也应慎重对待。 ：具有反应型或无反应型的特点，其主要诊断依据是伴随胎动的加速次达不到反应型 的标准。这时胎儿状况可能在反应型与无反应型之间，即可能有低氧的情况，但不 严重。 ：至少监护记录40分钟以上才能定为无反应型。胎心率基线在120bpm~160bpm， 细变异振幅小于6bpm，没有出现胎动，或有胎动无加速。无反应型也有轻重之分： ：有胎动，但不见加速（或达不到加速条件）。胎心率基线细变异减少。但还在 正常范围，这是胎儿储备减少，接近胎儿窘迫的状态，如对其及时恰当处 理，尚可获一高分儿。 胎动消失，细变异小于5bpm，如出现宫缩还会出现LD或重度VD， 这时胎儿多有呼吸性、乃至代谢性酸中毒，其预后不良。 如无反应型偶发宫缩出现LD。或无宫缩频发减速者，都是胎儿缺氧的表现。 ：在无胎动反应的基础上，基线率保持在正常范围内规律摆动，其振幅变化 在5-10bpm，周期在2cpm-5cpm。短变异消失，所以基线比较圆滑。这是胎儿严重缺氧 的表现，多发生在产前无宫缩时，持续时间在１０分钟以上。多见于孕妇贫血、妊高 征、过期妊娠等。是因为重度贫血引起胎儿低氧，导致控制胎心率的中枢机制功能紊 乱，所形成正弦波。 ：. 1、排除胎儿在睡眠期； 2、母体用药； 3、母体仰卧位 三、宫缩试验：分为催产素应激试验（OCT）、乳房按摩试验（BST）、产时监护（CST）。 OCT：通过静脉滴入催产素人为的促发子宫收缩，借以观察胎心率变化， 进而推测胎盘机能状况的试验。 CST OCT、CST、BST统称为宫缩试验，结果分阳性、阴性、可疑。 （+）：LD连续出现，或多发重度VD。 提示胎儿缺氧，不能耐受宫缩，是剖宫产的指征。 （-）：胎心率基线及其细变异均在正常范围之内，连续监护40分钟以上未见LD，一般也无 明显ED及VD发生，为OCT阴性。 （?）：出现散发性LD，或较明显的散发性重度VD，或频发ED。 1.OCT的适应症及禁忌症 OCT的立意在于测定胎盘机能是否低落，故依此可推得，凡是可能有胎盘 机能低下者均为其适应症。 禁忌症：（1）在NST初筛试验中，被评为6分以下者应列为OCT禁忌。（2）妊娠晚期出血（3）即往剖宫产史（4）多胎妊娠（5）羊水过少或过多（6）先兆早产及宫颈松弛（7）产道及胎位异常者 2.OCT试验的方法 （1）先行NST20分钟—40分钟，监护结果评分6分以上者，即可促发宫缩；（2）催产素2.5单位加入5%葡萄糖液500ml中静脉点滴。（3）初始滴速为6-8滴/分，以后可每5分钟增加2滴，至每10分钟有3次宫缩（持续40-60秒）为止，滴数不再增加。（4）正常宫缩建立后，若无严重减速监护记录至少持续40分钟以上。（5）试验结束后停止催产素，监护至宫缩消失为止。 四、胎心率监护的临床意义 （一） 能不间断的观察胎心率变化 听诊：不连续；不能很好地FHR与宫缩的关系；可 能有错，只能一定时间平均心率，不能及时发现早期缺氧 （二） 能提前发现胎儿缺氧 （三） 能随时发现有否脐带受压 （四） 能辨别每次宫缩对胎儿的影响程度 （五） 能辨别细变异 （六） 能确切辨别FHR与UC之间关系 （一）脐带受压混合图形：特点是基线保持正常范围不变，在反复的胎动所造成的胎心率连 续加速之后，出现轻度ＶＤ，（连续胎动致连续加速，同时连续胎动又压迫了脐带，因而出现 减速）此图形是加速和减速的混合图形。无缺氧表现，应继续观察，如短期不消失，可令其 翻身，多能自动缓解。 （三）延长减速：FHR下降至120bpm或较原基线下降大于30bpm，达60秒以上延长：它可 发生在任何缺氧时，如脐带持续受压、过强宫缩、仰卧位低血压综合征（半卧位要正确，坡 度太低或仅抬高了头，而躯干仍为平躺，或因时间过久，身体下移变为平卧位等均难免低血 压综合征的发生。 （四）混合减速：同时存在两种减速以上的图形，（如同时含ＬＤ或重度ＶＤ），是胎儿缺氧 的表现。 （五）融合性心动过缓：一般指ＬＤ加大，在尾部尚未恢复至基线时，又接下一次减速，胎 儿娩出前可见此图形，是胎儿缺氧较严重的表现。 （六）终末减速：在胎儿即将娩出时，由于脐带及抬头极度受压，胎心率变化急剧，胎心率 显著下降，不见回升，尤其当基线变异消失时更加严重。 .