佛山市特种设备作业人员申请复审相关证明表（2014版）

佛山市特种设备作业人员申请复审相关表（2014版） 佛山市特种设备作业人员申请复审相关证明表(2014版) 姓名 性别 年龄 相片 身份证号 联系电话 (体检单位 盖章) 申请复审作业项目,代号, 健康证明 既 ?有 ?无 癫痫、精神病、心脏病、眩晕、突发性晕厥及其它妨碍特种设往 备作业的疾病和生理缺陷。 病 本人签字: 史 身高 cm 血压 / mmHg 左眼: 左耳: 视力 辨色力 ?有 ?无 听力 (含矫正) ,色盲, 右眼: 右耳: 上肢 运动障碍 ?有 ?无 躯干和 运动障碍 ?有 ?无 颈部 下肢 运动障碍 ?有 ?无 检查结论: 体 检 结 医生签名: 体检单位,盖章) 论 年 月 日 安全教育和证明 已在我单位参加该申请复审作业项目的安全教育和培训～并达到该项目考核大纲的课时。 特此证明 专业培训机构(用人单位)(盖章) 年 月 日 无违章作业等不良记录证明 在我单位持该作业项目工作期间无违章作业等不良记录。 特此证明 用人单位(盖章) 年 月 日 持证期间从事该持证项目证明 在持证期间未间断从事该持证项目作业。 特此证明 用人单位(盖章) 年 月 日 注:1、此表存入特种作业人员发证档案，请用钢笔填写，教育培训及实习证明复印、涂改无效。 2、体检医院应为二级甲等以上，请医生核对申请人身份并在“检查结论”中明确不合格项目,体检结论本年度内有效。 3、有关作业人员健康要求和安全技术培训经历要求参见背面。 特种设备作业人员健康参照标准 基本要求: 身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、眩晕症、高血压、色盲等妨碍作业的其他疾病及生理缺陷。 特殊要求: 1、起重机司机和指挥: 双目视力(含矫正)均不低于0.7(相当于五分计法的4.9以上)。 2、场(厂)内专用机动车辆作业: 身高1.5米以上(驾驶大型车辆的，1.6米以上);双目视力(含矫正)均0.7以上(相当于五分计法的4.9以上);无色盲、色弱;左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向。 3、特种设备焊接作业: 双目视力(含矫正)在1.0以上(相当于五分计法的5.0以上)，无高血压、癫痫病、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲、眩晕症及其他妨碍本作业的疾病及生理缺陷。 4、锅炉水处理作业:矫正视力正常，无色盲。 注意事项 《特种设备作业人员证》每四年复审一次。焊接操作人员首次取得的合格项目在第一次复审时，需要重新进行考试;在第二次以后(含第二次)复审时，需要在合格项目范围内抽考。