劈开式胆道重建术在肝移植中的应用-临床医学论文

劈开式胆道重建术在肝移植中的应用-临床医学论文 作者:徐立友 刘钊 宋钊 战志勇 【关键词】肝移植?胆道重建，劈开式 1 资料与方法 1.1 一般资料 2003年11月—2004年12月奥地利维也纳大学附属综合医院共行OLT75例，其中男53例，女22例;年龄16,74岁，中位年龄45岁。36例为各种原因导致的晚期肝硬化，部分伴有顽固性腹水(最多1例腹水达5000mL)、肝性脑病、消化道出血、凝血障碍等。其中丙型肝炎26例，乙型肝炎合并丙型肝炎10例，酒精肝20例，肝癌15例，布-加综合征4例(肝功能衰竭，且均行经颈静脉肝内门体分流术)。根据1964年Child分级，肝功能A级3例，B级5例，C级67例。供肝者均为脑死亡，年龄18,52岁，无感染性疾病，无恶性肿瘤及慢性肝病。供、受者ABO血型相同，淋巴细胞毒交叉配合试验阴性。 1.2 手术方法 1.2.1 供体胆管的修整 供体确诊脑死亡后，行气管插管麻醉，采用胸腹联合切口，劈开胸骨，经腹主动脉和肠系膜上静脉插管建立灌注通道，于胸腔内剪开下腔静脉，以UW液或HTK液作快速灌注，依次切除心、肺、肾和肝脏，同时切取一段12cm髂静脉备用。将供肝置于带冰块的托盘中，切除胆囊，结扎胆囊动脉和胆囊管。尽可能少剪或不剪胆总管周围组织，以免损伤胆管周围动脉，特别注意保护3、9点边缘血管。而后以乳酸钠林格氏液200mL冲洗胆管。 1.2.2 受者胆管的分离 切断肝圆韧带，切除胆囊，结扎胆囊管。分 离第一肝门，于近肝门处横断胆总管并结扎;用剪刀向胆总管远端锐性分离1.5,2cm，尽量避免损伤胆总管周围组织。如遇胆管周围小动脉出血，以缝扎为主，勿用电凝止血。 1.2.3 受者胆道重建 采用劈开式胆道重建术，分别将供体胆总管后壁和受者胆总管前壁纵行剪开1.0cm左右，以6-0Prolene线连续缝合(图1)。操作时避免损伤或漏缝胆管黏膜，以防术后形成胆瘘。 2 结果 75例患者均手术成功。1例患者于术后1周出现胆系感染，经十二指肠镜置鼻胆管引流2周，间断应用甲硝唑冲洗后痊愈;无胆瘘和胆管坏死等并发症病例，无死亡病例。胆道并发症发生率为1.33%(1/75)。所有患者术后2,3d开始进食，3,5d停用抗生素，1周左右下床活动，术后10,25d所有患者肝功能均恢复正常。平均住院20d。 3 讨论 随着肝脏移植技术的日臻成熟，胆道并发症发生率逐渐降低，但仍是肝移植的主要问题之一，严重者可导致肝移植失败。并发症包括胆瘘、胆管狭窄、胆道感染、胆泥形成和结石，其发生原因主要有缺血性损伤、保存性损伤、免疫性损伤、感染、胆管重建方式及胆管神经破坏致Oddi括约肌功能失调等,2,。 资料显示，随着胆道吻合技术的提高，由外科技术造成的胆管吻合口并发症明显下降，缺血型胆道病变(ischemic-typebiliarylesions，ITBL)造成的胆管损害成为肝移植术后胆道并发症的主要类型,3,。 胆管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉和胰十二指肠后上动脉，与肝总动脉和肝右动脉的分支吻合，构成胆管周围丰富的血管网，分别位于胆管的3、9点侧。在肝移植过程中，供肝胆管的修整、受体肝胆管的横断和局部分离解剖，均对胆管血液供应造成一定程度的损害。由于胆管对缺血损伤极为敏感，容易发生缺血性坏死，故减少术中血液供应损伤能够降低胆道并发症的发生率。本研究采用劈开式胆道重建术，在分离病肝胆管时，以剪刀向胆总管远端锐性分离，有效避免了对胆管周围组织的损伤。对胆管周围的小动脉出血以缝扎为主，不使用电凝止血，尽量保护小动脉，降低术后发生胆总管缺血性坏死和胆管炎的概率。 切取供肝时，门静脉和肝动脉充分灌注后再以乳酸钠林格液冲洗胆管，可有效防止胆管内皮细胞自溶所致的胆管坏死。本研究中所有供肝修整胆管时，均以乳酸钠林格液冲洗胆管，术后无胆管坏死病例。 劈开式胆道重建术采用纵行切口胆总管吻合法，在供、受体的后、前壁各纵行剪开1cm左右切口进行吻合，如此既不损伤供应胆管的3、9点血管网，又增加了供、受体胆总管吻合的面积，避免了以往胆道重建术中供、受体胆总管端端吻合造成的胆总管狭窄。 肝移植术中胆管端端吻合后T型管引流有助于术后胆汁的观察以及影像学技术的应用，并可降低吻合口狭窄的发生率。但应用T型引流管会出现胆瘘等并发症。Scatton等,4,发现60%的肝移植术后胆道并发症与T型引流管有关。Shimoda等,5,证实，T型引流管除引起相关性并发症外，还会导致患者住院时间延长、治疗费用增 加。因而有学者建议肝移植胆管重建时采用胆管端端吻合而不放置T 型引流管，以减少术后胆道并发症,6,。劈开式胆道重建术无需T 型管引流，降低了胆管吻合口狭窄等并发症的发生。本研究所有患者 均未放置T型管，仅1例患者术后1周出现胆系感染，经十二指肠镜 置鼻胆管引流和间断甲硝唑冲洗后痊愈，无胆瘘和胆管坏死等并发症 病例，无死亡病例。胆道并发症发生率为1.33%(1/75)。75例患者 肝功能在术后10,25d均恢复正常。 【参考文献】 [1]苏泽轩，于立新，黄洁夫.现代移植学[M].人民卫生出版社， 1998:482. [2]郑海涛，吕忠船，郭吉田.肝移植术后胆道并发症的研究进展[J].中 国现代普通外科进展，2007，4(11):334-37. [3]张宗明.胆道外科基础研究现状与方向[J].中国现代普通外科进展， 2007，2(11):96-100. [4]ScattonO,MeunierB,CherquiD,etal.Randomizedtrialofcholedchocholed ochostomywithorwithoutaTtubeinorthotopiclivertransplantation[J].AnnSu rg,2001,233(1):432-437. [5]ShimodaM,SaabS,MorriseyM,etal.Acost-effectivenessanalysisofbiliary anastomosiswithorwithoutT-tubeafterorthotopiclivertransplantation[J].AmJTransplant,2001,1(4):157-161. [6]ThuluvathPJ,AtassiT,LeeJ.AnendoscopicapproachtobiliaryComplicationsfollowingorthotopiclivertransplantation[J].LiverInternational，2003， 23(6):156-162