附表1 湖北省入托、入学儿童预防接种证查验登记表

附1 湖北省入托、入学儿童预防接种证查验登记表 填报单位： 县（市、区） 乡镇（街办） 托儿所（幼儿园、小学） 班 接种记录 预防需补证/复验情编号 儿童姓名 出生年月 家长联系电话 脊髓灰质炎疫苗 百白破疫苗 麻疹疫苗 乙肝疫苗 乙脑疫苗 流脑疫苗 接种卡介白破疫补种 况 证 苗 苗 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 单位负责人签字： 登记查验人签字： 登记验证时间： 年 月 日 复验人签字： 复验时间： 年 月 日 注： 1、此表由托幼机构和学校填写，一式二份，一份留底，一份报上报当地接种单位或疾病预防控制机构； 2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“?”表示有、是，“×”表示无、否。 3、1.5-2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4剂；6周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、 流脑疫苗第4针，未达到接种年龄记“?”。 4、需补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。 5、复验情况栏根据“福建省入托入学儿童补证/补种反馈单”填写“已补”、“未补”。