高血磷症

高血磷症的治疗 黄文德 吴家兆 朱柏龄 / 三军总医院肾脏内科 前言 根据卫生署最新的统计，台湾血液透析病患高达五万人，仍在持续增加中，与世界各国相较，年发生率高居世界第一，盛行率也高居第二。高血磷症是长期洗肾的 严重并发症之一，高血磷症的定义为血磷值超过4.5mg/dl，其造成的原因很多，包括肾脏排泄减少、肠道吸收增加、食物与药物及细胞磷之释放等，其中以肾脏排泄减少最重要。磷是人体中仅次于钙之第二多的元素，在人体内，80％的磷存在于骨头与牙齿中，18％在细胞内，2％在细胞外液中。磷的代谢主要是经由肠胃道及肾脏的吸收与排泄来调控，经过肾丝球的血液中，未与蛋白质结合的磷，都会跑到过滤液中，过滤液中的磷有80％会经过肾小管再重新吸收回到血液中。而肾小管再吸收磷的能力有一定的限度，当肾丝球过滤率降至每分钟25毫升以下时，则无法维持体内磷之代谢平衡。尿毒症可能是引起高血磷最常见的原因，肾功能下降到正常20-30%以下时，即会开始发生高血磷。当血磷过高时，病患会有皮肤发痒、骨头疼痛等自觉症状，而更加严重者，则促使次发性副甲状腺的亢进，产生肾骨病变等问题。此外，高血磷本身就会使血管、软组织等产生钙化(calcification)现象，继而引发心血管疾病等问题，严重增加死亡率。病人血磷逐渐升高造成高血磷症，磷的蓄积透过间接与直接的机转刺激副甲状腺分泌且抑制1α-hydroxylase使1,25(OH)2维他命D3 减少。高血磷症是造成次发性副甲状腺亢进症及骨纤维化症之病理机转，在严重副甲状腺亢进症之病人甚至需要外科手术治疗。然而在尿毒症病人有正常或偏低副甲状腺值者，即所谓不活动型骨疾病者，软组织钙化沉积的比率亦逐渐增加中。 治疗 高血磷症的治疗首先要考虑致病因的治疗。在慢性肾衰竭患者，早期控制血磷值是很重要的，以避免造成次发性副甲状腺亢进症及软组织钙化，目前可行的方法如下： 饮食磷的控制 食物中磷的含量要减少，特别是高磷的饮食。乳制品含磷高，所以不要多喝，因为食物中蛋白质含量与磷含量是平行的，所以低蛋白饮食可有效预防高血磷症的形成进而矫正它，且能减少慢性高周转率骨病变等后遗症。若蛋白质的摄入量为1.0gm/kg/d，则磷摄入量约1200-920mg/dl。洗肾病人常常是钙不足，磷太高。但食物中钙、磷的含量又常常是平行的。所以要靠饮食来控制钙、磷值有赖病人合作的程度而定。 肠道磷结合 与食物一起服用，在胃肠道中与磷结合，然后由大便排泄出去，因而减少磷的吸收，常用的磷结合剂如下： (1) 含铝的磷结合剂： 极端有效，但可能会引起铝中毒，因此用于短期快速的降磷。一般情况仍以含钙的磷结合剂为主。铝中毒在糖尿病人、副甲状线切除的病人，无力性骨病变(adynamic bone disease)的病人，应特别小心。 (2) 碳酸钙： 是目前使用最多的磷结合剂，50-90%的尿毒症病人，用碳酸钙与饮食控制，即可有效地控制磷，剂量每日可高达10克，必需与三餐一起服用。主要的副作用是高血钙症、胃肠不适(便秘、小痢、消化不良)。高血钙的副作用可以用低钙透析液( 2.5，2.0)来解决。另外也不建议与维他命D一同给予，因为会增加骨外钙沉积的危险性。 (3) 醋酸钙： 效果与副作用与碳酸钙相似，但因为醋酸钙比较贵且颗粒比较大，较不好口服。所以一般是先用碳酸钙，若效果不好或副作用大时，则建议使用醋酸钙。 (4) 柠檬酸钙：尿毒症病人应予以避免，因为其会增加铝的吸收，造成铝中毒且其与磷的结合力不如碳酸钙，其优点是可以改善新陈代谢之酸中毒情形。 (5) 磷能解锭(Renagel；Sevelamer hydrochloride)：其为不含铝、不含钙、亦不含任何金属成份的聚分子化合物，病人在三餐时与药物并服，它以类似树脂交换离子方式吸附肠道中的磷酸，结合后再由粪便排出体外。由于Renagel无全身性吸收，所以安全性较高，可以更有效地控制血磷值且不会导致高血钙症等的副作用。磷能解锭的使用禁忌主要包括低血磷、大肠阻塞、以及对该药成份过敏者。此药尚有另外的一个好处是可降低37%的LDL 与22%的总胆固醇。 (6) 碳酸镧(Lanthanum carbonate，商品名:Fosrenol)：在美国FDA及欧盟EMEA已通过的一种新药物，其是以稀有金属「镧」(Lanthanum)为基础的磷结合剂，不含钙，也不含铝，在酸性环境下就能发挥强效磷结合的效果，与含磷食物在胃中即可结合。由于不含钙，长期使用亦不会有高血钙的问题；也由于不会通过血脑障壁(B.B.B.)进入中枢神经系统，而不致有如「铝片」长期使用导致脑部认知功能受损的严重副作用，且因其结合力强，故服用颗数比传统药物颗数少，一餐只需服用一颗，可大大地减低肾友吞药的负担。 血液透析 血液透析可以排除过多的磷，磷的清除多寡，与人工肾脏种类、血液流速、透析时间等因子有关，血液透析后2-3 小时，血液中磷的浓度即可回到透析前的浓度。 结论 高血磷症在慢性肾衰竭是很常见的并发症，且常合并次发性副甲状腺亢进症，造成严重后遗症，因此慢性肾衰竭患者，需配合饮食、药物、及透析等方法，严格控制血磷值，使血磷值小于4.5mg/dl。 高血磷饮食 ◎什么是高血钾？ 一般而言，磷的数值最好在3.0-5.0mg%之间，若抽血测得血清中的磷离子浓度大于5.5mg%即可诊断为高血磷。 ◎高血磷的原因及症状： 磷的主要能是强化骨骼，肾衰竭患者由于肾脏无法正常工作，因此多余的磷会堆积在血中，造成高血磷症，肾功能不正常，磷离子的排泄量减少，血中磷酸根增加，钙离子下降，加上尿毒症患者因为活性维生素D3生成代谢障碍，钙的吸收发生问题。如此长久钙磷不平衡的状况下，在透析数年后，可能诱发重的副甲状腺机能亢进，骨中的钙流失，进而导致严重骨骼病变发生。病人常会有骨痛、腰酸背痛、四肢无力、无法爬楼梯或坐着需要靠双手支撑才可站立，易发生骨折、皮肤痒等情形，更严重造成心律不整、心肌病变、心脏无力、血管硬化等。 ◎高血磷并发症： 1.并有低钙血症易造成肌肉神经兴奋增加、麻木感、痉挛、癫痫等现象。 2.并有高钙血症(钙与磷乘积大于70)易造成心肌、横纹肌、血管、软组织等的异位性钙化现象。 ◎成血磷过高的原因 1.吃了太多高磷食品。 2.血液透析量不够。 3.忘了带磷结合剂(钙片)。 4.不正确的服用磷结合剂：主要有碳酸钙(黄色钙片)的磷结合剂使用不当正确的方法，是将每颗钙片分成4-5小块以上，每吃一、二口食物即配上一小块一起咬碎吃下，当饭或食物吃完，钙片也刚好吃完。如此，磷结合剂与食物均匀混合，达到将磷结合的最大效果。 5.已经罹患有严重骨病变。 ◎预防血磷过高的方法： 1.少食含磷高的食物，低磷饮食，每日可允许摄取之总磷量为1000-1200毫克。 2.正确使用磷结合剂。磷结合剂如钙片及铝片(胃乳片)一定要磨粉拌于饭中，使用量应适该餐磷的含量来调整，尤其吃点心时也要服用。 3.充足的透析。 4.可选用低磷食品如低磷牛奶来代替一般牛奶。 5.将肉制品烫过之后再烹调。 6.内脏类及肉类干制品、含骨头的鱼类(吻仔鱼)含磷较高，勿过量食用。 ◎含磷高的食物 谷物类 营养米、燕麦、小麦、糙米、高筋面粉、全麦面包 干豆类 瓜子、花生粉、干莲子、芝麻、蚕豆、豆皮、花生、核桃、可可粉、巧克力、开心果 肉 类 猪肝、牛肉肝、猪肉松、鸡肝、香肠、内脏类、蛋类 水产类 紫菜干、吻仔鱼、鱼浆、小管、鲨鱼、马加鱼 奶 类 养乐多、奶粉、麦片、酵母、健素糖、酸奶、优格、奶酪、全脂奶粉、脱脂奶粉。 ◎高磷的食物含量(每100g) 品项 磷(mg) 品项 磷(mg) 品项 磷(mg) 酵母粉 1477 麦片 524 开心果 397 瓜子 902 杏仁 496 猪肉干 300 葵花子 726 红豆 493 猪肝 318 莲子 667 红豆 493 青豆仁 189 花生 649 黑豆 423 胚芽米 133 腰果 541 核桃 393 鲜奶 92 糙米 536 绿豆 362 酸奶 52 薏仁 506 燕麦片 339 若您想对以上的内容进一步了解，请洽咨询电话：05-2756000转1655、3311 财团法人天主教圣马尔定医院 关心您