腹内压导向的急性呼吸窘迫综合征患者呼吸末正压选择

仓 : : {:- . ⋯ ⋯ 腹内压导向的急性呼吸窘迫综合征 患者呼吸末正压选择 腹内高压(IA H )是指持续腹内压力超过 12 m m H g , 如若腹内压力超过 20 m m H g 且有一个 新近的器官功能衰竭时定义为腹腔间室综合征 (A C S ) 。 IA H 和 A C S 是重症患者中的常见现 象 , 伴随高的发病率和死亡率 。 M以br ai n 调查 6 个国家 13 个 IC U 中同一天 内 IA H 的发生 率 , 发现在人住 IC U 超过 1 天的 97 例患者中 58 . 8 % 具有 IA H , 8 . 2 % 可以诊断为 A CS 。 腹内 高压对血流动力学有明显的抑制 , 可增加腹腔内血管阻力 , 从而减少静脉回流 , 减少心排血 量 、肝肾胃肠灌注下降 , 导致器官功能衰竭 。 1 . 腹内压对呼吸系统的影响 腹内高压导致呼吸急促及氧合下降 。 一方 面 IA H 时将 隔肌向头侧推移 ,胸廓内容积减少 , 肺胸顺应性下降 ;另一方面升高的腹内压力向胸腔内传 递 , 导致近隔侧胸腔 内压力升高 , 局部肺受压缩而不张 , 从而出现通气不足及动脉氧合下降 。 研究表明 , 腹内压力升高到 n 级 , 即腹内压力达到 巧 一 24 m m H g 时 , 可以减少功能残气量 30 % , 降低氧合 10 % 。 手术是严重腹内高压的推荐治疗措施 。 然而在病因未明确或 IA H 未 达到 A CS 或在严重腹腔高压术前 , 仍应尽力改善动脉氧合以维持氧输送的正常 , 达到减少死 亡率 、改善患者预后的 目的 。 腹腔高压导致的压缩性肺不张 ,通常需要 正压通气形成气道内 正压才能复张塌陷肺泡 , 纠正缺氧 。 然而过低的压力不能开放肺泡 、纠正缺氧 , 而过高的压 力又可能导致循环的抑制 , 如何选择适合的通气方式及 PE E P 水平纠正缺氧目前仍未明确 。 腹内高压达到一定水平时 , 可以导致胸腔内压升高 。 Bl oo 汕el d 将一个球囊放人被麻醉 的实验猪的腹腔 ,然后逐步增加腹内压力并观察对胸腔内压力的影响 。 结果发现当腹 内压 升高ylJ 2 5 m m H g 时 , 胸腔内压升高明显 , 从 (4 . 3 士 1 . 3 )rnm H g 达到 (1 1 . 8 士 1 . 9 ) m m H g , p < 0 . 05 。 而胸腔内压力升高可以直接压迫肺泡 , 对抗机械通气时气道内正压对肺的开放和膨 胀 。 那么推测可以通过监测胸腔内压的变化来指导 IA H 患者的机械通气治疗 。 2 . 腹内压及跨肺压导向的 PE E P 选择 跨肺压是决定肺泡开放的重要因素 。 理论上 , 肺泡的扩张并非仅由气道压单一因素决定 , 而是由气道压与胸腔内压力的差值 , 即跨肺压力 决定 。 持续食管压监测 , 通过测量吸气末和呼气末的跨肺压力 , 可以指导包括 PE E P 在内的 呼吸参数的设置 , 从而避免低胸腔内压时高 PE E P 的应用 , 以及高胸腔内压时低 PE E P 的应 用 , 维持适当的跨肺压 ,一方面保持肺泡开放 , 另一方面减少肺泡过度膨胀和呼气末的肺泡 塌陷 , 减少呼吸机相关性肺损伤 , 改善患者的预后 。 Ta lm o r 对接受机械通气的急性肺损伤或 A R D S 患者进行随机对照研究 , 对照组使用 A R D Sne tw o rk 中的小潮气量策略 , 而治疗组通过 189 第六部分 急性呼吸窘迫综合征与机械通气 食管压监测计算跨肺压来指导通气治疗 , 以氧合改善为初级终点 , 并以呼吸系统顺应性及患 者预后为次级终点 。 研究仅人选 61 例患者 , 达到初级终点即主动终止 。 结果发现 , 以食管 压监测为指导的治疗组显著改善 24 小时 、48 小时及 72 小时的动脉氧合(尸 二 0 . 0 0 1 ) , 其中 7 2 小时的改良氧合指数比对照组高 8 8 m m H g (9 5 % C l 7 8 . 1% 一 9 8 . 3 % , p = 0 . 0 0 2 ) 。 而且治 疗组还显著改善通气 24 小时 、48 小时及 72 小时的呼吸系统顺应性 。 虽然由于入选病例数 少 , 未提示改善最终预后 ,但显示出改善预后的趋势 , 28 天死亡率 , 治疗组 17 % , 低于对照组 的 3 9 % (尸 = 0 . 0 55 )。 上述结果充分说明 , 以食管压监测为基础的跨肺压导向的通气策略可 以改善患者氧合和顺应性 , 有较为光明的应用前景 。 那么是否可以不用监测食管压力 ,直接根据腹内压的变化来指导通气治疗呢 ? Re sli 也 通过腹腔内置入球囊来研究腹内压力对动脉氧合及功能残气量的影响 。 在 13 例麻醉后进 行机械通气的成年猪中 , 他发现当腹内压力升到 1 8 m m H g 时 , 功能残气量较基础状态下降 3 3% , 此时 p E E P水平由 s e m H 2 0 增加到 15 e m H 2 0 时 , 只能阻止部分 , 即约占基础水平 2 3% 的功能残气量下降 。 而当腹内压力升到 26 m m H g 时 , 15c m H Z O PE E P 不能阻止任何功能残 气量的下降 。 这个发现意味着人们通常在重症患者中应用的 15 c m H 2 0 以下 PE EP 水平不能 阻止严重腹内高压时的功能残气量下降 。 Re sli 认为 , 在严重腹内高压时决定呼气末肺泡开 放程度的压力不是呼吸机实际给予的 PE E P水平 , 而是呼气末跨肺压力即 PE E P 与腹内压力 之差 。 也就是说在基础状态大约 3 m m H g 的腹内压力时 , 15 e m H Z O p E E p 可 以产生 s m m H g 的呼气末跨肺压 , 而当腹内压力达到 18 m m H g 甚至 2 6 m m H g 时 , 15 。m H Z o PE E p 产生的呼气 末跨肺压分别仅有 一 7 m m H g 及 一 巧 m m H g 。 Re sli 提出设想在严重腹内高压 时 , 呼气末跨肺 压才是保持肺泡开放的压力 。 此时应使用高于或等于腹内压力相应水平的 PE EP , 才能阻止 IA H 导致的功能残气量及氧合的下降 , 这就是所谓的腹内压力导 向的 PE E P 选择 。 Al m ei da 的研究验证了上述假设 , 他对 8 只同时具有急性肺损伤且合并 20 m m H g 腹 内高压的麻醉猪 进行肺复张 ,结果发现当应用 20 m m H g 的 PE E P进行机械通气 30 分钟后 , 明显改善氧合 , 其 中动脉氧分压从 (6 9 士 2 3 )m m H g 上升yIJ (9 2 士 2 9 )m m H g , p < 0 . 0 5 :并且改善呼吸力学 , 其中 跨肺压从(2 1 士 8 ) e m H Z O 下降到 (6 士 3 ) e m H ZO , 而肺顺应性从 (17 士 4 ) m F m m H g 增加到 (7 3 士 4 2 ) m F m m H g , p < 0 . 0 5 , 气道阻力由(2 0 土 1 1 ) m m H g/ (m l · s)下降到(1 1 士 2 ) m m H岁 (m l · s ) , P < 0 . 0 5 。 3 . 对急性呼吸窘迫综合征通气策略的影响 限制气道压力 、避免气道高压曾被认为是 在急性呼吸窘迫综合征中减少肺泡过度膨胀 , 改善患者预后的关键措施 ,然而 Ta lm or 等上述 研究者的发现迫使人们重新审视这项旨在肺保护的通气策略 。 重症患者往往面临各种原 因 导致的胸内压力及腹内压力的升高 , 这些压力可对抗气道压力而限制肺泡的膨胀 , 既减少肺 牵张 , 又导致肺通气不足 。 此时是跨肺压力而非平台气道压力决定肺的开放 , 监测跨肺压才 能达到既开放肺泡又避免肺泡过度膨胀的目的 。 K ub ia k 分别研究同样具有呼吸系统顺应性下降的肺不张和 IA H 的实验动物 。 他发现 , 在 IA H 组中 , 逐步增 加腹 内压会导致平 台气道压 力 的线性平行升高 (r Z = 0 . 7 54 , 尸 < 0 . 0以〕l ) , 由于此时食管内压力同时增加 (厂2 = 0 . 7 26 , 尸 < 0 . 以x〕l ) , 结果跨肺压力不变 ( ; 2 = 0 . 0 14 , P 二 0 . 4 04 ) 。 而在肺不张组中 , 部分肺泡不张导致食管压力从 (15 . 89 士 0 . 72 )m m H g 下降到 (1 1 . 3 2 士 1 . 1 1 ) m m H g , p < 0 . 0 5 ;而跨肺压从 (5 . 9 7 土 0 . 7 2 ) m m H g 升高到( 10 . 5 5 士 1 . 53 ) m m H g , 尸 < 0 . 05 。 也就是说由于跨肺压的不同 , 当使用相同平台气道压对上述动物进 190 10 腹内压导向的急性呼吸窘迫综合征患者呼吸末正压选择 行通气时 ,对于 IA H 组可能导致通气不足 , 而对于肺不张组则可导致通气过度 , 肺泡过度膨 胀 。 提示通过腹内压或胸膜腔内压的监测 , 计算跨肺压才能设定合理的呼吸参数 。 4 . 腹内压导向 PE E P 策略对血流动力学的影响 腹内压或跨肺压导向的 PE E P 治疗可 以改善呼吸机制和动脉氧合 , 但是又带来新的问题 。 由于影响动脉氧合的腹内压往往较高 , 大多在 20 ~ H g 以上 ,此时为对抗腹内压保证呼气末跨肺压为正值 , 所需要的 PE EP 水平应 在 27c m H 2 0 以上 ,远远超过常规应用的 PE E P 水平 , 导致胸腔内压力及平台气道压力上升 , 血流动力学及氧输送面临极大的挑战 。 在 Al m ei da 的研究中 , 当 PE E P 达到 27c m H ZO 时 , 呼 气末胸膜腔内压由(12 士 5 )e m H ZO 上升到(15 土 4 ) e m H 2 0 , 平台气道压从 (3 5 士 6 )e m H 2 0 上 升到(48 土 3 )c m H ZO , 每搏排出量指数由每次 (l . 3 土 0 . 3 )m F k g 下降到每次 (0 . 9 士 0 . 2) n lF k g , 但由于心率代偿及氧合的改善 , 心脏指数和混合静脉血氧饱和度尚能保持稳定 。 而在 R e g li 的研究中 , 当腹内压达到 2 6 m m H g 时 , PE E p 从 s e m H 2 0 上升到 15 e m H Z o , 心排血量由 (3 . 2 土 1 . 0 )I/ m i n 下降到 (2 . 5 土 0 . 8 )l/ m in , 氧输送由 (44 9 士 16 1 ) m l/ m in 下降到 (34 9 士 164 )m F m in 。 因此 , IA H 患者选择高水平 PE E P 必须关注对血流动力学 的影响 。 5 . IA H 时腹内压与 PE E P 的相互作用 在 IA H 患者使用 PE E P , 还应该注意腹内压与 pE E p 的相互作用 。 在 V e rz illi 的研究中当 15 例 IA H 患者的 pE E p 从 o 增加到 12 e m H 2 0 时 , 腹内压从 (巧 土 3 )e m H 2 0 上升到 (20 土 3 ) c m H 2 0 , 尸 < 0 . 01 。 而对照的正常腹内压组经历上 述 PE E P 改变 , 腹内压的变化不显著 。 To rq ua to 的研究也证实上述发现 , 当腹内压升高时 , 增 加 PE E P 水平明显升高腹内压 。 因此 , 对于 IA H 患者要密切监测腹内压改变 。 综上所述 , 腹内高压是重症患者常见现象 , 当腹内压达到 n 级 , 即 巧 一 24 m m H g 时 , 由于 腹内压向胸腔内压的传递 , 可 以导致压迫性肺不张 , 减少功能残气量 , 明显降低动脉氧合 。 而此时仅监测平台气道压力 , 不能反映腹内压变化 , 不能保持肺的开放 。 开展实时的腹内压 或跨肺压监测 , 使用腹内压导向的 PE E P治疗策略能改善动脉氧合 , 改善呼吸力学机制 。 在 上述治疗过程中 , 应密切注意高 PE EP 对血流动力学及氧输送的影响 , 还应注意 PE EP 与 认H 的相互作用 。 隆 云 参 考 文 献 1 . T re 骊耐 MM , H u d s o n 功 , Mart in D P , e t al . Effe e t of a e u te lu n g inj u叮 an d ac u te re sp ira to 口 d is tre ss s”dro m e o n o u te o m e in e ri tie滋ly 111 tra u m a pat ie n ts . Cri t Care Med , 2《XH , 32 : 32 7 一3 1 . 2 . M al b面 n ML , Chiu m e llO D , Pe lo si , e t al . In e id e nc e an d pro gn o s is of in traa l记o mi n al h ype rt e n sio n in a m ix ed 即p - ul at io n of e ri tieall y 111 Pat i e n ts : a m u ltip le 一e e n te r ep id e而o logi e al stu d y . Cri t Care Me d , 2(X) 5 , 33 : 3 1 5一2 2 . 3 Pe lo si P , Q u inte lM , M山rai n ML . Effe e t of in tr a 一公KIo mi nal pre ssu re o n re s p ir at0 ry m e e hani e s . Ac ta C lin B e lg Su pPI , 200 7 (l ) : 7 8 一8 . 4 . R e gl i A , H oc k i n g s LE , Mu sk G C . C o m m o ni y 即p lied 即s itiv e e n d 一e x p irat o 叮 p re ssu res do no r p re v e n t fu n e tio n al res id u d e a Pa c ity d e e line in th e s ett i n g Of in tr a 一赴记o m in al h ypert ens ion : a Pig m od e l . C ri rie al Care , 20 10 , 14 : R 1 2 8 . 5 . Bloo 顽e ld , Ce o ff re y L , R idi n g s , e t al . A p ro 即se d 化la tio n sh ip be twe e n in e re a sed in tra ~ a l记o m in al , in tra th o rac ie , an d i n t rac ram al Pres s ure . C ri t Care M ed , 19 9 7 , 2 5 : 4 96 一0 3 . 6 . T a lm o r D , Sa r g e T , Malh o tra A , et al . M e e han i e al V e n tila tio n G u id e d by E s o ph鳍e al Pre s s u , in A e u te L u n g Inj u - 叮 . N E n gl J M ed , 2(X) 8 , 35 9 : 209 5一104 . 1 91 第六部分 急性呼吸窘迫综合征与机械通气 7 . Alln e id a JRS , M a e had o FSa , Se he tt in o GPP . Card i o Pul m o n ary Effe e ts of M at e hin g Po sitive E n d 一 E x p irat o 叮 Pre s - s u re to A lx lo m in a l l〕r e s su re in Co n eo m ita ni Ab dom i n al H ype rt e n s io n a n ll A e u te Lu n g Inj四 . J Tra u m a , 20 10 , 6 9 : 3 75 一 383 . 8 . Ku bia k B D , G atto LA . , Jim e n e z E J . Pl at e an a n d T ra n spul m o n a叮 Pre ssu re W ith E le v a te d In tra 一A b d o m in al Pre s - su re o r A tele e ta sis . J Su 飞 R e s , 20 10 , 1 59 : e l7 ~ e 24 . 9 . K r e bs J , Pe l o s i P , T sa go gi o r g a s C . Effe ets o f Po s itive e n d 一 ex p ira t o 叮 p res su re o n re sp irat o 砂 fu n etio n a n d he m od y- n a m ie s in pat ie n ts w ith a e u te re sp ir a to叮 fai lu re w ith an d wi tho ut in tra 一ab d o m in al hyP e rt e n s io n : a p ilo t s tu dy · Cri tie al Care , 2(X) 9 , 1 3 : R 160 . 1 0 . G at tin o n i L , Ca iro n i P . R e fi n in g v e n tilat o 叮 tre a tm e nt for ac u te lu n g inj u ry a n d ac u te re s Pira to ry d istre s s syn - d ro m e . JA MA , 2(X) 8 , 2 99 : 69 1 一 69 3 . 1 1 . V e rz illi D , Co n s ta n tin JM , Se bban e M , e t al . Po s itiv e e n d 一e x pira to 尽 pre ss u re a ffe e ts the val u e o f in tra 一ab d o m i- n al pre ssure i n ac u te lu n g inj u ry/ ac u te re spirato ry d istre s s syn dro m e pati ent s : a pilot stu dy . C ri t Care , 20 10 , 1 4 : R 137 . 12 . T o啊u at o JA , L u e at o JJ , An tu n e s T , e t al . In terac ti o n be tw e e n in tra 一ab d o而nal p re s su re a nd 即s itiv e 一e n d e x p ira - to 斗 nre s su re . Clin ies (Sao Pa u lo ) , 2(X) 9 , 64 (2 ) : 105 一 1 12 . 1男