动脉瘤性蛛网膜下腔出血_aSAH_的治疗指南解读_上_

临床急诊杂志 ２０１２年 Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　Ｃａｌｌ（Ｃｈｉｎａ） １３卷３期 ·学术动态· 动脉瘤性蛛网膜下腔出血（ａＳＡＨ） 的治疗指南解读（上） 吕苏１　崔北辰１　周荣斌１ 　　背景介绍：美国心脏学会卒中委员会于２０１２年５月３日发布新版动脉瘤性ＳＡＨ（ａＳＡＨ）治疗指南。这是近 １０年全年来第三次修订。ａＳＡＨ作为急诊常见急危重症，有较高的发病率和极高的致死致残率。近年来本病在 诊断治疗方面有许多研究成就。掌握最新的诊疗技术，提高对ａＳＡＨ的临床认识，了解“先兆出血的意义”。有利 于提高治疗水平，降低ａＳＡＨ的致死致残率。我们将分３部分进行介绍，本文概括介绍ａＳＡＨ的流行病学状况， 危险因素的预防及诊断措施进展。 ［关键词］　动脉瘤；蛛网膜下腔出血；治疗 　　［中图分类号］　Ｒ５４３．１　　［文献标志码］　Ａ　　［文章编号］　１００９－５９１８（２０１２）０３－０２２６－０３ 　　动脉瘤性ＳＡＨ是一种全球性严重的高发病率 和死亡率的疾病。至少１／４ａＳＡＨ患者死亡，约半 数幸存者留有后遗症。资料显示早期动脉瘤的急 诊干预如对并发症如脑积水和迟发性脑缺血的介 入性治疗，均能改善预后。虽缺乏大规模、多中心、 随机试验证据支持，这些干预措施对保证患者的最 大获益也需进一步评价，但以循证医学为基础，分 析近８年的研究成果，指南仍能为ａＳＡＨ诊断治疗 提供有益的帮助。 １　ａＳＡＨ的流行病学 系统回顾证实ａＳＡＨ 发病率，芬兰和日本最 高，中南美地区较低，平均发病率９．１／１０万人年， 波动于２～１６／１０万人年。中低收入国家是高收入 国家的２倍。据估算２００３年美国全国成人住院患 者ａＳＡＨ出院人数达１４．５／１０万人。ａＳＡＨ 患者 通常在入院前死亡，估计值１２～１５％，但真实死亡 率可能更高。在过去４０年中，ａＳＡＨ 的发病率没 有显著变化。在校正性别和年龄后，日本、中南美 和芬兰１９５０年至２００５年期间ａＳＡＨ 的发病率轻 度升高。 研究表明，ａＳＡＨ好发年龄≥５０岁。ａＳＡＨ儿 童少见，发病率随年龄增长而升高，从０．１８～２．０／ １０万人年。女性发病率高于男性，为男性的１．２４ 倍。年轻男性（２５～４５岁）、女性年龄５５～８５岁以 及大于８５老年男性发病率较高。人种也是相关因 素之一，美国黑种人和西班牙裔人的发病率高于白 种人。 ２　ａＳＡＨ的危险因素及预防 ａＳＡＨ的危险因素包括：高血压，吸烟，酗酒和 拟交感神经药物（如可卡因）。增加多发动脉瘤破 １北京军区总医院急诊科（北京，１００７００） 通信作者：周荣斌，Ｅ－ｍａｉｌ：ｄｒ－ｚｈｏｕｒｏｎｇｂｉｎ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ 裂的危险因素包括：未治疗的脑动脉瘤（尤其是有 症状，动脉瘤体较大，位于后循环或椎基底动脉）， 既往ａＳＡＨ 病史（有或无遗留未治疗动脉瘤）， ａＳＡＨ家族病史，遗传性疾病包括常染色体显性遗 传的多囊肾和Ⅳ型Ｅｈｌｅｒｓ－Ｄａｎｌｏｓ综合征等。 ａＳＡＨ还有以下临床特征：①前循环动脉瘤破 裂患者年龄多＜５５岁，后循环动脉瘤破裂多见于男 性，基底动脉瘤破裂与缺乏酒精摄入相关；②有高 血压和吸烟的患者动脉瘤破裂的比例较仅单一危 险因素要低；③１个月内发生重要事件如经济或法 律问题会增加ａＳＡＨ 的风险；④动脉瘤体积＞７ ｍｍ是破裂发生的独立危险因素；⑤妊娠、分娩和 产褥期均不会增加ａＳＡＨ风险。 炎症是颅内动脉瘤增长的重要发病机制。包 括：ＮＦ－κＢ、肿瘤坏死因子、巨噬细胞以及氧自由 基。虽然缺乏人体对照试验，但３－羟基－３－甲基戊二 酰辅酶和钙通道阻滞剂可通过抑制 ＮＦ－κＢ及其他 途径来延缓动脉瘤形成。在ａＳＡＨ的危险因素中， 明确可控因素包括低体重指数，吸烟和酗酒。但通 过治疗高血压和高脂血症，减少吸烟次数，ａＳＡＨ 在３０年的发病率未得到明显改善。 通常情况下某些饮食结构可增加卒中的风险， 甚至增加ａＳＡＨ 的风险。吸烟超过１３年，增加酸 奶（不是全部奶制品）的摄入会增加ａＳＡＨ的风险。 大量蔬菜摄入可减少卒中及ａＳＡＨ 的风险。较多 咖啡和茶叶及镁摄入会降低卒中风险，但不能改变 ａＳＡＨ风险。 预测颅内动脉瘤的增长及破裂仍很困难。经 ＭＲＩ检测，较大动脉瘤（直径≥８ｍｍ）、增长较快， 意味着破裂风险更大。动脉瘤形态特点（如瓶颈状 动脉瘤与血管比例）与破裂相关，但如何通过形态 预测个体动脉瘤破裂尚不明确。个体差异的存在 ·６２２· www.medlive.cn 第３期 吕苏，等．动脉瘤性蛛网膜下腔出血（ａＳＡＨ）的治疗指南解读（上） 可显著影响动脉瘤的检测，并减少高危患者常规筛 查的获益。 如此多不确定因素以及年轻化、平均寿命延 长、动脉瘤破裂比例增加，均提示处理未破裂动脉 瘤的重要意义。对家族性动脉瘤患者进行筛查从 而预防ａＳＡＨ是经济有效的，并且提高患者的生活 质量。研究表明对ａＳＡＨ患者亲属筛查是有益的。 脑动脉瘤治疗后破裂（ＣＡＲＡＴ）研究表明，ａＳＡＨ 再破裂多发生在治疗后３ｄ，１年后罕见。对未经筛 选的患者进行重复非侵入性检查并不经济，不能提 高寿命或提高生活质量。ａＳＡＨ 患者经过动脉瘤 介入治疗５年内复发危险较低，但部分填塞后动脉 瘤需要再治疗。 根据以上分析，指南建议：①建议对高血压患 者行降压治疗，以预防缺血性卒中、脑出血以及心 脏、肾脏等器官损害；②降压治疗可降低ａＳＡＨ 风 险；③戒烟和限制饮酒可以降低ａＳＡＨ 风险；④动 脉瘤破裂风险与动脉瘤大小、位置以及患者年龄和 健康状况相关，还受动脉瘤的形态和血流动力学特 征影响；⑤足量摄入蔬菜可能降低ａＳＡＨ 风险；⑥ 为明确新生或再生动脉瘤，应对家族性动脉瘤患者 或既往ａＳＡＨ病史患者进行非侵入性检查，但风险 及收益有待进一步研究；⑦动脉瘤修复术后，应即 刻行脑血管造影明确有无需治疗的残留及新生动 脉瘤。 ３　ａＳＡＨ的临床表现和诊断 头疼是ａＳＡＨ 的患者最典型的临床表现。约 ８０％为“有生以来最剧烈的头痛”。头痛的特征是 突发，疼痛程度迅速达到顶峰。约１０％～４３％的患 者以轻度或先兆性头痛为首发表现。先兆性头痛 使早期再出血率增加１０倍。颅内动脉瘤破裂前大 部分无临床症状。 体力活动或压力可诱发ａＳＡＨ。患者从事非 剧烈活动的日常活动时破裂出血发生率最高。头 痛发作可伴随其他症状，包括恶心和（或）呕吐、颈 项强制、短暂意识丧失或局灶性神经功能障碍（包 括脑神经麻痹）等。对１０９例确诊的ａＳＡＨ患者进 行回顾性研究，发现其中７４％的患者有头痛症状、 ７７％有恶心或者呕吐、５３％出现意识丧失及３５％伴 有颈项强直。其中１２％的患者在接受治疗前死亡。 除典型的临床表现外，ａＳＡＨ的症状还表现为 多样性，这常导致误诊或诊断延迟。以前，ａＳＡＨ 的误诊率曾达６４％，近期下降至１２％左右。在几 乎没有神经系统症状或症状轻微的患者中，被误诊 患者的１年死亡率和致残率高于其他患者４倍。 最常见的误诊原因是患者未接受头部 ＣＴ扫描。 对临床表现高度可疑的患者应行头部ＣＴ扫描和 脑脊液检查确诊。通过血管造影诊断ａＳＡＨ 患者 比例为１．４％。 患者病史可能提示在大出血发生前曾有少量 出血，被称为“先兆出血”。大多数先兆出血引发的 头痛不剧烈，但会持续数天，大部分发生在大出血 前的２～８周内。恶心和呕吐也可能出现，但不伴 有脑膜刺激征。对１７５２例患者的研究显示，３４０例 （１５％～３７％，平均１９．４％）在严重症状出现前有突 发头痛史。当然，我们也不过分强调“先兆性出血” 的重要性。在因头痛而急诊的全部患者中，ａＳＡＨ 患者仅占１％。但若能在灾难性ａＳＡＨ 发生前正 确诊断先兆性出血，这对挽救患者的生命具有重要 意义。２０％以上的ａＳＡＨ患者伴有癫痫，通常发生 在出血后２４ｈ内，而且多发生在合并脑出血、高血 压以及大脑中动脉瘤和前交通动脉瘤等疾病的患 者中。 ａＳＡＨ 的基本诊断方法是头部 ＣＴ 平扫， ａＳＡＨ发病３ｄ内 ＣＴ 诊断敏感性极高（接近 １００％），后续敏感度逐渐减低。５～７ｄ后ＣＴ阴性 率显著增加，腰椎穿刺脑脊液常呈黄色。当头部 ＣＴ平扫阴性而临床怀疑ａＳＡＨ，应用 ＭＲＩ等新技 术，可避免行腰椎穿刺检查。ＭＲＩ对检测中脑周围 ａＳＡＨ的作用仍有争议。 ＭＲＩ有许多局限性，如即时性、对运动位伪差 的敏感性、患者的顺应性以及检查所需时间长且花 费较高等因素制约了 ＭＲＩ成为ａＳＡＨ急性期的常 规检查项目。ＣＴＡ对检测＜３ｍｍ动脉瘤敏感性 差，由此产生对ＣＴＡ阴性ａＳＡＨ 的持续讨论。对 中脑周围的ａＳＡＨ病例，部分作者认为ＣＴＡ阴性 可排除动脉瘤且不需要行腰椎穿刺，但这一观点仍 存在争议。多数认为非动脉瘤性ＳＡＨ 是良性的， 但也有部分持否定意见，所以临床医生应慎重决定 是否进行下一步检测。有研究报道，在头部ＣＴ扫 描显示典型中脑周围ＳＡＨ或除外出血，ＣＴＡ检查 阴性结果则可排除动脉瘤。 如果ａＳＡＨ是弥漫性动脉瘤，应行ＤＳＡ检查， 若ＤＳＡ阴性可重复检查，这样可在１４％的病例中 发现小动脉瘤。当出血位于脑沟，ＣＴＡ应检查有 无脉管炎，并建议行ＤＳＡ明确诊断。ＣＴＡ阴性的 弥漫性ａＳＡＨ应行二维或三维脑血管造影。退行 性病变的老年患者，在影像质量高、阅读详尽的情 况下，大部分病例ＣＴＡ可以取代腰椎穿刺。重叠 骨影会影响ＣＴＡ结果，尤其是颅底。ＣＴＡ－ＭＭＢＥ （多层ＣＴＡ联合配对伪影清除）是一项新技术，能 在任何部位去除重叠骨影，准确检测颅内动脉瘤。 ＣＴＡ－ＭＭＢＥ对微小动脉瘤敏感性差。有报道在 ＣＴＡ检测出的破裂动脉瘤在血管内治疗前，血管 包裹的破裂动脉瘤不应行ＤＳＡ和三维旋转血管造 影。另一项新技术双重ＣＴＡ检测颅内动脉瘤时， 比同等图像质量下数字减影ＣＴＡ放射剂量少，比 三维ＤＳＡ诊断准确率高。 ·７２２· www.medlive.cn 临床急诊杂志 第１３卷 目前脑血管造影仍广泛用于ａＳＡＨ 的诊断和 破裂脑动脉瘤的鉴定。对准备行手术夹闭的动脉 瘤行ＣＴＡ已足够，但对于ＣＴＡ能否判断动脉瘤是 否可行血管内治疗仍存在争议。临床上９５．７％的 患者是根据ＣＴＡ进行治疗的。但４．４％的患者根 据ＣＴＡ提供的信息不能确定最佳治疗方案，需要 行ＤＳＡ。６１．４％的患者根据ＣＴＡ进行血管内治 疗，栓塞成功率达９２．６％。６４排ＣＴＡ能准确检测 急性ａＳＡＨ动脉瘤及其特征，并且决定行夹闭或者 栓塞治疗。部分容积叠加现象会人为增加动脉瘤 颈宽，误认为动脉瘤不能行血管内栓塞。这是由于 技术（１６对６４排）、层面厚度及ＣＴ系统算法不同 导致空间分辨率差异而产生上述争议。三维血管 造影较二维血管造影更敏感。联合应用二维与三 维血管造影往往能通过高分辨率提供最佳的动脉 瘤形态学描述。 平板容积ＣＴ是近期一项新技术，通过采集造 影室内三维螺旋Ｘ射线形成类ＣＴ成像。目前由 于平板容积ＣＴ对比度和分辨率不够高，尚未用于 ａＳＡＨ早期诊断，但这项技术可用于栓塞术中排除 脑积水。最近放射线剂量成为ＳＡＨ患者关注的焦 点。用于诊断ａＳＡＨ的头部ＣＴ扫描、脑室造口定 位、神经系统变化的检测、ＣＴＡ诊断动脉瘤、ＣＴＡ 和ＣＴ检查识别血管痉挛、导管造影栓塞动脉瘤以 及血管痉挛的血管内治疗，均导致脑部接触放射 线，并存在潜在放射线损害，如头皮红斑和脱发。 部分或全部放射性检查是必须的，但应努力减少 ａＳＡＨ患者的放射线暴露。 根据以上分析，指南建议：①蛛网膜下腔出血 是一种急症，经常被误诊。患者有急性发病的严重 头痛时，要高度怀疑蛛网膜下腔出血；②怀疑蛛网 膜下腔出血时，应当进行ＣＴ扫描，如果ＣＴ扫描结 果阴性，强烈建议行腰穿脑脊液检查；③ＣＴＡ可用 于诊断ａＳＡＨ。如ＣＴＡ检测到动脉瘤，可根据检 测结果制定动脉瘤治疗方案。如果ＣＴＡ不能确 定，建议行ＤＳＡ（除非证实可能是中脑周围ＳＡＨ）； ④ＭＲＩ和其他新技术可用于诊断行 ＣＴ 平扫的 ＳＡＨ，但阴性结果仍应行脑脊液检测分析；⑤ＤＳＡ 用于检测ＳＡＨ 是否由动脉瘤引起和决定手术方 案。 （待续） 医学论文中英文摘要的写规范（六） ３．５．５　用连字号一般与“ｓｅｌｆ－”，“ｐｏｓｔ－”，“ａｌｌ－”，“ｅｘ－”，“ａｎｔｉ－”等前缀连用 有无连字符的差别：Ｔｈｅｒｅ　ｉｓ　ａｎ　ｏｌｄ　ｂｏｏｋ　ｓｈｏｐ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｉｔｙ　ｃｅｎｔｅｒ．市中心有一家老书店（卖新书的）。 Ｔｈｅｒｅ　ｉｓ　ａｎ　ｏｌｄ－ｂｏｏｋ　ｓｈｏｐ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｉｔｙ　ｃｅｎｔｅｒ．市中心有一家旧书店（卖旧书的）。在ｏｌｄ与ｂｏｏｋ之间加一 个连字符，ｏｌｄ－ｂｏｏｋ就成了一个词 ，修饰"ｓｈｏｐ"，整句的意思显然有了差别。 ３．６　省略号（…）ｅｌｌｉｐｓｉｓ 省略号表示文中省略的部分，中文的省略号由６个点组成，而英语的省略号由３个点组成。 如果引用段的末尾有省略，用４个点（省略号３个点，另加句号１个点）；当省略号发生在段落或句子中 间时，应当保留省略号前原文的标点符号。 ３．７　分号（；）ｓｅｍｉｃｏｌｏｎ 两个彼此意义上有联系的并列句，如果不用并列连接词（ａｎｄ）连接，一般应该用分号连接，不要用逗号 连接。 例：不碍事，别担心。Ｉｔ　ｄｏｅｓｎ＇ｔ　ｍａｔｔｅｒ；ｄｏｎ＇ｔ　ｗｏｒｒｙ．Ｉｔ　ｄｏｅｓｎ＇ｔ　ｍａｔｔｅｒ　ａｎｄ　ｄｏｎ＇ｔ　ｗｏｒｒｙ． Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：Ａｎｅｕｒｙｓｍ，ｄｉｓｓｅｃｔｉｎｇ（动脉瘤，夹层）；Ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ 分号的用法在中、英文中也有点不同，中文在分项列举的各项之间常用分号，例如：３０只白兔随机分成 ３组：１）阿司匹林组；２）心肌缺血组；３）对照组。 而英文则常用逗号，例如：Ｔｈｉｒｔｙ　ｒａｂｂｉｔｓ　ｗｅｒｅ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｉｎｔｏ　ｔｈｒｅｅ　ｇｒｏｕｐｓ：ａｓｐｉｒｉｎ　ｇｒｏｕｐ，ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｇｒｏｕｐ，ａｎｄ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ． ·８２２· www.medlive.cn