颅脑动脉血栓与静脉血栓的诊断及鉴别诊断

颅脑动脉血栓与静脉血栓的诊断及鉴别诊断 颅脑动脉血栓与静脉血栓的诊断及鉴别诊 断 88 doi:10.3969/j.issn.1002—7386.2011.01.049 生第33卷第1期HebeiMedicalJournal,2011,Vol33JanNo.1 颅脑动脉血栓与静脉血栓的诊断及鉴别诊断 苑保江殷涛李茹耿岩李江涛李亮 【关键词】颅内动脉系统;颅内静脉系统;血栓;影像学 【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1002—7386(2011)01—0088—03 脑循环(供应脑的血管系统)有供应血液的脑动脉系统和 回流血液的静脉系统…,两种系统的存在导致了脑血管阻塞性 疾病的两种不同类型,二者之间有区别也有关联.为了更好的 掌握两种脑血管病的特点,为诊断及治疗提供依据,本文着重 从两种血栓类型的不同之处加以研究阐述. 1资料与方法 1.1一般资料随机抽取我院20年来经临床资料及影像资料 证实的动脉血栓300例,其中男170例,女130例;年龄25,78 .其中颈内动脉栓塞或狭窄7例,大脑中动脉 岁,平均年龄61岁 栓塞196例,基底动脉栓塞或狭窄34例(21例伴大脑后动脉栓 塞),63例为混合型多血管栓塞的患者.300例动脉血栓患者 中,293例均有高血压及高血脂病史,感染病史5例,合并糖尿病 59例,颅内肿瘤病史15例.我院2006年5月至2009年1月经 临床及影像确诊的22例,男10例,女12例;年龄23,56岁.平 均年龄43岁.其中海绵窦栓塞4例(面部疖肿2例,蝶窦炎2 例),上矢状窦栓塞10例(产褥期6例,饮酒后发作2例,不明原 因2例),横窦,乙状窦栓塞6例(乳突炎5例,不明原因1例), 直窦及大脑大静脉栓塞2例(饮酒后发作2例). 1.2方法仪器设备为TOSHIBA双排螺旋CT及SIEMENS MAGNETOMsyngoC.0.35T永磁型磁共振.对2组患者一般 资料,临床表现,实验室检查,影像学特点,治疗及预后进行回 顾性分析.所有患者均行CT或MRA及MRV扫描. 1.3临床表现及治疗 1.3.1300例动脉型血栓患者,临床表现主要分为颈内动脉及 椎基底动脉系统两个方面.其中出血性脑梗塞45例,240例为 单纯性脑梗塞(深部腔隙性脑梗塞130例),脑肿瘤致脑梗塞 15例(肿瘤).在240例非出血性,非肿瘤性脑梗塞中以头痛 为首发症状的占33%,癫痫发作6%,意识障碍47%,首发或继 发为呕吐症状的占23%,肢体活动障碍的占67%,伴体温升高 占4%.其中单侧颈内动脉血栓患者69例,病灶主要集中在额 叶,颞叶及部分顶叶(图1).69例颈内动脉闭塞或狭窄所致的 脑梗塞中,37例伴渗血.主要症状表现为头痛,呕吐,癫痫及意 识障碍.多数病例在发病第3天左右因水肿扩大而症状加重, 72h后症状基本稳定.治疗早期(6h以内无渗血者)主要手段 有肝素冲击,介入局部溶栓疗法以及脱水药物的应用等.死亡 率8%.单侧或双侧大脑中动脉栓塞或狭窄的患者170例(图 2),病灶主要集中在基底节,丘脑以及颞枕交界区.主要症状 作者单位:102208北京市,北京脑血管病医院 ? 临床研究? 表现为肢体远动或感觉障碍,头晕,头痛.治疗主要为溶栓药 物及脱水药物的应用为主.基底动脉及双侧大脑后动脉狭窄 或闭塞的患者51例(图3).病灶主要集中桥脑及小脑以及部 分枕叶.主要症状为意识障碍,呕吐,饮水反呛以及平衡障碍, 部分患者有体温升高的表现.治疗同上.死亡率9.6%. 图1右侧颈内动脉闭塞1,2及MRA 图2左侧大脑中动脉狭窄FLAIR及MRA 图3右侧椎动脉及基底动脉狭窄12及MRA 1.3.222例静脉型血栓患者,颅内静脉窦血栓形成是脑血管 病的一种特殊类型,可分为静脉窦和脑静脉血栓形成两种.颅 内高压症状:部分患者有头痛,呕吐,抽搐,意识障碍,严重者可 引起致命性的脑疝的危险.海绵窦血栓形成4例(图4),有原 发感染病源存在;眼部体征:眼球突出,眼睑球结膜充血水肿, 眼底瘀血水肿,眼球突出运动受限,瞳孑L散大;面部感觉障碍 北医药2011年1月箍鲞笠塑』!』: (上2/3);有发热,多汗等症状;X线片示蝶骨脊破坏或增生, cT检查可确诊.MRI平扫可见海绵窦1,2信号增高,MRV可见 海绵窦区回流静脉显示欠清或不显示.横窦与乙状窦血栓形 成6例(图5):有化脓性中耳炎或乳突炎病史或表现;头痛呕 吐等颅内高压症状体征;吞咽困难,饮水呛咳,构音不清同侧眼 球外展困难等;脑脊液压力升高,白细胞,蛋白升高,压颈试验 病侧出现阻塞现象;脑血管造影,颅脑CT显示脑回显影增强, 白质密度变低. 图4正常静脉系统成像和海绵窦血栓 图5左侧横窦及乙状窦狭窄T2(伴血肿)及MRV 上矢状窦血栓形成10例(图6):产褥期女性6例(产后1 , 3个月);酒精中毒伴颅内高压症状者,或出现抽搐,瘫痪,意 识障碍甚至昏迷者;排除脑积水,脑蛛网膜炎,脑瘤性散发性脑 炎等疾病;脑血管造影,颅脑CT显示脑回显影增强,白质密度 变低或有”空三角征”或”绳索征”. 图6上矢状窦血栓形成T2及MRV 直窦及大脑大静脉栓塞2例(图7):多有静脉窦血栓形成 的临床表现;头痛,呕吐,精神异常,部分性癫痫发作(一侧肢体 抽搐等),肢体瘫痪,感觉障碍,意识障碍突m或加重.对症治 疗,包括脱水降颅压及抑制脑脊液的分泌治疗,控制癫痫,抗 炎,补液及支持治疗,2例患者行开颅减压术.抗栓治疗,包括 激素治疗,口服肠溶阿司匹林,皮下注射低分子肝素和改善脑 循环治疗.死亡率9%. 2讨论 2.1动脉型血栓目前诊断颅内缺血性疾病主要的影像学诊 图7海绵窦血栓形成T2,FLAIR及MRV 断方法为CT或MR检查.病灶分布特点:主要为动J 的脑组织影像学改变.超急性期(0,6h):病理上为. 毒性水肿,进行性加重.CT表现一般无改变,MRIj 20min~]l可表现为长T1长T2信号,DWI(弥散加权威 即可呈稍高信号.MRA表现供血血管显示欠清或消 2.1.1急性期(6,24h):病理上为脱髓鞘,细胞坏 坏.CT表现为脑沟变浅或消失,80%可见密度减低 现为T1与1,2值更长,增强扫描病灶呈脑回状强化.】 为高信号.MRA表现供血血管显示欠清或消失. 亚急性期(48h,7d):此期占位效应与第3天加重,百 CT表现为低密度,占位效应及可疑性强化.MRI表功 缩短,但仍长于正常值.DWI表现为极高信号(此 MRA表现供血血管显示欠清或部分血管再通. 2.1.2稳定期(8,14d):此期病灶出现中心性坏歹[ 生,BBB通透性最大.CT可出现脑回状强化,占位效 MRI表现为T1与T2值趋于稳定或更延长,DWI信号: 但仍高于正常脑组织. 2.1.3慢性期(>15d):此期病灶或恢复或出现囊.f 灶.CT表现为脑回状强化(持续2,3个月),病灶呈j 的低密度.MRI表现为恢复者Tl与1,2信号趋于正 者呈明显的长T1长1’2信号,FLAIR序列则呈中心低 信号.DWI序列呈低信号,逐渐趋于脑脊液信号. 2.2静脉型血栓CT表现:(1)弥漫性脑水肿,CTj 的脑实质低密度,脑室受压变小,脑沟与脑裂变窄或消 相应静脉引流区出现双侧对称性或单侧性脑梗塞, 灶,有时可见梗塞区内有高密度灶性出血的征象.(3 内血栓呈高密度带状影,在低密度梗塞区衬托下呈”昔 sign)”.(4)增强扫描并采用适当的窗位可显示静f 血凝块,造影剂使窦周密度增高,血凝块呈充盈缺损,f 35%,75%. MRI显示静脉窦血栓形成敏感而特异,其信号反 从DHB转化为MHB的过程:急性期(1周内):静脉; 应的无信号影消失(一般以T1加权像出现连续的等 为标准,信号过高时应除外流入增强效应),证明血栓 脉窦回流受阻.血栓红细胞内为DHB,仅有T2PRE效 在Tl加权呈等信号,在1,2加权像上呈典型的短T2f 期末红细胞内DHB可部分转化为MHB,后者既有P 效应(平行缩短T1及T2),又有T2PRE效应(缩短,I 在T1加权上可变为部分高信号,T2加权呈非常明 号.1,2加权呈明显的低信号是急性静脉窦血栓的特 性期(1,2周):在大静脉及静脉窦内的MHB先形成 医药20生月第33卷第1期HebeiMedicalJournal,2011,Vol33JanNo.1 边细胞内,而在小静脉内的MHB将均匀形成.红细胞内的 MHB在T1加权像上呈高信号,在加权像上呈明显低信号. 红细胞溶解后游离稀释的MHB在T1及12加权像上均呈高信 号,常持续数月.慢性期(2周后):静脉内不易积聚吞噬含铁 血黄素的巨噬细胞,但幸存者发病2周后常见血流再通,血栓 间重新出现流空的低信号影.MRV在诊断静脉窦血栓上具有 显着的特异性,并有阳性率高以及无创性的特点,表现为MRV 栓塞静脉显示边缘欠光滑,局部狭窄或完全消失. 2.3鉴别诊断颅内血栓性疾病主要分为动脉型和静脉型两 种.动脉型血栓的病因多为高血压性或占位压迫供血动脉引 起,好发年龄较静脉型血栓大.对颅脑损害主要集中在动脉供 血区域,MRI平扫,MRA以及DWI加权对明确诊断具有重要的 指导作用.静脉型血栓常起病于消耗性疾病,脑外伤,产褥期, 血液病,心脏病,眼鼻颜面部感染,脑膜炎,败血症等之后.各 年龄性别均有,婴,幼儿,老年体弱,产后女性,慢性病体弱患者 易发.对颅脑的损害区域主要为静脉回流区的脑组织,皮层多 见,多为对称性或单侧性脑梗塞,常伴出血.采用MRI和MRV 相结合,可使CVST诊断敏感性达到90%以上. 参考文献 1高元桂,蔡幼铨,蔡祖龙主编.磁共振诊断学.第1版.北京:人民军 医出版社,2005.42. 2李红杰,孙肖爽,闫东.颅内静脉系统血栓的临床与影像学检查.吉 林医学,2008,29:1279—1280. 3马斌武,黄李雅,杜彦辉,等.颅内静脉及静脉窦血栓形成的临床特 点及误诊分析.宁夏医学院,2008,30:717-719. 4高元桂,蔡幼铨,蔡祖龙.磁共振诊断学,2005.347:349. (收稿日期:2009—12—2O) doi:10.3969/j.issn.1002—7386.2011.O1.050 妊娠并发急性单核细胞白血病自发缓解1例 蔡清华张文艺 【关键词】单核细胞白血病,急性;妊娠 【中图分类号】R733.713【文献标识码】A【文章编号】1002-7386(2011)01-0090-01 患者,女,31岁.因面黄,乏力6个月加重20d,妊娠9.5 个月,入院.6个月前因怀孕后出现面色苍白,乏力在当地医院 予叶酸,右旋糖酐铁等治疗,略有好转.1个月前贫血加重,在 当地医院输全血800ml,头晕,乏力好转.20d前乏力加重伴 头晕,呕吐等症状,即来我院.既往体健,无其他病史,孕2胎. 入院体检:体温(T)36.5~C,脉搏(P)857~/min,血压(Bp) 90/60mmHg(1mmHg=0.133KPa).神志清楚,精神倦怠. 皮肤巩膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,胸骨无压 痛.肝脾未及,生理反射存在,病理反射未引出.人院时血常规 提示:白细胞(WBC)1.29×10/L,血红蛋白(Hh)44L,血小 板计数(PIJT)52×10/L,细胞分类:幼稚细胞占70%.骨髓 象:骨髓增生活跃,单核系统增生明显,原幼单核细胞占86%, 以右单核细胞为主,此细胞个体较大,细胞质灰蓝,多数细胞质 内有少许紫红色颗粒,核型不规则,可见扭曲折叠,染色质较 粗,核仁2—3个.粒,红,巨三系均受抑制.髓性过氧化物酶 弱阳性,氟化钠抑制实验弱阳性,细胞表面分化抗原测定:CD: 4.2%,CD10:2.5%,CDI3:31.1%,CDl4:17.1%,CDl5:46.8%, CD1日:2.3%,CD:56.7%,CD34:39.8%,DR:67.1%,CD56: 2.8%,CD.:2.1%,诊为M5b.入院当天自然分娩1男婴,无 过量出血,第2天输全血800ml并予以HA.第3天患者 感觉较好并对化疗难以耐受而拒绝治疗要求出院.1年后,在 作者单位:065000河北省廊坊市中医院 ? 病例报告? 为其子检查有无血液问题时,患者也做了外周血及骨髓检查, 示完全缓解,其开始缓解的时间不能确定.但自述出院后未再 治疗.因失访未能长期随访. 讨论急性白血病(AL)未经治疗而自发缓解的现象很少,国 内外已有一些报道_】J.但妊娠并发白血病自发缓解国内未见 报道,国外仅见3例J.本例经临床细胞形态学,组化及免疫 学诊断明确,分娩后经ld治疗后出院,院外未再治疗,而自发 缓解.自发缓解的病理机制至今尚不清楚,多数学者认为与严 重感染,输血,发热,解除妊娠等有关,此例没有出现严重感染, 发热不明显,在妊娠前后各输过800ml全血,其缓解机制,一方 面可能与输血有关,另一方面可能与解除妊娠使内分泌改变有 关,由于妊娠并发症AL患者中仅有少数在解除妊娠后自发缓 解,故认为其主要原因为自身抗肿瘤临床免疫发挥了至关重要 的作用.白血病的致病因素很多,发病机制非常复杂,其中不 乏一些特殊的因素,要探明妊娠并发白血病自发缓解的原因尚 需更深入的研究. 参考文献 1李强,钱林生.急性白血病自发缓解机制的初步探讨.国外医学输血 及血液学分册,1999,1:27—30. 2AntunezJ,AhnYS,TempleJD,eta1.Spontaneousremissionofacuteleu— kernia.Cancer,1989,63:1621—1623. (收稿日期:2010—06—17)