冠心病2011指南解读

2011年 ACCF/AHA不稳定性心绞痛和 NSTEMI指南建议丁香园中文版 (丁香园心版翻译 谁是我的传说版主校对) 1. 引言 1.4.1. UA/NSTEMI 风险病人的识别 Class I 1. 初级预防保健者应该定期（约每 3到 5年）对 所有病人进行冠心病主要风险因素存在和控制状 态的评估。（证据级别：C） 2. 对所有有 2个或者以上的主要危险因素的病人 应该评估其十年内发展为有症状冠心病的风险 （十年风险）（全美胆固醇教育[NCEP]总体 风险），评价其是否需要一级预防策略。（证据 级别：B） 3. 应识别已有冠心病的患者并对其进行二级预防 工作，对有冠心病同等风险的病人（比如其他血 管床的动脉粥样硬化，糖尿病，慢性肾脏疾病或 根据 Framingham方程计算出十年风险大于 20% 的）应该和哪些有临床症状的冠心病人接受同等 强度的危险因素的干预。（证据级别:A） 2.初步评估策略 2.1 临床评估建议 Class I 1.具有 ACS症状（表 2）的患者应送达专业机构 （如急诊或其他急救机构）由医师通过体格检 查，12导联心电图和心肌标志物评估，不应仅仅 电话询问。（证据级别：C） 2.有 ACS症状（伴或不伴放射至手臂、背部、颈 部、下颌或上腹的胸部不适感，气促，乏力，恶 心，呕吐，眩晕）的患者应当立即拨打 911由救 护车转送至医院，而不是亲友自行护送。（证据 级别：B） 3.基层保健人员应就ACS对患有（冠心病）CHD 或存在CHD风险的患者及其家人或陪护着强调下 列问： a.患者有突发心脏病的风险。（证据级别：C） b.如何识别ACS症状（证据级别：C） c.若症状不改善或持续超过 5分钟拨打 911是明 智的，不能因为症状不确定或感觉难堪而不拨 打。（证据级别：C） d.制定计划，以正确识别可能的急性心脏事件并作 出反应，包括记住急救医学系统（EMS）电话号 码，如911 。（证据级别：C） 4.除非有禁忌证或已经使用了阿司匹林，院前急救 人员应当给疑诊ACS的患者 162~325mg阿司匹 林嚼服。虽然有些试验首次剂量使用肠溶阿司匹 林，但嚼服非肠溶阿司匹林起效更快。（证据级 别：C） 5.基层保健人员应指导以前使用过硝酸甘油 （NTG）的可疑ACS患者，当胸痛/胸部不适发 作时，NTG舌下含服，首剂不超过 1片。如果 5 分钟未缓解或加重，在追加NTG之前，患者亲友 或陪护人员应立即拨打 911运送患者就诊急救医 疗系统。对于慢性稳定性心绞痛患者，含服 1片 NTG症状能明显缓解，应指导其亲友或陪护人员 每 5分钟予 1片再次含服，最多不超过 3片，若 症状不能完全消除需拨打 911。（证据级别：C） 6.疑诊 ACS的患者在静息状态下严重胸部不适或 其他缺血症状持续超过 20min，血流动力学不稳 定，最近发生过晕厥或先兆晕厥应当立即到急诊 室就诊。其他疑诊ACS但症状较轻的或无以上高 危表现，包括对NTG有效的患者，可到急诊或有 条件进行紧急评估的门诊就诊。（证据级别：C） Class IIa 1.在院前急救人员到来之前，基层保健人员和 911 调度员在没有过敏史的情况下建议有ACS症状的 患者嚼服阿司匹林（162~325mg）是合理的 。 虽然有些试验初始剂量使用肠溶阿司匹林，但嚼 服普通阿司匹林起效更快。（证据级别：B） 2.在等待救护车时，如患者能耐受，基层保健人员 和 911调度员建议患者每 5分钟重复含服硝酸甘 油 1片是合理的，总量不超过 3片。（证据级 别：B） 3.如条件允许，院前急救人员应当给疑诊ACS的 胸痛患者就地行12导联心电图检查和评估以做到 初步诊断。此时推荐使用计算机生成自动分析心 电图。（证据级别：B） 4.如 12导联心电图有缺血或损伤的证据，院前高 级心脏生命支持（ACLS）人员应当传送该图至预 定的医疗机构和（或）接收患者的医院。（证据 级别：B） 2.2 早期危险分层 早期危险分层的建议 Class I 1. 对所有伴有胸部不适或提示有ACS其他症状的 病人，应该进行闭塞性冠心病可能风险（例如 高，中或低危）的快速临床判断并考虑对其进行 治疗。（证据级别：C） 2. 出现胸部不适或其他缺血症状的病人应该进行 针对病史的心血管事件风险的早期危险分层（例 如死亡或者心肌梗死），包括心绞痛症状，体格 检查，心电图结果和心肌损伤的生物标志物，在 治疗病人时应该考虑这些结果。（证据级别：C） 3.在到达急诊科后 10分钟内, 对所有胸部不适 （或等同于心绞痛）或其它提示有ACS症状的病 人,应该尽快完成一个十二导联的心电图检查，并 出示给有经验的急诊医师，（证据级别：B） 4. 如果最初的心电图不能诊断，但病人仍有症状 和临床高度怀疑ACS，首先每间隔 15到 30分钟 行连续心电图检查，以便发现发展为ST段抬高或 压低的可能。（证据级别：B） 5. 对所有胸部不适符合ACS的病人应该测定心肌 生物标志物。（证据级别：B） 6. 心脏特有的肌钙蛋白是首选的标志物，如果条 件允许，应该对所有胸部不适符合ACS的病人进 行测定。（证据级别：B） 7. 病人症状符合ACS,若发作 6小时内心肌生物标 志物阴性，应该在症状发作后 8到 12小时内重复 测定生物标志物。（血清标志物测定的准确时间 应该考虑出现胸痛发作的确切时间的不确定性， 化验的敏感性、精确度和制度的要求，以及 对标志物的释放动力学的判断。）（证据级别： B） 8. 怀疑有ACS的病人，初始评估应该考虑到非冠 脉原因导致的不能解释的症状（证据级别：C） Class IIa 1. 运用危险分层模式，比如心肌梗死溶栓试验 (TIMI)或全球急性冠状动脉事件注册研究(GRACE) 风险积分或血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂 Integrilin 治疗不稳定性心绞痛(PURSUIT)风险模 型，对帮助疑诊为ACS的病人确定治疗选项 是有益的。（证据级别：B） 2.作为一个心肌梗死范围大小和坏死程度的指标， 每间隔 6到 8小时重复测定阳性的生物标志物， 连续 2到 3次或直到其水平到达峰值是合理的。 （证据级别：B） 3. 初始心电图未能诊断的病人，获得追加的V7到 V9导联的心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌 梗死是适当。（证据级别：B） 4. 对初始心电图未能诊断的病人，使用持续 12导 联心电图监测或连续的 12导联的心电记录是合理 的。（证据级别：B） Class IIb 1. 对发作 6小时内，症状符合ACS的病人，评估 要考虑结合心肌损伤早期标志物（如肌红蛋白） 和心急损伤晚期标志物（如肌钙蛋白）。（证据 级别：B） 2. 对 6小时内出现可疑ACS症状的病人，应该考 虑测定2小时血清CK-MB总量连同 2小时血清δ 肌钙蛋白。（证据级别：B） 3. 对 6小时内出现疑诊为ACS症状的病人，应考 虑测定基线和90min 肌红蛋白连同CK-MB总量 或肌钙蛋白。（证据级别：B） 4. 补充评估疑诊为ACS的病人的总体危险时，应 考虑测定脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽。（证 据级别：B） Class III 对疑诊为ACS的胸部不适的病人，总CK（无 CK-MB），天冬氨酸氨基转移酶(AST, SGOT)， 丙氨酸转氨酶，β-羟丁酸脱氢酶和/或乳酸脱氢 酶，不作为心肌损伤检测的初始试验。（证据级 别：C） 2.3 即刻管理 建议 Class I 1、综合病史、体格检查、12导心电图和最初的 心肌标记物测定，将胸痛患者分为四类：非心脏 性胸痛、慢性稳定性心绞痛、可能ACS和明确的 ACS。（证据级别：C） 2、对于可能是ACS但最初的 12导心电图和心肌 标记物正常的患者，应该被安排到具有心脏监护 的地方观察（如胸痛单元或医院遥测病房），并 且按照预定的、精确的时间间隔重复查心电图 （或持续 12导心电监测）和心肌标记物（参见 2.2.8 部分）。（证据级别：B） 3、对于那些存在或怀疑有缺血性心脏病的可疑 ACS患者，如果随后复查的 12导心电图和心肌标 记物测定正常，那么用于诱发缺血的负荷试验 （运动或药物）应该在急诊室、胸痛单元进行， 或者在具有及时处理能力（72h内）可替代住院 的门诊进行。对于负荷试验阴性的低危患者可在 门诊管理。（证据级别：C） 4、对于在门诊行负荷试验的低危患者，在等待试 验结果期间，应该给予适当的预防性的药物（如 阿司匹林、舌下含服硝酸甘油，和/或β阻滞 剂）。（证据级别：C） 5、对于明确ACS并且伴有持续缺血症状、心肌 标记物阳性、新发 ST段改变、新发 T波深倒置、 血流动力学不稳、或负荷试验阳性的患者应该收 住院进一步处理。对于频繁持续发作缺血/损伤以 及血流动力学或电活动不稳定的患者建议收住 CCU。否则，收住降阶梯的遥测单元是合理的。 （证据级别：C） 6、对于可能是ACS，心肌标记物阴性并且不能做 运动试验或静息心电图异常的患者应该予以药物 负荷试验。（证据级别：B） 7、对于明确为ACS并且因 LCX闭塞出现V7-V9 导联 ST段抬高的患者应行即刻再灌注治疗评估。 （证据级别：A） 8、出急诊室或胸痛单元的患者应该给予特殊指 导，包括活动、服药、补充检查和私人医生的随 访等。（证据级别：C） Class IIa 对于具有低或中度冠心病可能的疑诊ACS患者， 在随后复查的12导心电图和心肌标记物测定正常 时，采用非创伤性冠脉成像检查（如CCTA）来替 代负荷试验更为合理。（证据级别：B） 3.1. 抗缺血和镇痛治疗 抗缺血治疗建议 Class I 1. 所有 UA/ NSTEMI 患者的早期住院阶段推荐卧 床或休息椅休息并行持续心电监护（证据水平： C） 2.补充氧疗应该用于动脉血氧饱和度低于 90%、 呼吸窘迫或其他低氧高危特征的UA/ NSTEMI 患 者（脉搏血氧计可用于持续监测SaO2）。（证据 级别：B） 3.伴有持续缺血不适症状的UA/ NSTEMI 患者应 该每5分钟接受一次硝酸甘油（0.4mg）舌下含 化总计3次。此后，如果没有禁忌证，应进一步 评价静脉应用硝酸甘油的必要性（证据级别： C）。 4.UA/NSTEMI 患者第一个48小时内应使用静脉 硝酸甘油治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。决 定应用静脉硝酸甘油及所用剂量不能妨碍其他已 经证实能降低死亡率的干预措施如β-受体阻滞剂 或ACE抑制剂（（证据级别：B）。 5. 除非存在以下之一或更多证据，UA/NSTEMI 患者第一个24小时内应该开始口服β-受体阻滞 剂：1）心力衰竭的征象；2）低输出状态的证 据；3）心源性休克增加的风险；4)其他的β-受体 阻滞剂的相对禁忌症，如PR间期>0.24s、二度 或三度心脏阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾 病。（证据级别：B） 6. 除非有左心功能不全的证据或其他禁忌症，对 于持续或反复发作缺血及β-受体阻滞剂有禁忌症 的UA/NSTEMI 患者初始治疗应该给予非二氢吡 啶类钙通道阻断剂（如维拉帕米或地尔硫卓） （证据级别：B）。 7.如果不存在低血压（收缩压<100mmHg或较基 线下降 30mmHg以上）或其他已知的禁忌证， 对于伴有肺淤血或左室 EF≤0.4 的 UA/NSTEMI 患 者应该在第一个 24小时内给予口服ACE抑制剂 （证据级别：A）。 8.对于具有心力衰竭的临床或放射学证据或左室 EF≤0.4 而不能耐受ACE抑制剂的UA/NSTEMI 患者应该给予血管紧张素受体阻断剂（证据级 别：A）。 9. 由于非甾体类抗炎药(NSAIDs)能增加死亡、再 梗死、高血压、心力衰竭或心脏破裂的风险，一 旦患者发生UA/ NSTEMI，除了阿司匹林外，不 论是非选择性还是COX-2 选择性制剂(NSAIDs) 均应立即停用（（证据级别：C） Class IIa 1.所有 UA/ NSTEMI 患者入院后头 6小时给予补 充氧疗是合理的（证据级别：C）。 2.尽管应用了硝酸甘油，倘若额外治疗已经用于治 疗潜在的缺血仍然存在不能控制的缺血性胸部不 适，在没有禁忌证的情况下静脉给予吗啡是合理 的（证据级别：B级）。 3.存在高血压的 UA/ NSTEMI 患者存在入院时给 予静脉β-受体阻滞剂是合理的，除非存在以下一 条或多条：1）心力衰竭的征象；2）低输出状态 的证据；3）心源性休克增加的风险；4)其他的β- 受体阻滞剂的相对禁忌症，如PR间期>0.24s、 二度或三度房室传导阻滞、活动性哮喘或气道反 应性疾病（证据级别：B） 4. 如无禁忌证，UA/ NSTEMI 患者在充分应用β- 受体阻滞剂和硝酸酯类药物后仍存在复发缺血， 给予口服长效非二氢吡啶类高通道阻断剂是合理 的（证据级别：C级）。 5.如果不存在低血压（收缩压<100mmHg或低于 基线30mmHg以上）或其他已知的禁忌证，不 伴肺淤血肺淤血或左室 EF≤0.4 的 UA/NSTEMI 患 者在头24小时给予口服ACE抑制剂是有益的 （证据级别：B）。 6.主动脉内球囊反搏术应用于UA/NSTEMI 患者 伴以下情况者是合理的：（1）尽管经过强化药物 治疗仍持续缺血或缺血反复发作；（2）冠状动脉 造影前后血流动力学不稳定的患者；（3）伴发心 肌梗死机械并发症者（证据级别：C）。 Class IIb 1. 在 UA/NSTEMI 患者非二氢吡啶类钙通道阻滞 剂缓释剂型可以考虑用来代替β-阻断剂（证据级 别：B）。 2.在应用足量β-阻滞剂的前提下，二氢吡啶类钙通 道阻滞剂即释剂型可以考虑用于伴有持续缺血症 状或高血压的UA/NSTEMI 患者（证据级别： B）。 Class III 1.硝酸酯类不应该用于UA/NSTEMI 患者伴以下 情况者：（1）收缩压＜90mmHg或低于基线 30mmHg或以上；（2）严重的心动过缓（＜ 50bpm）、心动过速（＞100bpm）但缺乏心衰 症状或（4）右心室心肌梗死。（证据级别：C） 2.硝酸甘油或其他硝酸酯类不能用于为治疗勃起功 能障碍而应用磷酸二酯酶抑制剂（应用西地那非 24小时内或他达拉非 48小时内）的 UA/NSTEMI 患者。应用伐地那非后给予硝酸酯 类制剂的合适时间尚不确定（证据级别：C）。 3.在没有应用β-阻滞剂时，二氢吡啶类钙通道阻滞 剂即释剂型不能用于UA/NSTEMI 患者。（证据 级别：A级）。 4. ACEI 静脉制剂因能增加低血压风险，在 UA/NSTEMI 第一个 24小时内不宜应用（可能的 例外是患者伴顽固性高血压）（证据级别：B） 5. UA/NSTEMI 患者伴有β-阻滞剂禁忌证、心力 衰竭症状、低输出量状态或其他心源性休克的危 险因素时静脉应用β-受体阻滞剂可能是有害的 （证据级别：A）。 6.非甾体类抗炎药（阿司匹林除外）因能增加死亡 率以及再梗死、高血压、心力衰竭而和心肌破裂 的风险，不论是非选择性还是选择性COX-2 抑制 剂均不能用于住院期间的UA/NSTEMI 患者（证 据级别：C）。 表 12 抗缺血治疗 I级推荐：持续缺血或其他临床 高危特征存在时 * 卧床或休息椅休息并行持续心电监护 补充氧疗应该用于动脉血氧饱和度低于 90%、呼 吸窘迫或其他低氧高危特征的UA/ NSTEMI 患 者。脉搏血氧计可用于持续监测SaO2。 每 5min舌下含化 0.4mg硝酸甘油一次，总计 3 次；此后，评估静脉应用硝酸甘油的必要性。 UA/NSTEMI 后头 48小时静脉应用硝酸甘油用于 治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。 决定给予静脉硝酸甘油及其剂量不能妨碍其他能 降低死亡率的干预措施如β-阻滞剂或ACEI 制剂。 如果没有禁忌证（如心力衰竭）不论是否进行PCI 治疗 24小时内给予β-阻滞剂（通过常规口服途 径）。 如果β-阻滞剂有禁忌证，在没有严重左室功能障 碍或其他禁忌证时应给予一种非二氢吡啶钙通道 阻滞剂（如维拉帕米或地尔硫卓）作为起始治 疗。 头24小时伴有肺淤血或左室 EF≤0.40 者在没有 低血压（收缩压＜100mmHg或低于基线 30mmHg）或已知的其他禁忌证时应给予ACE抑 制剂（经常规口服途径）。 UA/NSTEMI 患者如果有心力衰竭的临床或放射 学征象或左室 EF≤0.40 在不能耐受ACEI 制剂的 情况下应该给予血管紧张素受体拮抗剂 （ARB）。 注：* 静息状态或低水平活动时出现复发的心绞痛 和/或缺血相关的心电图改变（ST段压低≥0.5mV 或束支传导阻滞）；或者出现缺血相关的心理衰 竭症状、S3奔马律或者新的、恶化的二尖瓣反 流；或者血流动力学不稳定或左室功能下降（无 创性检查左室 EF≤0.40）；或者严重的室性心律 失常。 3.2 疑诊或确诊为UA/NSTEM患者抗血小板/抗 疑治疗建议 3.2.1 抗血小板治疗建议（最新） Class I 1.UA/NSTEMI 患者应当迅速在入院后给予 UA/NSTEMI 患者阿司匹林。如果可以耐受应长 期持续应用。（证据级别：A）（图 7和 8，A 框） 2.阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受阿司匹林的 UA/NSTEMI 患者，应当使用氮毗格雷（负荷剂 量后给予日常维持剂量）。（证据级别：A）（图 7和 8，A框） 3.有胃肠道出血史的患者，单用阿司匹林或氯吡格 雷及两者联用时，应使用附随药物（如质子泵抑 制剂）减少胃肠道再出血风险。（证据级别：B） 4.初始选择侵入性治疗的UA/NSTEMI 患者，除 阿司匹林外，抗血小板治疗应该在诊断性血管造 影前开始，合用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常 维持剂量）或静脉GP IIb/IIIa 受体拮抗剂（证据 级别：A）阿昔单抗作为上游GP IIb/IIIa 治疗选 择，仅用于无确切延迟时间的血管造影和可能执 行的PCI；另外，静脉注射依替巴肽或替非罗班是 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂的首选。（证据级别：B） 5.最初选择采用保守（如：非侵入性）方式治疗的 UA/NSTEMI 的患者（见 3.3 部分），入院后尽快 在阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用氯吡格雷 （负荷剂量后给予日常维持剂量）至少一个月 （证据级别：A），如能延长到 1年将更好（证据 级别：B）（图 8，C2框） 6.原采用保守方式治疗的UA/NSETMI 患者，如 再次出现症状/缺血，心力衰竭，或后来发生严重 的心律失常，应当行冠脉造影检查（证据级别： B）（图 8，D框）。行诊断性冠脉造影之前（上 游），应当阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用GP IIb/IIIa 受体拮抗剂静注（依替巴肽或替罗非班； 证据级别：A）或氯吡格雷（负荷剂量随后给予日 常维持量；证据级别：A）。（证据级别：C） Class IIa 1 对于首先选择保守治疗为初始治疗的不稳定心绞 痛或非ST段抬高心梗患者（UA/NSTEMI）应用 氯吡格雷、阿司匹林、抗凝药物仍再发缺血性不 适，其在行诊断性血管造影前应用GP IIb/IIIa 拮 抗剂是合理的。 2对于首先选择介入治疗为初始治疗的 UA/NSTEMI 患者，治疗前应用抗血小板药物氯 吡格雷（负荷量后每日应用维持计量）和静脉内 给GP IIb/IIIa 拮抗剂（证据水平 B）治疗是合理 的。作为上游GP IIb/IIIa 治疗选择，阿昔单抗仅 用于在可能进行的血管造影和PCI 不能估计延迟 时间时，否则依替非巴肽或替罗非班是GP IIb/IIIa 拮抗剂的首选。（证据水平B） 3 对于首先选择介入治疗为初始治疗的 UA/NSTEMI 患者，在血管造影前应用比伐卢定 作为抗凝剂，在导管术或PCI 前至少 6小时应用 至少300mg氯吡格雷，这时可以不用上游静脉应 用GP IIb/IIIa 拮抗剂。（证据水平 B） Class IIb 对于首先选择保守治疗UA/NSTEMI 患者，加用 依替非巴肽或替罗非班抗凝治疗和口服抗血小板 治疗是合理的。（证据水平B） Class III 阿昔单抗不用于未计划行PCI 治疗的患者。（证 据级别A） 3.2.2 抗凝治疗建议 Class I UA/NSTEMI 患者在接诊后尽早联合抗凝和抗血 小板治疗。 a 选择介入治疗的患者，根据证据水平A（包括伊 诺肝素和普通肝素）和证据水平B（包括比伐卢定 和磺达肝睽钠）建立有效的治疗方案。（图 7；框 图B1） b 对于选择保守治疗的患者，治疗方案应用伊诺 肝素或低分子肝素（证据水平A）或磺达肝睽钠 （证据水平B）是有效的。（图 8；框图C1）参 见下面 IIa 类推荐。 c 选择保守治疗但出血风险增加的患者，应用磺达 肝睽钠是适宜的。（证据水平B）(图 8 框图 C1)。 Class IIa 对于UA/NSTEMI 患者选择保守治疗为初始治 疗，伊诺肝素或磺达肝素在抗凝治疗方面优于普 通肝素，除非患者预计 24小时内行CABG治疗。 （证据水平B）。 Class IIa 1 对于首先选择保守治疗为初始治疗的不稳定心绞 痛或非 ST段抬高心梗患者（UA/NSTEMI）应用 氯吡格雷、阿司匹林、抗凝药物仍再发缺血性不 适，其在行诊断性血管造影前应用GP IIb/IIIa 拮 抗剂是合理的。 2对于首先选择介入治疗为初始治疗的 UA/NSTEMI 患者，治疗前应用抗血小板药物氯 吡格雷（负荷量后每日应用维持计量）和静脉内 给GP IIb/IIIa 拮抗剂（证据水平 B）治疗是合理 的。作为上游GP IIb/IIIa 治疗选择，阿昔单抗仅 用于在可能进行的血管造影和PCI 不能估计延迟 时间时，否则依替非巴肽或替罗非班是GP IIb/IIIa 拮抗剂的首选。（证据水平B） 3 对于首先选择介入治疗为初始治疗的 UA/NSTEMI 患者，在血管造影前应用比伐卢定 作为抗凝剂，在导管术或PCI 前至少 6小时应用 至少300mg氯吡格雷，这时可以不用上游静脉应 用GP IIb/IIIa 拮抗剂。（证据水平 B） Class IIb 对于首先选择保守治疗UA/NSTEMI 患者，加用 依替非巴肽或替罗非班抗凝治疗和口服抗血小板 治疗是合理的。（证据水平B） Class III 阿昔单抗不用于未计划行PCI 治疗的患者。（证 据级别A） 3.2.3.抗血小板和抗凝治疗外的辅助策略（更新） 对于新的或更新的文本，查看 2011年热点更新， 未改变推荐的文本没有更新。 Class I 1对于开始选择了保守治疗，并且没有症状显示一 定需要血管造影明确诊断（复发症状/缺血，心 衰，或严重的心律失常）的 UA/NSTEMI患者，应 该予以实施负荷试验（证据级别：B）。 a负荷试验后，除分级为低危的患者，均需要进行 诊断性血管造影。（证据级别：A）(Fig. 8; Box E1) b负荷试验后，分级为低危的患者(Fig. 8; Box E2)，如准备出院应该遵守下面的指导。(Fig. 8; Box K) (证据级别：A) 1）.持续阿司匹林长期治疗（证据级别：A） 2）.持续使用氯吡格雷至少一月（证据级别： A），理想疗程为 1年（证据级别：B） 3）.如果已经开始静脉内使用 GP IIb/IIIa 抑制 剂，那么停止（证据级别：A） 4）.住院期间持续 UFH（普通肝素）治疗 48h或 依诺肝素或磺达肝素治疗达到 8天，停止抗凝治 疗（证据级别：A） 2 对于冠脉造影后选择 CABG治疗的 UA /NSTEMI 患者，需要遵循下面的指导。(Fig. 9; Box G). a持续阿司匹林治疗（证据级别：A） b CABG术前 5到 7天停用氯吡格雷（证据级别： B），更紧急的手术，如果必要，考虑到的出血风 险增加可以接受，应该由有经验的外科医师完 成。（证据级别：C） c CABG术前 4h停止静脉 GP IIb/IIIa抑制剂依替 巴肽或替罗非班 )（证据级别 B） d 抗凝治疗需要遵循下面的指导 1）持续 UFH治疗。（证据级别 B） 2） CABG术前 12到 24小时停用依诺肝素，UFH 的剂量可依据每个机构的实践。（证据级别：B） 3） CABG术前 24小时停用磺达肝素 ，UFH的剂 量可依据每个机构的实践。（证据级别：B） 4 ）CABG术前 3小时停用比伐卢定，UFH的剂量 可依据每个机构的实践。（证据级别：B） 3.冠脉造影后并选择 PCI治疗的 UA/NSTEMI患 者，需遵守下面的指导(Fig. 9 C; Box H): a持续阿司匹林治疗（证据级别：A） b如果冠脉造影术前没有开始使用氯吡格雷，则施 予负荷量的氯吡格雷。（证据级别：A） C如果肌钙蛋白阳性或其它高危患者诊断性冠脉造 影术前未静脉使用 GP IIb/IIIa抑制剂，则静脉使 用 GP IIb/IIIa抑制剂（阿昔单抗，依替巴肽或替 罗非班）（证据级别：A） 如果已经选择比伐卢定抗凝治疗，则应见 Class IIa的推荐。 d简单的案例 PCI术后停用抗凝治疗。（证据级 别：B） 4对于冠脉造影术中检查没有明显冠脉闭塞术后选 择药物治疗方案的 UA/NSTEMI患者，由临床医师 选择是否需要抗血小板和抗凝治疗。（证据级 别：C）对于证明是冠脉粥样硬化的患者（比如管 腔不规则或血管内超声发现的病变）尽管狭窄没 有血流限制性狭窄，应制定 ASA长期治疗及其它 二级预防措施。 5. 对于冠脉造影后发现冠脉病变但选择药物治疗 的 UA/NSTEMI患者，推荐如下方法（证据级别： C）(Fig. 9; Box J): a继续阿司匹林治疗（证据级别：A） b如果冠脉造影术前没有使用氯吡格雷，则应予以 负荷量。 （证据级别：A） c如果已经开始使用静脉 GP IIb/IIIa抑制剂，则 应停止。（证据级别：B） d抗凝治疗需遵循如下策略 1）如诊断性血管造影前已开始使用，维持 UFH静 脉使用至少 48h或直至出院。（证据级别：A） 2）如诊断性血管造影前已开始使用，住院期间维 持使用依诺肝素直至 8天，（证据级别：A） 3）如诊断性血管造影前已开始使用，住院期间维 持使用磺达肝素，直至 8天。（证据级别：B） 4）如诊断性血管造影前已开始使用，由医生决定 停用比伐卢定或 72h内按 0.25mg/kg/h的剂量持 续给药。（证据级别：B） 6对于选择保守治疗方案并且没有进行冠脉造影及 压力试验的 UA/NSTEMI患者，需要遵循下面的指 导(Fig. 8; Box K): A无限期持续使用阿司匹林（证据级别：A） B继续使用氯吡格雷至少 1月（证据级别：A）理 想疗程为 1年（证据级别：B） C如果之前开始使用静脉 GP IIb/IIIa 抑制剂，则 停用。（证据级别：A） d住院期间持续使用 UFH48h或使用依诺肝素或磺 达肝素，达到 8天，然后停止抗凝治疗。（证据 级别：A） 7. 对开始选择保守方案同时没有症状（反复的症 状/缺血，心衰或严重心律失常）提示必须冠脉造 影明确诊断的 UA/NSTEMI患者，需要检查左室射 血分数（LVEF）。（证据级别：B） Class IIa 1. 对选择冠脉造影术后行 PCI的 UA/NSTEMI患 者，如果术前选择比伐卢定作为抗凝药物同时在 PCI6h前服用至少 300mg氯吡格雷，那么省略静 脉使用 GP IIb/IIIa拮抗剂是合理的。（证据级 别：B） (Fig. 9) 2.如果左室射血分数小于等于 0.4，有理由行诊断 性冠脉造影。(证据级别：B) (Fig. 8; Box M) 3.如果左室射血分数大于 0.4，应予以行压力试验 检查。(证据级别： B) (Fig. 8; Box N) Class IIb 冠脉造影术后选择行 PCI的 UA/NSTEMI患者中， 术前肌钙蛋白阴性且没有临床或造影高危特征， 没有静脉使用 GP IIb/IIIa抑制剂的可以不使用。 (证据级别：C) Class III （III类）没有急性 ST段抬高，真正的 后壁心梗，或假定的新发左束支传导阻滞的患者 治疗方案中不提示静脉溶栓治疗。（证据级别： A） 3.3. 初期保守治疗VS 初期有创治疗策略（更 新） 建议 Class I 1.早期有创治疗策略（例如有意向进行再血管化治 疗的诊断性血管造影）适用于伴有顽固性心绞痛 或血流动力学/电不稳定的UA/NSTEMI 患者（不 伴严重的并存疾病或此类手术的禁忌证）。（证 据级别：B） 2.早期有创治疗策略（例如有意向进行再血管化治 疗的诊断性血管造影）适用于具有较高的临床事 件风险的初期稳定的UA/NSTEMI 患者（不伴严 重的并存疾病或此类手术的禁忌证）（见表11和 2.2.6 节及 3.4.3 节）。（证据级别：A） Class IIb 1.初期稳定的患者，初期的保守策略（例如有选择 的介入）可被考虑作为具有较高临床事件风险 （见表 11和 2.2.6 节及 3.4.3 节）包括肌钙蛋白 阳性的UA/NSTEMI 患者（不伴严重的并存疾病 或此类手术的禁忌证）的治疗策略（证据级别： B）。实施初期保守治疗策略的决定应考虑医生和 患者的偏好（证据级别：C）。 2. 有创的治疗策略在伴慢性肾功能不全的患者也 许是合理的（证据级别：C）。 Class III 1. 早期有创治疗策略（例如有意向进行再血管化 治疗的诊断性血管造影）不推荐用于伴发严重并 存疾病(如肝或肺衰竭、癌症等)的患者，因为此类 患者再血管化的风险和并存疾病状态很可能超过 了再血管化带来的益处（证据级别：C）。 2. 早期有创治疗策略（例如有意向进行再血管化 治疗的诊断性血管造影）不推荐用于急性胸痛和 低ACS可能性的患者（证据级别：C）。 3. 不论检查结果如何，早期有创治疗策略（例如 有意向进行再血管化治疗的诊断性血管造影）不 能用于不同意进行再血管化治疗的患者（证据级 别：C）。 3.4 出院前危险分层 建议 Class I 1.无创负荷试验推荐用于无静息或低运动量性心肌 缺血和至少12-24 小时内无心力衰竭的低危患者 （表7）。（证据等级C） 2.无创负荷试验推荐用于无静息或低运动量性心肌 缺血和至少12-24 小时内无心力衰竭的中危患者 （表7）。（证据等级：C） 3.根据静息心电图、完成运动能力，医院专长和可 利用的技术，选择负荷试验。平板运动试验适用 于能够能够运动且基线心电图无ST段异常、束支 传导阻滞、左心室肥厚、室内传导阻滞、起搏心 律、预激和洋地黄效应的患者。（证据等级：C） 4.静息时心电图 ST段压低（≥0.10mV）、左室肥 厚、束支传导阻滞、室内传导阻滞、预激和洋地 黄作用且能够运动的患者，应该加做影像学检 查。在实施低水平运动试验的病人中，影像学检 查可以提高敏感性。（证据级别：B） 5.体力活动受限（如关节炎、截肢、严重外周动脉 疾病、严重COPD或体虚）不能完成运动负荷试 验，建议采用药物负荷试验加影像检查。（证据 级别：B） 6.强化药物治疗不能稳定病情时，应该迅速进行冠 脉造影监测，而不必进行无创危险分层。（证据 级别：B） 7.对明确的ACS且不安排冠脉造影和左心室造影 的患者，推荐用无创检查（超声心动图或核素血 管成像）评估左室功能。（证据级别：B） 4．冠脉的血管再生 对于UA/NSTEMI 的病人应用 PCI 和 CABG治疗 的推荐规范 （图 20决策的细节） 4.1.1 关于 PCI 的建议 classⅠ 1.早期侵入性 PCI 治疗适用于没有严重伴随疾病， 有冠脉损害经检查有PCI 适应症的，以及具有任 何 3.3 部分列出的高危险因素的UA/NSTEMI 患 者。 2. 经皮冠脉介入（或CABG）推荐用于有一到两 处冠脉血管病变，伴有或不伴有显著近端左前降 支病变，但在无创性试验中具有高风险和大 片存活心肌的UA/NSTEMI 患者。（证据级别： B） 3. 经皮冠脉介入（或CABG）推荐用于具有正常 冠脉解剖形态，正常左室功能，无糖尿病的多支 冠脉复合性病变的UA/NSTEMI 患者。（证据级 别：A） 4. 静注 IIb/IIIa 血小板拮抗剂一般推荐用于实施 PCI 的 UA/NSTEMI 患者.(证据级别：A)推荐剂量 和时间详见 3.2.3 部分和图 7、8、9。 classⅡa 1.经皮冠脉介入推荐用于大隐静脉桥（SVG）局部 损害或多发血管病变正接受内科治疗和不能再次 手术的UA/NSTEMI 患者。（证据级别C） 2. 经皮冠脉介入（或CABG）推荐用于有一到两 处冠脉血管病变，伴有或不伴有显著近端左前降 支病变，但在无创实验中有缺血表现和有中等面 积的存活心肌的UA/NSTEMI 患者。（证据级 别：B） 3. 经皮冠脉介入（或CABG）对于显著近端左前 降支冠脉病变的单支血管病变UA/NSTEMI 患 者，比药物治疗更有益。（证据级别：B） 4 .PCI 用于左主支冠脉病变（狭窄超过 50%）适 合血管重建但不适合CABG或经冠脉造影显示血 流动力学不稳定需要紧急介入治疗的 UA/NSTEMI 患者是合理的。（证据级别：B） classⅡb1. 在没有与UA/NSTEMI 相关的高危因 素时，PCI 可以考虑用于正在接受药物治疗的单支 或多支冠脉病变、有一处或多处病变需要扩张使 成功的可能性降低的患者。（证据级别：B） 2.PCI 也可考虑用于症状接受药物治疗，有2-3 支 血管病变、近端左前降支冠脉病变，已治疗的糖 尿病，以及左室功能异常，但血管解剖形态正常 适应导管治疗的UA/NSTEMI 患者。（证据级 别：B） classⅢ 1. 经皮冠脉介入（或CABG）不推荐用于伴有 1- 2支血管病变但没有显著近端左前降支病变的且没 有典型临床症状，或症状不太可能由心肌缺血引 起，以及无创性试验没有缺血表现的患者。（证 据级别：C） 2.在没有UA/NSTEMI 相关高危因素时，PCI 不推 荐用于单支血管病变，或者未进行内科治疗的多 支CAD，或者符合下述任意一或多条的患者： a仅有小部分心肌存在风险。（证据级别：C） b所有病变和主要罪犯病变已经有形态学改变再通 成功率低。（证据级别：C） c有与操作相关的发病或死亡高危风险因素。（证 据级别：C） d病变不显著（冠脉狭窄小于50%）（证据级 别:C） e左主支严重病变，适应于CABG（证据级别： B） 5. 对于伴有梗死相关冠脉持续梗阻的患者， NSTEMI 后病情稳定不推荐PCI 策略（证据级 别：B） 4.1.2 关于 CABG的建议 Class I 1.显著左主干病变（狭窄>50%）的UA/NSTEMI 患者建议冠状动脉旁路移植术。（证据级别：A） 2.冠状动脉旁路移植术推荐用于 3支血管病变的 患者，伴有左室功能异常（LVEF<0.50）者更加 受益。（证据级别：A） 3.冠脉旁落移植推荐用于包括前降支近端的双支血 管病变伴左室功能异常（LVEF<0.50）或非侵入 性检查证实缺血表现的患者。（证据级别：A） 4.冠脉旁路移植推荐用于经皮血管成形术不适合或 不可取及药物治疗无效，缺血持续进展的患者。 （证据级别：B） 5. 冠状动脉旁路移植入（或PCI）推荐用于非侵 入性检查证实大面积存活心肌和有高风险的伴或 不伴近端前降支的单支或双支血管病变的患者。 （证据级别：B） 6. 冠状动脉旁路移植入（或PCI）推荐用于左室 功能正常，无糖尿病，正常冠状动脉解剖结构的 多支血管病变的患者。（证据级别：A） Class IIa 1.对已治疗的糖尿病患者，伴UA/NSTEMI 和多 支血管病变者使用乳内动脉的冠状动脉旁路移植 术较PCI 更受益。（证据级别：B） 2.多支血管病变伴已治疗糖尿病的UA/NSTEMI 患者行使用乳内动脉的冠状动脉旁路移植术是合 理的。（证据级别：B） 3.UA/NSTEAM患者伴多发 SVG狭窄，特别是供 应左前降支的移植血管狭窄可再次行冠状动脉旁 路移植术。（证据级别：C） 4.冠状动脉旁路移植（或PCI）推荐用于非侵入性 检查证实的中度面积可存活心肌和缺血的单支或 双支血管病变伴或不伴近端左前降支明显狭窄的 患者。（证据级别：B） 5.单支血管病变伴显著近端前降支病变的 UA/NSTEMI 患者行冠状动脉旁路移植（或PCI） 较药物治疗更受益。（证据级别：B） 6.多支血管病变伴有心肌缺血症状的患者行冠状动 脉旁路移植术(或 PCI 支架植入)式合理的。（证据 级别：B） Class IIb 经皮血管成形术不适合或不可能的单支或双支血 管病变未累及近端前降支的UA/NSTEMI 患者可 考虑行冠状动脉旁路移植术。（如果非侵入性检 查证实有大面积存活心肌和有高危条件则适合 CLASS I 建议）（证据级别：B） Class III 冠状动脉旁路移植（或PCI）不推荐用于单支或双 支血管病变的不伴近端前降支病变，目前无缺血 症状或症状不可能由于心肌缺血引起，和非侵入 性检查末发现缺血的患者。（证据级别：C） 5. 住院后期治疗、出院及出院后治疗 5.1 药物治疗方案 建议 Class I 1.住院时需要药物控制缺血的UA/NSETMI 患 者，没有经过血运重建治疗或经过血运重建不陈 宫或血运重建后缺血症状再发的者，出院后应当 继续治疗，药量根据具体情况进行调整。（证据 级别：C） 2.所有 UA/NSTEMI 后患者应予以硝酸甘油舌下 含服或硝酸甘油气雾剂并指导使用。（证据级 别：C） 3.患者出院前，应当指导UA/NSTEMI 患者如果 有缺血加重或心梗症状发生时如何及何时寻求急 救或帮助。（证据级别：C） 4.UA/NSTEMI 后患者出院前，应当采用通俗易懂 的方式告知患者和(或)其护理人员药物的类型、用 途、剂量、使用次数、和药物的不良反应。（证 据级别：C） 5.所有 UA/NSTEMI 后 患者如果胸痛持续时间超 过2~3分钟应当停止体力活动或使他（她）离开 任何压力事件。如果胸痛不能立即缓解，应当按 常规剂量舌下含服1片硝酸甘油。如果含服 1片 硝酸甘油5分钟后症状仅不能缓解甚至加重，患 者或其亲友应立即拨打急救电话911寻求急救， 等待急救到达时患者应平躺或取坐位并再次含服 1 片硝酸甘油（间隔5分钟含服 2次）。（证据级 别：C） 6.如果心绞痛的性质改变或程度加重，提示心肌缺 血发生恶化（例如：胸痛发作更频繁或程度更 重，稍活动或静息状态下发作），此时就立即联 系他（她）的医生进行额外的检查或治疗。（证 据级别：C） 5.2 长期药物治疗及二级预防 5.2.1 抗血小板治疗（最新） Class I 1.所有末安装支架的UA/NSTEMI 患者应当长期 服用阿司匹林（75~162mg/天）（证据级别： A）；服用氯吡格雷（75mg/天）至少1个月， 最好能持续 1年（证据级别：B）。 2.安装裸金属支架的UA/NSTEMI 患者，应当服 用阿司匹林 162~325mg/天至少 1个月（证据级 别：B），继以 75~162mg/天（证据级别：A)； 服用氯吡格雷 75mg/天至少 1个月，最好能持续 1年（除非患者有出血风险，则最小剂量服用 2 周）。（证据级别：B） 3.安装药物洗脱支架的UA/NSTEMI 患者，安装 雷柏霉素药物支架的患者应服用阿司匹林 162~325mg/天至少 3个月，安装紫杉醇药物支 架的患者应阿司匹林 162~325mg/天至少 6个 月，然后两者均继以阿司匹林 75~162mg/天长 期服用。（证据级别：B） 所有安装药物洗脱支 架的患者应服用氯吡格雷 75mg/天至少 1年。 （证据级别：B） 4.如阿司匹林过敏或服用后胃肠道不适（除非给予 保护胃黏膜的药物如质子泵抑制剂）使阿司匹林 禁忌或不能耐受的UA/NSTEMI 康复患者，应给 予氯吡格雷 75mg/天（最优化剂量）或噻氯匹定 （如果无禁忌证）。（证据级别：A） Class IIa 经医生评定UA/NSTEMI 患者有出血风险，PCI 术后可给予患者小剂量阿司匹林75~162mg/ 天。（证据级别：C） Class IIb 如果UA/NSTEMI 患者需要进行抗凝治疗，加用 华法林并维持 INR2.0~3.0。（证据级别：B） Class III UA/NSTEMI 后患者不建议使用双嘧达莫抗血小 板治疗，因其尚末被证实有效。（证据级别：A） 5.2.2 β受体阻滞剂 Class I 1.除非有禁忌证，所有康复后UA/NSTEMI 患者 均应使用β受体阻滞剂（如果患者有低风险，请查 看下面的 IIa 类建议）。如果开始没有及时应用， 应在缺血事件发生后的几天内开始治疗；并长期 使用。（证据级别：B） 2.中度或重度左心衰竭的康复后UA/NSTEMI 患 者β阻滞剂治疗宜从小剂量开始并逐渐加量。（证 据级别：B） Class IIa 对没有绝对禁忌证的低危（例如：左室功能正 常，血管重建后，无高危特征）康复后 UA/NSTEMI 患者给予β受体阻滞剂是合理的。 （证据级别：B） 5.2.3 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 Class I 1.除非有禁忌证，伴有心力衰竭、左室功能不全 (LVEF<40%)、高血压、糖尿病的康复后 UA/NSTEMI 患者应长期使用ACE抑制剂类药 物。（证据级别：A） 2.伴有心力衰竭和 LVEF<40%的有临床或放射学 特征的不能耐受ACE抑制剂类药物的 UA/NSTEMI 患者，出院时应给予血管紧张素受 体拮抗剂。（证据级别：A） 3.伴有 LVEF≤40%，有症状的心力衰竭或糖尿 病，但无明显肾功能不全（肌酐清除率 >30mL/min）和高钾血症（血钾≤5mEq/L）的 UA/NSTEMI 患者，在ACE抑制剂的基础上应加 用长效醛固酮受体拮抗剂。（证据级别：A） Class IIa 1.除非有禁忌证，无左心功能不全、高血糖尿病的 康复后UA/NSTEMI 患者使用ACE抑制剂类药物 是合理的。（证据级别：A） 2.有心衰及 LVEF>40%的UA/NSTEMI 患者使用 ACE抑制剂类药物是合理的。（证据级别：A） 3.临床或影像支持心衰及 LVEF<40%的 UA/NSTEMI 患者，如果不能耐受ACE抑制剂类 药物，可使用血管紧张素受体拮抗剂长期治疗。 （证据级别：B） IIb 类 尽管按惯例单独ACE抑制剂或血管紧张素受体拮 抗剂治疗，仍有持续性心衰及 LVEF<40%的康复 后UA/NSTEMI 患者，可考虑长期联合使用ACE 抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂。（证据级别： B） 5.2.4 硝酸甘油 Class I 1 有缺血症状推荐服用硝酸甘油。（证据水平： C） 5.2.5 钙拮抗剂 Class I 1、当β阻滞剂不能有效缓解缺血症状时推荐使用 钙拮抗剂。（证据水平：B） 2、当β阻滞剂存在禁忌或产生不能接受的不良反 应时，推荐使用钙拮抗剂治疗缺血症状。（证据 水平：C） 5.2.6 华法令治疗（最新） 对于新的或更新的文本，查看2011年的重点更 新。对于支持不变建议的文本尚未更新。 Class I 华法令联合阿司匹林和/或氯吡格雷使用会增加出 血风险，因此须密切监测。（证据水平：A） Class IIb 对于具有高度冠心病风险和低出血风险，而没有 被要求或不能耐受服用氯吡格雷的患者，单用华 法令（INR在 2.5~3.5）或华法令联合小剂量阿司 匹林（阿司匹林剂量为 75~81mg/日；INR为 2.0~2.5）是合理的。（证据水平：B） 5.2.7. 血脂管理 Class I 1.以下血脂建议是有益的： a.血脂管理应该包括对所有患者住院 24小时内进 行空腹血脂特征的评价（证据级别：C）。 b.如果没有禁忌证，不论基线 LDL-C 水平如何及 是否饮食限制，UA/NSTEMI 后患者（包括再血 管化治疗后者）应该给予HMG-辅酶A还原酶抑 制剂（他汀类）治疗（证据级别：A级）。 c.对住院患者，降脂治疗应该在出院前开始（证据 级别：A级）。 d.对于 LDL-C 升高（≥100mg/dL）的 UA/NSTEMI 患者，为达到 LDL-C<100mg/dL 的目标应该开始或强化降胆固醇治疗（证据级 别：A级）。进一步降低至<70mg/dL是合理的 （IIa 级推荐，证据级别：A）。 e.推荐降低非HDL-C 类脂质的治疗选择（包括更 加强化的降低 LDL-C治疗）（证据级别：B）。 f．所有患者都应进行饮食疗法包括摄入低饱和脂 肪酸（低于总热量的 7%）、低胆固醇（低于 200mg/天）及低反式脂肪酸（低于能量的 1%） （证据级别：B）。 g．推荐增加日常体育活动和控制体重（证据级 别：B）。 2.针对甘油三酯和非HDL-胆固醇的治疗是有益 的，包括： a.如果甘油三酯在 200-499mg/dL,非 HDL胆固 醇应该低于130mg/dL（证据级别：B）。 b.如果甘油三酯≥500mg/dL，推荐在降低 LDL前 预防胰腺炎的治疗选择是贝特类或烟酸。在降低 甘油三酯治疗后，LDL 胆固醇被降至目标也是推 荐的。如果可能的话，推荐非HDL胆固醇达到 130mg/dL 以下（即较 LDL胆固醇高 30mg/dL）。（证据级别：C）。 Class IIa 1.下述血脂管理策略可能是有益的： a．进一步降低 LDL 胆固醇至低于 70mg/dL是合 理的（证据级别：A）。 b.如果基线 LDL胆固醇在 70-100mg/dL之间， 将其降至70mg/dL 以下是合理的（证据级别： B）。 c.进一步降低非HDL胆固醇至 100mg/dL以下是 合理的；如果甘油三酯在200-499mg/dL 之间， 非HDL胆固醇目标是低于130mg/dL（证据级 别：B）。 d．在降低 LDL胆固醇后，降低非HDL胆固醇的 治疗选择包括烟酸和贝特类治疗。 e. 在降低 LDL胆固醇后而HDL胆固醇低于 40mg/dL 者，烟酸和苯氧酸类衍生物（非诺贝特 或吉非贝齐）作为治疗选择可能是有益的（证据 级别：B）。 f. 在降低 LDL胆固醇后而甘油三酯高于 200mg/dL 者，烟酸和苯氧酸类衍生物（非诺贝 特或吉非贝齐）作为治疗选择可能是有益的（证 据级别：B）。 g. 加用植物司坦醇/固醇（2g/天）和黏性纤维 （>10g/天）来进一步降低 LDL胆固醇是合理的 （证据级别：A）。 Class IIb 鼓励服用食用鱼或胶囊（1g/天）形式的ω-3脂肪 酸来降低风险是合理的。为治疗高水平的甘油三 酯，更大剂量的ω-3脂肪酸（2-4g/天）可用来降 低风险（证据级别：B）。 5.2.8.控制血压 Class I 根据指南 JNC7推荐（例如：血压低于 140/90mmHg或糖尿病患者或慢性肾脏病患者血 压低于 130/80mmHg的患者）（证据级别： A），为了控制血压推荐采取如下附加措施： a.开始或坚持改善生活方式包括控制体重，增加体 力活动，节制饮酒、减少盐的摄入量、多食新鲜 蔬菜水果、低脂乳制品。（证据级别：B） b.对于血压高于或等于 140/90mmHg的患者 （糖尿病或慢性肾脏病病人高于 130/80mmHg 者),使用可接受药物治疗是有益的