非外伤性玻璃体积血的病因及预后分析

非外伤性玻璃体积血的病因及预后 [摘要] 目的：探讨非外伤性玻璃体积血的病因及与视力预后的关系。方法：分析2007年6月至2009年3月56例60眼资料完整且行玻璃体切割术治疗的非外伤性玻璃体积血病例，观察术前术后病因诊断的类别及变化、不同病因术后视力的转归、黄斑区及视神经有无病变对术后视力的影响等情况。结果：56例患者中糖尿病性视网膜病变（以下简称DR）22例24眼，视网膜裂孔无RD 4例4眼，孔源性视网膜脱离（RD）6例6眼，视网膜分支静脉阻塞（BRVO）14例14眼，视网膜血管炎4例6眼，BRVO合并RD的4例4眼，年龄相关性黄斑变性（AMD）2例2眼。视网膜裂孔无RD的患者，术后视力均达到0.3以上，其次为BRVO患者，视力0.3以上的8眼，BRVO合并RD的0.3以上2眼，DR视力0.3以上4眼，血管炎为2眼，RD和AMD的患者全部患眼视力均低于0.3。采用Wilcoxon秩和检验，有黄斑区及视神经病变组和无病变组术后视力比较差异有统计学意义。结论：本组非外伤性玻璃体积血的患者的病因排序为DR、BRVO、RD、视网膜裂孔不伴RD、视网膜血管炎、BRVO合并RD、AMD，因本组资料均为玻璃体出血量较大而行玻璃体切割手术治疗的病例，所以病因分布与以往的文献报导排列前5位的病因相似，但又有一定的特殊性，如发现了4例4眼视网膜分支静脉阻塞合并视网膜脱离的患者。其中视力预后较好的病因有视网膜裂孔，其次是BRVO，以下依次为BRVO合并RD，糖网和视网膜血管炎，RD和AMD。视力预后与各种病因是否导致黄斑区病变及视神经病变有密切相关，适时的玻璃体手术治疗有利于视力的恢复。 [关键词] 玻璃体积血；病因；预后 Analysis of etiological factor and prognosis on vitreous of non-traumatic origin. LI Jian-quan JIANG Shi-huai WANG Xiao-li QIAO Gang (Mianyang Central Hospital, Sichuan Mianyang 621000, China) [Abstactor] Objective: Analysis of etiological factor and prognosis on vitreous hemorrhage of non-traumatic origin, and to study their relationship. Methods: 56 patients (60 eyes) were studyed, whom were operated by vitrectomy, by contrasting visual activity, macular area and optical nerve pathological changes, etiological diagnosis. Result: In all patiens,22 patients (24eyes) were determined diabetic retinopathy after vitrectomy, 4 patients (4eyes) were tears retinal, 6 patients (6eyes) were detachment of retina, 14 patients (14eyes) were branch retinal vein occlusion, 4 patients (4eyes) were RD combine BRVO, 4 patients (6eyes) were retinal vasculitis, 2 patients (2eyes) were AMD. Patients with tears retinal or BRVO can got visual activity more than 0.3 but those who RD or AMD can get poor visual activity less than 0.3 after operation. There were statistical significance between patients with macular area or optical nerve pathological changes and those who without these pathological changes by Wilcoxon rank sum test. Conclution: The etiological factors of vitreous hemorrhage except Traumatic one include DR,RD,BRVO, tears retinal, retinal vasculitis, RD combine BRVO, AMD. The etiopathogenisis distribution is similar as documents, but we found 4 RD combine BRVO cases, it’s different with documents. Tear retinal and BRVO can get better prognosis, next is RD combine BRVO,DR, retinal vasculitis, RD and AMD. macular area and optical nerve pathological changes relate to poor prognosis. Vitrectomy is an effective way for cure vitreous hemorrhage. [Key words] vitreous hemorrhage; etiopathogenisis; prognosis 非外伤性玻璃体积血的病因复杂[1]，其预后情况也无法一概而论，分析非外伤性玻璃体积血的病因及与预后的关系以及影响视力预后的主要因素，能够提高临床工作的预见性[2]，利于术前准备及医患沟通。我们分析2007年6月~2009年3月非外伤所致严重玻璃体积血并行玻璃体切割术治疗的56例60眼资料完整的病例，以总结本组资料的规律，为临床工作提供依据。 1 对象和方法 1.1 对象 本组病例56例60眼，男30例，女26例，无明显性别差异。年龄22~74岁，左眼20例，右眼32例，双眼4例。所有患眼术前均有玻璃体出血，玻璃体混浊II~IV级。术前视力LP（光感）~0.02以下52眼，0.02~0.1以下4眼、0.1~0.3以下2眼、0.3以上2眼。术前病因诊断见1。 1.2 方法 所有病例均行玻璃体切割术治疗，手术由同一术者完成，其中14眼术中填充长效气体C3F8或C2F6，10眼填充硅油，3眼糖网及1眼糖网合并视网膜中央静脉阻塞的术眼玻璃体腔注射曲胺奈德2mg，其余32眼无眼内填充物。依据术中所见结合病史明确诊断，所有DR，BRVO，视网膜血管炎，AMD患者术后均经视网膜荧光素血管造影确诊。术中发现有黄斑裂孔、前膜、脱离、水肿、出血、渗出、缺血的患眼均为合并黄斑病变，视盘颜色明显苍白的记录为视神经病变。全部病例均于术后1、2周1、3、6月随访视力及眼底情况，屈光不正及硅油眼验光记录矫正视力。全部患者依据术后诊断分为7个病因组，视力记录分为LP（光感）~0.02以下，0.02~0.1以下、0.1~0.3以下、0.3以上4个组。 2 结果 56例患者中DR 22例24眼，其中合并视网膜中央静脉阻塞1例1眼。视网膜裂孔4例4眼，RD 6例6眼，BRVO 14例14眼，其中合并黄斑裂孔、黄斑前膜1例1眼，合并视网膜多个裂孔1例1眼。BRVO合并RD的4例4眼，视网膜血管炎4例6眼，AMD 2例2眼。术前病因诊断明确的36例，术前病因诊断不明的18例，术前病因诊断误诊的2例，各组术前病因诊断情况见表1。术中发现合并黄斑病变的36眼，合并视神经病变的4眼，其中4眼同时合并有黄斑和视神经病变，各组情况见表2。我们以0.3为标准分析各组视力预后，视力低于0.3为低视力。本组资料中视网膜裂孔的患者，术后视力均达到0.3以上，其次为BRVO患者，视力0.3以上的8眼，BRVO合并RD的2眼，糖网视力0.3以上4眼，血管炎为2眼，RD和AMD的患者全部患眼视力均低于0.3，各组患者视力预后见表3。本组资料显示各种病因导致的黄斑区病变及视神经病变与术后视力的状况有密切相关，合并有黄斑及视神经病变的患眼与未合并病变的患眼视力预后有明显差异（见表4，采用Wilcoxon秩和检验，X值31.1052，P<0.01）。 表1：各组术前病因诊断情况表(单位：眼) 糖网 BRVO RD BRVO并RD 视网膜裂孔 视网膜血管炎 AMD 诊断明确 24 4 6 0 2 2 0 诊断不明确 0 8 0 4 2 4 2 误诊 0 2 0 0 0 0 0 表2：各组黄斑、视神经病变情况表(单位：眼) 黄斑病变 16 4 6 4 0 4 2 视神经病变 4 0 0 0 0 0 0 表3：术后视力表(单位：眼) LP~0.02以下 0.02~0.1以下 0.1~0.3以下 0.3以上 糖网 8 0 12 4 视网膜裂孔 0 0 0 4 视网膜脱离 0 2 4 0 BRVO 2 0 4 8 BRVO并网脱 0 0 2 2 血管炎 0 0 4 2 AMD 2 0 0 0 表4：合并黄斑、视神经病变眼与无病变眼视力对比表(单位：眼) LP~0.02以下 0.02~0.1以下 0.1~0.3以下 0.3以上 合并病变眼 14 2 18 2 无病变眼 0 0 6 18 采用Wilcoxon秩和检验，X值31.1052，P<0.01 3 讨论 玻璃体本身没有血管，不会发生出血，玻璃体积血多是眼内血管性疾患和损伤引起[3]，因此玻璃体积血不属于独立的原发疾病，而是一种继发性疾病，其病因复杂，依据病因的不同，玻璃体积血可分为外伤性和非外伤性两大类[4]，非外伤性玻璃体积血的病因，据文献报道常见排名前5位的病因有DR、视网膜裂孔、玻璃体后脱离、RD，视网膜中央或分支静脉阻塞[5-6]。因本组资料均为玻璃体出血量较大行玻璃体切割手术治疗的病例，所以病因分布有所不同，排名依次为DR、BRVO、RD、视网膜血管炎、视网膜裂孔无RD、BRVO合并RD、AMD。但本组资料中较为特殊的是发现4例4眼BRVO合并RD的患者，分析原因其BRVO应该是首发疾病，未及时治疗后出现新生血管，由于新生血管破裂，导致玻璃体积血、增殖、牵引及不完全的后脱离，诱导视网膜缺血区裂孔形成和视网膜脱离。术前因玻璃体混浊影响眼底的观察，术前的病因诊断有一定困难，但通过详细的询问病史，结合患者的年龄、全身情况、眼部B超检查，多数患者仍可明确诊断。各种原因所导致的玻璃体积血，在玻璃体手术出现早期，公认的手术时机是玻璃体积血药物治疗3-6月后无明显吸收者考虑玻璃体手术治疗[7-8]，但随着玻璃体手术技巧和手术器械的发展，对大量及反复的玻璃体积血或有发展为增殖性DR者及不明原因的玻璃体积血且不能排除RD的患者需尽快行玻璃体切割术[9]，尽量保留有用视力。在本组资料中发现视网膜裂孔的患者，术后视力均达到0.3以上，其次为BRVO患者，视力0.3以上的8眼，BRVO合并RD的2眼，糖网视力0.3以上4眼，血管炎为2眼，RD和AMD的患者全部患眼视力均低于0.3。各种病因导致的黄斑区病变及视神经病变与术后视力的状况有密切相关，从本组资料分析视力预后与各种病因是否导致黄斑区病变及视神经病变有密切相关（见表4，采用Wilcoxon秩和检验，X值31.1052，P<0.01）。本组资料中视网膜裂孔RD的患眼因黄斑区及视神经均无病变术后视力最好，其次为BRVO，其中2例视力0.1以下患眼，1眼合并黄斑裂孔、黄斑前膜，另1眼合并黄斑缺血。孔源性视网膜脱离的患者均已发生黄斑区的脱离。血管炎的患者有4眼病程已达1年以上，病变因累及黄斑合并黄斑缺血而视力较差，而糖网的患者多有黄斑病变及视神经病变，术后视力差，AMD为黄斑病变所以术后视力最差。因此对AMD、增殖性DR、视网膜血管炎这些最常见合并黄斑区病变及视神经病变的高危患者应早发现、适时治疗，已利于明确诊断，控制病情发展及视功能的恢复。 4 参考文献 [1]. 李凤鸣，中华眼科学.第2版[M]，北京：人民卫生出版社,2005：2252-2253. 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