支气管哮喘防治指南_支气管哮喘的定义_诊断_治疗及教育和管理方案_

·诊治方案· 支气管哮喘防治指南 (支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案) 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 　　一、定义 支气管哮喘 (简称哮喘) 是由多种细胞 (如嗜酸 性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道 上皮细胞等)和细胞组份 (cellularelements ) 参与的气 道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应 性的增加 ,通常出现广泛多变的可逆性气流受限 ,并 引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状 , 常在夜间和 (或)清晨发作、加剧 ,多数患者可自行缓 解或经治疗缓解。 二、诊断 诊断 : (1) 反复发作喘息、气急、胸闷或咳 嗽 ,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病 毒性上呼吸道感染 ,运动等有关。(2) 发作时在双 肺可闻及散在或弥漫性 ,以呼气相为主的哮鸣音 ,呼 气相延长。(3) 上述症状可经治疗缓解或自行缓 解。(4) 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和 咳嗽。(5) 临床现不典型者 (如无明显喘息或体 征)应至少具备以下一项试验阳性 : ①支气管激发试 验或运动试验阳性 ; ②支气管舒张试验阳性[一秒钟 用力呼气容积 (FEV1) 增加 15% 以上 ,且 FEV1 增加 绝对值 >200ml]; ③最大呼气流量 ( PEF) 日内变异 率或昼夜波动率 ≥20% 。 符合 1～4 条或 4、5 条者 ,可以诊断为支气管哮 喘。 分期 :根据临床表现哮喘可分为急性发作期 (exacerbation) 、慢性持续期 (persistent) 和缓解期。慢 性持续期是指在相当长的时间内 ,每周均不同频度 和 (或)不同程度地出现症状 (喘息、气急、胸闷、咳嗽 等) ;缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消 失 ,肺功能恢复到急性发作前水平 ,并维持 4 周以 上。 病情严重程度分级 :哮喘患者的病情严重程度 分级应分为三个部分。 1. 治疗前哮喘病情严重程度的分级 :包括新发 生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用 药物治疗的患者。见表 1。 表 1 　治疗前哮喘病情严重程度的分级 分级 临床特点 间歇状态 症状 < 每周 1 次 (第 1 级) 短暂出现 夜间哮喘症状≤每个月 2 次 FEV1 占预计值 % ≥80%或 PEF≥80%个人 　最佳值 ,PEF 或 FEV1 变异率 <20% 轻度持续 症状≥每周 1 次 ,但 < 每天 1 次 (第 2 级) 可能影响活动和睡眠 夜间哮喘症状 > 每个月 2 次 ,但 < 每周 1 次 FEV1 占预计值 % ≥80%或 PEF≥80%个人 　最佳值 ,PEF 或 FEV1 变异率 20%～30% 中度持续 每天有症状 (第 3 级) 影响活动和睡眠 夜间哮喘症状≥每周 1 次 FEV1 占预计值 %为 60%～79%或 PEF60% ～ 　79 %个人最佳值 ,PEF 或 FEV1 变异率 >30% 重度持续 每天有症状 (第 4 级) 频繁出现 经常出现夜间哮喘症状 体力活动受限 FEV1 占预计值 <60% 或 PEF<60% 个人 　最佳值 ,PEF 或 FEV1 变异率 >30% 　　2. 治疗期间哮喘病情严重程度的分级 :当患者 已经处于规范化分级治疗期间 ,哮喘病情严重程度 分级则应根据临床表现和目前每天治疗方案的级别 综合判断。例如 ,患者目前的治疗级别是按照轻度 持续 (第 2 级) 的治疗方案 ,经过治疗后患者目前的 症状和肺功能仍为轻度持续 (第 2 级) ,说明目前的 治疗级别不足以控制病情 ,应该升级治疗 ,因此 ,病 情严重程度的分级应为中度持续 (第 3 级) 。区分治 疗前和规范化分级治疗期间的病情严重程度分级 , 目的在于避免在临床诊治过程中对哮喘病情的低 估 ,并指导正确使用升降级治疗 ,见表 2。 3. 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 :哮喘 急性发作是指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发 生 ,或原有症状急剧加重 ,常有呼吸困难 ,以呼气流 ·231· 中华结核和呼吸杂志 2003年 3 月第 26 卷第 3 期 　ChinJTubercRespirDis,March2003,Vol26,No.3 表 3 　哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 单词 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑 ,尚安静 时有焦虑或烦躁 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 常 >30 次/min 辅助呼吸肌活动 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 　及三凹征 哮鸣音 散在 ,呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无 脉率 (次/min ) <100 100～120 >120 脉率变慢或不规则 奇脉 无 ,<10 mmHg 可有 ,10～25mmHg 常有 ,>25 mmHg 无 ,提示呼吸肌疲劳 使用β2 激动剂后 PEF预 >80 % 60 %～80% <60 %或 <100L/min 　计值或个人最佳值 % 　或作用时间 <2 h PaO2 (吸空气 ,mmHg) 正常 ≥60 <60 PaCO2 (mmHg) <45 ≤45 >45 SaO2 (吸空气 ,% ) >95 91～95 ≤90 pH 降低 表 2 　治疗期间哮喘病情严重程度的分级 目前患者的症状和肺功能 原设定的治疗级别 间歇状态 (第 1 级) 轻度持续 (第 2 级) 中度持续 (第 3 级) 间歇状态 (第 1 级) 间歇状态 轻度持续 中度持续 轻度持续 (第 2 级) 轻度持续 中度持续 重度持续 中度持续 (第 3 级) 中度持续 重度持续 重度持续 重度持续 (第 4 级) 重度持续 重度持续 重度持续 量降低为其特征 ,常因接触变应原等刺激物或治疗 不当等所致。其程度轻重不一 ,病情加重可在数小 时或数天内出现 ,偶尔可在数分钟内危及生命 ,故应 对病情做出正确评估 ,以便给予及时有效的紧急治 疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级 ,见表 3。 三、常用药物简介 哮喘治疗药物根据作用机制可分为具有抗炎作 用和症状缓解作用两大类 ,某些药物兼有以上两种 作用。 糖皮质激素 (简称激素)是最有效的抗变态反应 炎症的药物。其主要的作用机制包括干扰花生四烯 酸代谢 ,减少白三烯和前列腺素的合成 ;抑制嗜酸性 粒细胞的趋化与活化 ;抑制细胞因子的合成 ;减少微 血管渗漏 ;增加细胞膜上β2 受体的合成等。 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。 1. 吸入给药 :这类药物局部抗炎作用强 ;通过吸 气过程给药 ,药物直接作用于呼吸道 ,所需剂量较 小 ;通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被 肝脏灭活 ,因此全身性不良反应较少。口咽部局部 的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。 吸药后及时用清水含漱口咽部、选用干粉吸入剂或 加用储雾罐可减少上述不良反应。吸入糖皮质激素 后的全身不良反应的大小与药物剂量、药物的生物 利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收 药物的半衰期等因素有关。目前上市的药物中丙酸 氟替卡松和布地奈德的全身不良反应较少。吸入型 糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物。 (1)气雾剂 :目前我国临床上常用的糖皮质激素有 3 种。其每天剂量高低和互换关系 ,见表 4。(2) 干粉 吸入剂 :包括二丙酸倍氯米松碟剂、布地奈德都保、 丙酸氟替卡松碟剂等。一般而言 ,使用干粉吸入装 置比普通定量气雾剂方便 ,吸入下呼吸道的药物量 较多。糖皮质激素气雾剂和干粉吸入剂通常需连 续、规律地吸入 1 周后方能奏效。(3) 溶液 :布地奈 德溶液经以压缩空气或高流量氧气为动力的射流装 置雾化吸入 ,对患者吸气配合的要求不高 ,起效较 快 ,适用于哮喘急性发作时的治疗。 2. 口服给药 :急性发作病情较重的哮喘或重度 持续 (4 级)哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应 早期口服糖皮质激素 ,以防止病情恶化。一般使用 半衰期较短的糖皮质激素 ,如泼尼松、泼尼松龙或甲 基泼尼松龙等。对于糖皮质激素依赖型哮喘 ,可采 用每天或隔天清晨顿服给药的方式 ,以减少外源性 激素对脑垂体2肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维 ·331·中华结核和呼吸杂志 2003年 3 月第 26 卷第 3 期 　ChinJTubercRespirDis,March2003,Vol26,No.3 表 4 　常用吸入型糖皮质激素的每天剂量高低与互换关系 药物 低剂量 (μg) 中剂量 (μg) 高剂量 (μg) 二丙酸倍氯米松 200～500 500～1000 >1 000 布地奈德 200～400 400～ 800 >800 丙酸氟替卡松 100～250 250～ 500 >500 持剂量最好每天 ≤10mg 。对于伴有结核病、寄生虫 感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性 溃疡的哮喘患者 ,全身给予糖皮质激素治疗时应慎 重 ,并应密切随访。 3. 静脉用药 :严重急性哮喘发作时 ,应经静脉及 时给予大剂量琥珀酸氢化可的松 (400～1000mg/d ) 或甲基泼尼松龙 (80～160mg/d ) 。无糖皮质激素依 赖倾向者 ,可在短期 (3～5 天) 内停药 ;有激素依赖 倾向者应延长给药时间 ,控制哮喘症状后改为口服 给药 ,并逐步减少激素用量。地塞米松抗炎作用较 强 ,但由于血浆和组织中半衰期长 ,对脑垂体2肾上 腺轴的抑制时间长 ,故应尽量避免使用或短时间使 用。 β2 受体激动剂 :通过对气道平滑肌和肥大细胞 膜表面的β2 受体的兴奋 ,舒张气道平滑肌、减少肥 大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低 微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等 ,缓解 哮喘症状。此类药物较多 ,可分为短效 (作用维持 4～6h )和长效 (维持 12h )β2 受体激动剂。后者又 可分为速效 (数分钟起效)和缓慢起效 (半小时起效) 两种。见表 5。 表 5 　β2 受体激动剂的分类 起效时间 作用维持时间 短效 长效 速效 沙丁胺醇 福莫特罗 特布他林 丙卡特罗 非诺特罗 慢效 沙美特罗 　　短效β2 受体激动剂 :常用的药物如沙丁胺醇 (salbutamol)和特布他林 (terbutalin) 等。(1) 吸入 :可 供吸入的短效β2 受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和 溶液等。这类药物松弛气道平滑肌作用强 ,通常在 数分钟内起效 ,疗效可维持数小时 ,是缓解轻～中度 急性哮喘症状的首选药物 ,也可用于运动性哮喘的 预防。如沙丁胺醇每次吸入 100～200μg 或特布他 林 250～500μg, 必要时每 20min 重复 1 次。1h 后 疗效不满意者 ,应向医生咨询或去看急诊。这类药 物应按需间歇使用 ,不宜长期、单一使用 ,也不宜过 量应用 ,否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱 等不良反应。压力型定量手控气雾剂 (pMDI) 和干 粉吸入装置吸入短效β2 受体激动剂不适用于重度 哮喘发作 ;其溶液 (如沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗 及其复方制剂)经雾化泵吸入适用于轻～重度哮喘 发作。(2)口服 :如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗片 等 ,通常在服药后 15～30min 起效 ,疗效维持 4～6 h。如沙丁胺醇 2～4mg, 特布他林 1.25 ～2.5mg, 每 天 3 次 ;丙卡特罗 25～50μg, 每天 2 次。使用虽较 方便 ,但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时 明显。缓释剂型和控释剂型的平喘作用维持时间可 达 8～12h, 特布他林的前体药班布特罗的作用可维 持 24h, 可减少用药次数 ,适用于夜间哮喘患者的预 防和治疗。长期、单一应用β2 受体激动剂可造成细 胞膜β2 受体的向下调节 ,表现为临床耐药现象 ,故 应予避免。(3) 注射 :虽然平喘作用较为迅速 ,但因 全身不良反应的发生率较高 ,已较少使用。 长效β2 受体激动剂 :这类β2 受体激动剂的分子 结构中具有较长的侧链 ,因此具有较强的脂溶性和 对β2 受体较高的选择性。其舒张支气管平滑肌的 作用可维持 12h 以上。目前在我国上市的吸入型 长效β2 受体激动剂有两种。 沙美特罗 ( salmeterol) :经气雾剂或碟剂装置给 药 ,给药后 30min 起效 ,平喘作用维持 12h 以上。 推荐剂量 50μg, 每天 2 次吸入。 福莫特罗 (formoterol) :经都保装置给药 ,给药后 3～5min 起效 ,平喘作用维持 8～12h 以上。平喘作 用具有一定的剂量依赖性 ,推荐剂量 4.5 ～9μg, 每 天 2 次吸入。 吸入长效β2 受体激动剂适用于哮喘 (尤其是夜 间哮喘和运动诱发哮喘) 的预防和持续期的治疗。 福莫特罗因起效迅速 ,可按需用于哮喘急性发作时 的治疗。 近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2 受 体激动剂治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘 作用 ,可获得相当于 (或优于) 应用加倍剂量吸入型 糖皮质激素时的疗效 ,并可增加患者的依从性、减少 较大剂量糖皮质激素引起的不良反应 ,尤其适合于 中～重度持续哮喘患者的长期治疗。 茶碱 :具有舒张支气管平滑肌作用 ,并具有强 心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等 ·431· 中华结核和呼吸杂志 2003年 3 月第 26 卷第 3 期 　ChinJTubercRespirDis,March2003,Vol26,No.3 作用。有研究资料显示 ,低浓度茶碱具有抗炎和免 疫调节作用。 口服给药 :包括氨茶碱和控 (缓) 释型茶碱。用 于轻～中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每天 6～10mg/kg 。控 (缓) 释型茶碱口服后昼夜血药浓 度平稳 ,平喘作用可维持 12～24h, 尤适用于夜间哮 喘症状的控制。茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药物联 合应用具有协同作用。但本品与β受体激动剂联合 应用时 ,易出现心率增快和心律失常 ,应慎用并适当 减少剂量。 静脉给药 :氨茶碱加入葡萄糖溶液中 ,缓慢静脉 注射 (注射速度不宜超过 0.25mg ·kg -1 ·min -1 ) 或静 脉滴注 ,适用于哮喘急性发作且近 24h 内未用过茶 碱类药物的患者。负荷剂量为 4～6mg/kg, 维持剂 量为 0.6 ～0.8mg ·kg -1 ·h -1 。由于茶碱的“治疗窗” 窄 ,以及茶碱代谢存在较大的个体差异 ,可引起心律 失常、血压下降、甚至死亡 ,在有条件的情况下应监 测其血药浓度 ,及时调整浓度和滴速。茶碱有效、安 全的血药浓度范围应在 6～15mg/L 。影响茶碱代谢 的因素较多如发热、妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰 竭以及合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药 物均可影响茶碱代谢而使其排泄减慢 ,应引起临床 医师们的重视 ,并酌情调整剂量。 多索茶碱的作用与氨茶碱相同 ,但不良反应较 轻。双羟丙茶碱 (商品名 :喘定)的作用较弱。 抗胆碱能药物 :吸入抗胆碱能药物如溴化异丙 托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品 ( tiotropium bromide) 等 ,可阻断节后迷走神经传出支 ,通过降低 迷走神经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用 比β2 受体激动剂弱 ,起效也较慢 ,但长期应用不易 产生耐药 ,对老年人的疗效不低于年轻人。 本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。经 pMDI 吸入溴化异丙托品气雾剂 ,常用剂量为 40～80μg, 每天 3～4 次 ;经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常 用剂量为 50～125μg, 每天 3～4 次。溴化泰乌托品 系新近上市的长效抗胆碱能药物 ,对 M3 受体具有 选择性抑制作用 ,仅需每天 1 次吸入给药。 本品与β2 受体激动剂联合应用具有协同、互补 作用。本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜 , 但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患 者应慎用。 白三烯调节剂 :包括半胱氨酰白三烯受体拮抗 剂和 52脂氧化酶抑制剂 ,是一类新的治疗哮喘药物。 目前在国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗 剂。半胱氨酰白三烯受体拮抗剂通过对气道平滑肌 和其它细胞表面白三烯 (CysLT1) 受体的拮抗 ,抑制 肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯 的致喘和致炎作用 ,产生轻度支气管舒张和减轻变 应原、运动和 SO2 诱发的支气管痉挛等作用 ,并具有 一定程度的抗炎作用。 本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的 恶化。但其作用不如吸入型糖皮质激素 ,也不能取 代糖皮质激素。作为联合治疗中的一种药物 ,本品 可减少中～重度哮喘患者每天吸入糖皮质激素的剂 量 ,并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。本 品服用方便。尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动 性哮喘患者的治疗。 本品较为安全。虽然有文献报道接受这类药物 治疗的患者可出现 Churg2Strauss综合征 ,但其与白 三烯调节剂的因果关系尚未肯定 ,可能与全身应用 糖皮质激素剂量的减少有关。52脂氧化酶抑制剂可 能引起肝脏损害 ,需监测肝功能。 通常口服给药。扎鲁司特 20mg, 每天 2 次 ;孟 鲁司特 10mg, 每天 1 次 ;异丁司特 10mg, 每天 2 次。 其它治疗哮喘药物 :色甘酸钠和奈多罗米钠 (nedocromilsodium) :是一种非皮质激素类抗炎药 ,可 抑制 IgE介导的肥大细胞等炎症细胞中炎症介质的 释放 ,并可选择性抑制巨噬细胞、嗜酸性粒细胞和单 核细胞等炎症细胞介质的释放。这类药物适用于轻 度持续哮喘的长期治疗 ,可预防变应原、运动、干冷 空气和 SO2 等诱发的气道阻塞 ,可减轻哮喘症状和 病情加重。吸入这类药物后的不良反应很少。 抗组胺药物 :口服第二代抗组胺药物 ( H1 受体 拮抗剂)如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、 特非那丁等具有抗变态反应作用 ,其在哮喘治疗中 的作用较弱。可用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治 疗。这类药物的不良反应主要是嗜睡。阿司咪唑和 特非那丁可引起严重的心血管不良反应 ,应谨慎使 用。 其它口服抗变态反应药物 :如曲尼司特 (tranila2 st) 、瑞吡司特 (repirinast) 等可应用于轻～中度哮喘 的治疗。主要不良反应是嗜睡。 可能减少口服激素剂量的药物 :包括口服免疫 调节剂 (甲氨蝶呤、环孢素、金制剂等) 、某些大环内 酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等。其疗效尚待 进一步研究。 ·531·中华结核和呼吸杂志 2003年 3 月第 26 卷第 3 期 　ChinJTubercRespirDis,March2003,Vol26,No.3 表 6 　哮喘患者长期治疗方案的选择 3 严重度 每天控制治疗药物 其它治疗选择△ 间歇状态▲ 不必 (第 1 级) 轻度持续 吸入糖皮质激素 ( ≤500μgBDP 或相当剂量其它 缓释茶碱 ,或色甘酸钠 ,或白三烯调节剂 (第 2 级) 　吸入激素) 中度持续 吸入糖皮质激素 (200～1000 μgBDP 或相当剂量 吸入糖皮质激素 ( 500～1000 μgBDP 或相当剂量 (第 3 级) 　其它吸入激素) ,联合吸入长效β2 激动剂 　其它吸入激素) 、合用缓释茶碱 ,或 吸入糖皮质激素 (500～1000 μgBDP 或相当剂量其它 　吸入激素) 、合用口服长效β2 激动剂 ,或 吸入大剂量糖皮质激素 ( >1 000μgBDP 或相当剂量 　其它吸入激素) ,或 吸入糖皮质激素 (500～1000 μgBDP 或相当剂量 　其它吸入激素) 、合用白三烯调节剂 重度持续 吸入糖皮质激素 ( >1 000μgBDP 或相当剂量其它吸 (第 4 级) 　入激素) ,联合吸入长效β2 激动剂 ,需要时可再增 　加 1 种或 1 种以上下列药物 ,如缓释茶碱、白三烯 　调节剂、口服长效β2 激动剂、口服糖皮质激素 　　注 : 3各级治疗中除了规则的每天控制药物治疗外 ,需要时可吸入短效β2 激动剂以缓解症状。其它可选择的缓解药包括 :吸入抗胆碱能 药物、口服短效β2 激动剂、短效茶碱 ; △根据治疗费用排序 ; ▲间歇状态哮喘 ,但发生严重性发作者 ,应按中度持续患者处理 　　变应原特异性免疫疗法 (SIT) :该疗法通过皮下 给予常见吸入变应原提取液 (如螨、猫毛、豚草等) , 可减轻哮喘症状和降低气道高反应性。但对其远期 疗效和安全性尚待进一步研究与。变应原制备 的标准化工作也有待加强。哮喘患者应用此疗法期 间应严格在医师指导下进行。目前已试用舌下给药 的变应原免疫疗法。 中药 :可辨证施治 ,并酌情使用某些确有疗效的 中 (成)药。 四、治疗 11 治疗目标 :哮喘是一种对患者及其家庭和社 会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症是所有类型 哮喘的共同病理特征 ,是临床症状和气道高反应性 的基础 ,存在于哮喘的所有时段。虽然目前尚无根 治办法 ,但以抑制气道炎症为主的适当治疗 ,通常可 以使病情得到控制。哮喘治疗的目标为 : (1)有效控 制急性发作症状并维持最轻的症状 ,甚至无任何症 状。(2)防止哮喘的加重。(3)尽可能使肺功能维持 在接近正常水平。(4) 保持正常活动 (包括运动) 的 能力。(5)避免哮喘药物的不良反应。(6) 防止发生 不可逆的气流受限。(7)防止哮喘死亡 ,降低哮喘病 死率。 21 哮喘控制的标准 : (1) 最少 (最好没有) 慢性 症状 ,包括夜间症状。(2) 哮喘发作次数减至最少。 (3)无需因哮喘而急诊。(4)最少 (或最好不需要) 按 需使用β2 激动剂。(5) 没有活动 (包括运动) 限制。 (6) PEF昼夜变异率 <20% 。(7) PEF 正常或接近正 常。(8)最少或没有药物不良反应。 31 长期治疗方案的确定 :哮喘治疗方案的选择 基于其在治疗人群中的疗效及其安全性。药物治疗 可以酌情采取不同的给药途径 ,包括吸入、口服和肠 道外途径 (皮下、肌肉或静脉注射) 。吸入给药的主 要优点是可以将药物直接送入气道以提高疗效 ,而 避免或使全身不良反应减少到最低程度。哮喘治疗 应以患者的病情严重程度为基础 ,并根据病情控制 变化增减 (升级或降级)的阶梯治疗原则选择治疗药 物 ,见表 6。通常达到哮喘控制并至少维持 3 个月 , 可试用降级治疗 ,最终达到使用最少药物维持症状 控制。 41 急性发作期的治疗 :哮喘急性发作的严重性 决定其治疗方案 ,表 3 为哮喘急性发作时病情严重 程度的判定标准 ,各类别中的所有特征并不要求齐 备。如果患者对起始治疗的反应差、或症状恶化很 快 ,或患者存在可能发生死亡的高危因素 ,应按下一 个更为严重的级别治疗。哮喘急性发作的医院治疗 见图 1。 51 辅助机械通气治疗 :重度或危重哮喘发作 时 ,经氧疗、全身应用糖皮质激素、β2 激动剂等药物 治疗后病情继续恶化者 ,应及时给予辅助机械通气 治疗。其指征包括神志改变、呼吸肌疲劳、动脉血二 氧化碳分压 ( PaCO2) 由低于正常转为正常甚或 >45 mmHg。可以先试用鼻 (面 ) 罩等非创伤性通气方 ·631· 中华结核和呼吸杂志 2003年 3 月第 26 卷第 3 期 　ChinJTubercRespirDis,March2003,Vol26,No.3 图 1 　哮喘急性发作时的医院治疗 式 ,若无效则应及早插管机械通气。必要时酌情加 用呼气末正压通气 ( PEEP) 。对于维持正常通气容 积所需压力 (气道峰压与平台压) 过高患者 ,可试用 允许性高碳酸血症通气策略。 61 说明 :定量气雾剂 (MDI) 便于携带 ,使用方 便 ,但体弱、肺功能很差的重症患者及幼儿 ,很难真 正把药吸到下呼吸道 ,因此疗效差。对于这些患者 , 建议使用储雾器 (spacer) ,使由MDI释出的药物暂时 悬浮在储雾器内便于吸入。干粉制剂不含氟利昂 , 不对气道产生刺激 ,也不污染大气环境 ,使用也比较 方便。地塞米松和茶碱类药物不宜用于吸入治疗。 哮喘急性发作时或喘息症状比较明显时 ,通过 以压缩空气或高流量氧为动力的射流式雾化吸入装 置吸入β2 激动剂或联合使用抗胆碱能药物 ,可望取 得更好的支气管舒张效果。 五、哮喘的教育和管理 实践表明 ,哮喘患者的教育和管理是哮喘防治 工作中十分重要的组成部分。通过哮喘教育可以显 著地提高哮喘患者对于疾病的认识 ,更好地配合治 疗和预防 ,提高患者防治依从性 ,达到减少哮喘发 作 ,维持长期稳定 ,提高生活质量 ,并减少医疗经费 开支的目的。可以根据不同对象和具体情况 ,采用 适当的、灵活多样的 ,为患者及其家属乐于接受的方 式对患者及其家属进行系统教育。 11 教育的方式方法 : (1) 各级医院可以通过开 办哮喘学校、学习班、俱乐部、联谊会等多种生动活 ·731·中华结核和呼吸杂志 2003年 3 月第 26 卷第 3 期 　ChinJTubercRespirDis,March2003,Vol26,No.3 泼的方式集中进行系统的哮喘教育。(2) 组织患者 阅读连环画 ,观看电视节目或录像或听录音带。(3) 组织患者阅读有关哮喘防治的科普丛及报纸杂志 上所刊登的科普文章。(4) 应用上网或互动多媒体 技术传播防治哮喘的信息。(5) 召集哮喘患者介绍 和交流防治哮喘的经验体会。 每位哮喘患者在初诊时 ,应尽可能为其提供一 些基本的宣教资料 ,包括防治哮喘的相关知识和技 能。之后 ,通过各种途径对哮喘患者进行宣传、教 育。 21 教育的初级内容 : (1) 相信通过长期、规范的 治疗 ,可以有效地控制哮喘。(2)了解诱发哮喘的各 种因素 ,结合每位患者的具体情况 ,找出具体的促 (诱)发因素 ,以及避免诱因的方法 ,如减少过敏原吸 入 ,避免剧烈运动 ,忌用可以诱发哮喘的药物等。 (3)初步了解哮喘的本质和发病机制。(4) 熟悉哮喘 发作先兆表现及相应处理办法。(5) 了解峰流速仪 的测定和记录方法 ,并鼓励记录哮喘日记。(6) 学会 在哮喘发作时进行简单的紧急自我处理办法。(7) 初步了解常用治疗哮喘药物的作用特点、正确用法 , 并了解各种药物的不良反应及如何减少、避免这些 不良反应。(8) 正确掌握使用各种定量雾化吸入装 置的技术。(9) 根据病情程度医患双方联合制定出 初步治疗方案。(10)认识哮喘加重恶化的征象以及 知道此时应采取的相应行动。(11)知道什么情况下 应去医院就诊或看急诊。(12)了解心理因素在哮喘 发病和治疗中的作用 ,掌握必要的心理调试技术。 31 长期管理的内容 :初步教育后应进一步采取 一切必要措施对患者进行长期系统管理 ,定期强化 有关哮喘规范治疗的内容 ,提高哮喘患者对哮喘的 认识水平和防治哮喘的技能 ,重点是 MDI吸入技术 以及落实环境控制措施 ,定期评估病情和治疗效果。 提高哮喘患者对医护人员的信任度 ,改善哮喘患者 防治疾病的依从性。(1)患者教育 ,并使哮喘患者在 治疗中与医师建立伙伴关系。(2) 根据临床症状和 尽可能的肺功能测定评估和监测哮喘病情的严重程 度。(3)避免与危险因素的接触。(4)建立个体化的 儿童和成人的长期治疗。(5) 建立个体化的控 制哮喘加重的治疗计划。(6)进行定期的随访监护。 注意事项包括 : (1) 哮喘教育过程中应当尽可 能取得哮喘患者的家属以及朋友、领导、老师的支 持。(2)哮喘教育应当形式多样、讲求实效 ,尤其是 应当与多种医疗实践结合在一起 ,将哮喘教育贯穿 于一切医疗活动中。(3) 对于哮喘患者的教育要注 意个体化 ,并且遵照循序渐进原则 ,多次强化 ,逐渐 深入。(4)医生的教育和提高是进行哮喘教育的基 础 ,因此应当将医生继续教育纳入哮喘教育计划内 , 通过各种途径不断提高内科医生对于哮喘的认识水 平 ,更新知识 ,提高他们对哮喘教育重要性的认识 , 吸引鼓励更多的医生参与此项工作 ,并经常强化他 们参与哮喘教育的意识。 41 长期管理的目标 : (1) 使哮喘患者对防治措 施具有良好的依从性。(2)尽可能控制、消除有关症 状 ,包括夜间无症状。(3)预防、控制哮喘发作 ,使到 医院就诊的次数达到最低限度。(4) 使肺功能尽可 能接近正常水平。(5)保证患者能参加正常活动 ,包 括体育运动 ,将因病误工、误学时间减少到最低限 度。(6)少用或不用短效β2 激动剂也能控制病情。 (7)使药物不良反应发生率降至最低 ,最好是无不良 反应。(8)尽量使哮喘患者不发生不可逆性气流受 限。(9)减少哮喘患者发生猝死的几率。 (2002年 11 月 7 日修订) (收稿日期 :2002212223) (本文编辑 :戎建琴) 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