瑞华公司经颅多普勒(TCD)讲解

null　经颅多普勒超声（TCD）　经颅多普勒超声（TCD）徐州瑞华制作经颅多普勒超声原理经颅多普勒超声原理null经颅多普勒超声是应用和B超一样的物理原理为基础，以发生声波的装置为能源的一种DOPPLER检查方法。通常我们人耳所能够听到的声波范围为40－15000HZ，超过这一范围以上的声波称超声波。 　　null由于超声波具有良好的穿透能力，超声速在同一种均匀的媒体中传播没有方向性变化，在遇到不同媒体表面时超声束会发生部分反射，其余部分继续传播，在媒体表面不规则，并且障碍物直径小于入射波的波长时，则超声束会发生散射现象，接收探头能在任何角度接收到散射波。血流中主要是大量的红细胞，红细胞被看做散射体，反射回来的散射波是多普勒频移信号的主要组成部分。 null超声探测的原理F2: 接收超声的频率F1: 发射超声的频率nullTCD超声发射器有两种：脉冲波多普勒探头和连续波多普勒探头。连续多普勒探头采用两个换能器，一个换能器上的晶片连续不间断地发射连续超声波信号，另一个换能器上的晶片接收返回的连续波信号。脉冲多普勒探头采用单个换能器，间隔一定时间规律间歇地发射和接收超声波。null发射超声波频谱类型 null颅内血管颅外血管操作探头的类型null 参与频谱的重要参数的产生原理及临床意义null参数有：检测深度、血流方向、血液速度、搏动指数和频谱形态。null深度　深度是指被检血管与探头之间的距离，深度是通过每一群脉冲超声波被PW发射器发射出去时，由距离选通预设的发射和接收脉冲波间隔时间决定的。深度对于识别颅内血管非常重要。 　null检测深度：探头至检测部位的距离深度探头血管连续波没有深度脉冲波可调节深度nullL ACA-A1 (60-70 mm)L MCA (60-70 mm) L MCA (35-45 mm)R ACA (80-90 mm)R MCA (90-100 mm)左侧右侧2MHznull血流方向　血流方向是指被检测到血管血流相对于探头的方向。血流方向是识别正常颅内血管和病理性异常通道的重要参数。病理状态下，当一侧大血管出现严重狭窄或闭塞后，某些相邻血管血流方向会发生改变，根据血流方向改变可以识别病理通道的出现。 null频谱指示的血流方向正向值: f2 > f1 负向值: f2 < f1f1f2null该图标指示的是基线上方血流与探头之间的关系nullACAMCA血流方向在识别颅内血管中的作用null血流方向在判断病理性侧支循环开放时的作用正常情况nullR ACAL ACA-反向L MCA血流方向在判断病理性侧支循环开放时的作用null血流速度　血流速度是指红细胞在血管中流动的速度，主要根据多普勒频移计算出来。血流速度是TCD频谱中判断病理情况存在的最重要参数，管径大小、远端阻力或近端流入压力的改变均会造成血液速度变化。血流速度又包括收缩期峰值血流速度、舒张期血流速度和平均血流速度。　血流速度: 多谱勒频移之差 血流速度: 多谱勒频移之差 f1f2发射频率 (f1)与接收频率 (f2)之差搏动指数（pulastility Index， PI） 搏动指数（pulastility Index， PI） 计算方法： PI=（收缩峰速度-舒张末速度）/平均速度= （Vp-Vd）/Vm 正常值： PI=0.65~1.1 意义： 反映血管顺应性和血管弹性指标。 PI↑ 舒张末期血流速度降低所至，见于脑动脉硬化。 PI↓ 收缩期血流速度增加所至，见于脑血管畸形（A-V）、动脉瘤。 阻力指数 (resistance Index RI)阻力指数 (resistance Index RI) 计算方法： RI=（收缩峰速度-舒张末速度）/收缩峰速度 = （Vp-Vd）/Vp 正常值：RI=0.50~0.80 意义：反映血管的舒缩状况、阻力状况的指数。 收缩峰速度与舒张末速度的比值（S/D）收缩峰速度与舒张末速度的比值（S/D） 计算方法： S/D=收缩峰速度/舒张末速度 正常值：S/D<3 意义：评价血管顺应性和弹性的一个指标。 S/D↑ 见于脑动脉硬化 null从公式中可以看出，搏动指数主要受收缩和舒张期血流速度差的影响。病理情况下，低阻力频谱可见于动静脉畸形供血动脉和大动脉严重狭窄或闭塞后远端血管，而高阻力频谱则常见于如颅内压增高和大动脉严重狭窄或闭塞的近端血管。如图 null返回搏动指数 (PI) =(Vp-Vd)/Vm 搏动指数 (PI) =(Vp-Vd)/Vm 正常 ECA 正常 ICAPI=2.5 (高阻力频谱)PI=0.9 (低阻力频谱) PI >1.1 PI < 1.1 所有颅内动脉和 ICAnull血流频谱形态　血流频谱的形态反映血流在血管内流动的状态。TCD频谱上的纵坐标是血流速度，频谱周边（包络线）代表的是在该心动周期某一时刻最快血流速度，基线则代表血流速度为零。TCD频谱内的每一点的颜色则代表在该心动周期内某一时刻处于该血流速度红细胞的数量。nullTCD频谱信号的强度用颜色表示，信号从弱到强的颜色变化为蓝色－黄色－红色。因此，红细胞多的地方信号强呈红色。红细胞数少信号弱的地方呈现蓝色。正常情况下血液在血管内流动呈规律的层流状态。血管出现严重狭窄时：1）狭窄部位血流速度增快但处于高流速红细胞数量减少，呈现频谱紊乱的湍流状态；null2）由于狭窄后血管内径的复原或代偿性扩张，使处于边缘的红细胞形成一种涡漩的反流状态或大量处于低流速的红细胞血流表现为多向性。因此在狭窄段包括狭窄后段在内的取样容积内检测到的TCD频谱完全失去了正常层流时的形态，而表现为典型的狭窄血流频谱，周边蓝色，其底部“频窗”消失而被双向的红色涡流或湍流替代。如图 null涡流频谱形态 (血流形态)正常层流狭窄下游紊乱的血流null 经颅多普勒超声的检测技术 第一节 超声窗第一节 超声窗㈠TCD检测的颅外动脉㈠TCD检测的颅外动脉颈总动脉 颈内动脉和颈外动脉 锁骨下动脉 椎动脉起始部 椎动脉寰枢段null返回null返回null返回null返回null返回㈡TCD检测的颅内动脉（如图）㈡TCD检测的颅内动脉（如图）null返回nullnull正常脑底动脉血流速度参考值 PI≌0.65-1.1 RI≌0.5-0.8null常用的有颞、枕和眶窗 一、颞窗　位于颧弓上方，眼眶外侧缘到耳前间的区域，一般在耳前1－5CM颞鳞范围内。又中将这一区域划分为前、中、后3个区域，称为颞前、颞中和颞后窗。null中青年在前、中窗便可获得良好的多普勒超声信号，老年人往往移行到中、后窗。在颞窗可检测MCA（大脑中动脉）、ICA（颈内动脉末端）、ACA（大脑前动脉）和PCA（大脑后动脉）。 nullnull返回颅内血管检测方法颅内血管检测方法二、眼窗：通过视神经孔使超声束进入颅内。可测： 颈内动脉虹吸段 颈内动脉床突段 大脑后动脉和后交通动脉 眼动脉 注意：进眼眶检查，过强的超声功率可引起晶状体混浊，产生白内障。 nullnullSTr Anull三、 枕窗　 位于枕外隆凸下2－3CM，项中线左右旁开2CM区域内。采用枕窗检测时，应让受检者尽量使其头颈前屈，以便暴露枕大孔利于超声束穿颅进行检测。在枕窗超声束经枕大孔可检测到VA（椎动脉）、BA（基底动脉），有时可检测到PICA（小脑后下动脉）null颅内血管的判别颅内血管的判别80年代初，确立了TCD颅内血管的判别原则，主要3个方面： 所得信号与颅骨的空间关系。主要是超声束从颅骨入颅的部位、深度与角度。 所得血流信号的方向。 所得信号对压迫颈动脉、对光刺激等辅助试验的反应。 TCD辅助试验TCD辅助试验静态压迫试验：持续3-5’s， 压迫颈动脉试验： 动态压迫试验：快速短时压迫，立即放开，反复数次，血流并不中断。 光刺激实验：null 正常经颅多普勒图的诊断标准TCD正常频谱图像分析TCD正常频谱图像分析频谱为一近似直角三角形，S1峰 S2峰。S2峰后有切迹，切迹之后为一明显D峰。 眼动脉（OA） 高阻波形即有一个舒张期流速及舒张末期流速值均较低。PI,RI,S/D均较高（外周血管）。 颅内血管均低阻波形。即有一个较高舒张期流速及舒张末期流速值。PI,RI,S/D均较低。 频宽基本相同，频窗明显。 正常TCD频谱图像正常TCD频谱图像null一　脑底动脉的血流速度参数、脉动参数及其他检测参数，按年龄、性别在正常范围。 二　左右两侧相应动脉的血流速基本对称　正常成人两侧非对称指数（AI）的上限值：大脑中动脉为21%，大脑前动脉为27%，大脑后动脉为28%null三　脑底各动脉血流速度的高低按正常顺序排列　生理学研究发现，在WILLIS环分支中，MCA血流量最高，携带约占全脑80%的血流流到大脑半球。TCD测定脑底动脑的血流速度以MCA为最高，顺序为MCA＞ICA＞ACA＞＝CSI＞CS2＞BA＞＝PCA1＞PCA2＞VA＞PICA＞OA。null四　同一血管主干上，由于分支分流，流速逐渐减低，不应有节段性显著流速增减。 五　血流音频信号正常　正常的脑动脉血流音频信号的音调平滑柔和，呈微风样。不应闻及乐音性杂音或噪音性杂音 null六　血流方向正常　正常脑底动脉内的血流沿一定的径路流动，当血流方向朝向探头时呈正向频移，血流方向背离探头时呈负向频移。血流方向的改变明确提示侧支循环已经建立或出现盗血现象。 七　脑底动脉对机能负荷与药物试验反应正常。null 异常经颅多普勒频谱图的 诊断标准null异常TCD表现主要有9种： 1）脑底动脉血流信号消失； 2）血流速度增快；3）血流速度减慢；4）两侧血流速不对称；5）脉动参数增高或减低；6）血流方向；7）音频信号异常；8）频谱图形异常；9）特殊异常图形。null脑底动脉血流信号消失　脑底动脉血流信号测得率不可能达到100%，特别是ACA和PCA。约有30%的ACA和20%PCA不能被检出。一般来说，经颞窗MCA最易检出，检出率几乎达100%（颞窗缺如者除外），所以如果探测ACA和PCA信号顺利，MCA信号却测不到，提示颞窗完整无缺，此时应卷曲度怀疑MCA闭塞，可作脑血管造影明确诊断。null 血流速度增快 一　心输出量增高。 二 脑底动脉狭窄　成人血管狭窄多由动脉粥样梗化、脑动脉炎所致，而小儿脑动脉狭窄原因较多，如“烟雾病”、细菌性脑膜炎等等。null血流速度能较敏感地反映出动脉狭窄的程度。脑底动脉狭窄所到的高流速多见于一支或几支血管，为不可逆性，使用药物治疗无明显改变，故可与其他原因引起的高流速相区别。null三　脑血管痉挛　　脑血管痉挛最常见的原因是蛛网膜下腔出血（发生率70－80%），亦可见于重度颅脑损伤后（发生率55%）。脑血管痉挛的高流速是可逆的，药物治疗后往往恢复正常。null四　动静脑畸形　 五 侧支循环代偿血流　一支或数支动脉血流速度异常增高，特别是ACA和PCA的血流速度增高时，应考虑侧支循环代偿的可能。如图 六　其他。 null返回null返回null血流速度减慢　 一　心输出量减少 二　颈内动脉颅外段严重狭窄和闭塞 三　脑底动脉狭窄或闭塞　颅内某支动脉狭窄时，狭窄段血流速度增高，而狭窄远端的多普勒信号减弱，血流速度减低。null四　脑小动脉及毛细血管收缩 五　脑底动脉扩张　普通偏头痛病人在头痛发作期，由于脑大动脉扩张而引起血流速减低。 null返回null两侧血流速不对称　两侧血流速不对称有三种表现：1）一侧正常，一侧异常高流速；2）一侧正常，一侧异常低流速；3）两侧血流速均在正常范围，但两侧流速差明显增大，超过正常限定值。null脉动参数增高或减低　脉动参数是反映脑动脉顺应性，脑阻力血管变化的可靠指标。脉动参数主要取决于舒张其末峰流速（Vd）的改变，两者之间呈反比。null一脉动参数增高　脉动参数增高分生理性和病理性两种，分析时应加以区别。病理性脉动脉参数增高多伴有血流速减低，最多见于严重的脑动脉硬化，亦可见高血压，低碳酸血症、颅内压增高和红细胞增多症等。凡是能引起脑阻力血管（脑小动脉和毛细血管）收缩的病变均可出现脉动参数增高。null二　脉动参数减低　 脑动静脉畸形的供血,脑可表现为脉动参数的明显减低。 null血流方向异常　 一 大脑前动脉血流方向逆转　正常情况下，ACA的血流方向背离探头。　同侧颈内动脉颅外段严重狭窄或闭塞，ACA的血流方向可逆转。null二　眼动脉血流方向逆转　正常情况下，OA的血流方向朝向探头。若同侧颈内动脉颅外段严重狭窄或闭塞，特别是脑底WILLIS环大的侧支循环不良时，OA的血流方向逆转，流速减低。null三　基底动脉或椎动脉血流方向逆转　正常情况下，BA和VA的血流方向均背离探头，呈负向频移。如果BA远端闭塞，可出现盗血现象，BA血流方向逆转。若存在锁骨下盗血，同侧的VA血流方向逆转。 null血流音频信号异常　 音频信号异常分为两类，即乐音性杂音和噪音性杂音　null一 乐音性杂音　乐音性杂音系由周期性涡旋所形成，当血流速增快，血流处于一种层流和湍流之间的瞬间状态时，高流速的血流撞击血管壁使之振动，产生杂音。临床上乐音性杂音多见于血管狭窄、痉挛和动静脉畸形。null二　噪音性杂音　临床上噪音性杂音多见于血管狭窄和偏头痛等。 null频谱图异常　 异常频谱有二种：1）伴有频谱紊乱的频谱充填。因为这一表现反映了湍流的无规律运动与具有不同流速的红细胞的窨颁布不均匀。高阻波型高阻波型涡流涡流null2）杂音频谱。表现为在接近基线两侧对称分布的簇关或线条关的高声强或较高声强信号。意义：血管狭窄或血管痉挛造成的血流异常增高，血流撞击血管壁导致高调杂音。 null下一图null返回null特殊异常图形　 一　高阻力图形　舒张期血流信号消失，频谱图可见高的收缩峰；收缩峰高尖，而舒张峰降到极低，此图形多见于颅内压增高。null二　极小的收缩峰图形　收缩期血流速极低，波形呈尖，棘状，舒张期血流信号消失。此图见于脑死亡。 null三　舒张期逆行血流图形　收缩期血流为正向，波形尖，流带低，而舒张期血流方向逆转。此图形多见于颅内压增高和脑死亡病人。 常见病例分析常见病例分析高血压病的TCD表现高血压病的TCD表现脑血管痉挛：早期，青年病人多见，颅内多支血管多见，双侧痉挛多见。MCA，PCA发生率最高。 脑供血不足：年龄大，发病率高。多支血管多见，PCA、MCA、VA多见，双侧血管供血不足多见。 脑动脉硬化：高阻波形。舒张末期血流速度为0。S/D↑、RI↑、PI↑。年龄大，发生率高，可同时伴有脑供血不足。发生率MCA〉PCA〉ACA。BA及VA较少见。 脑动脉硬化症TCD诊断标准（四者同时具备）脑动脉硬化症TCD诊断标准（四者同时具备）频谱图像改变S1和S2融合成一园钝峰，S2峰〉S1峰。 高阻波形： 参数改变：S/D↑、PI↑、RI↑。 参考因素：有收缩峰低流速（脑供血管不足），弥散波形，涡流（脑动脉狭窄）。 特点： 颅内各血管几乎均呈脑动脉硬化频谱图像，MCA，PCA，ACA为主，BA，VA次之，双侧性。 脑供血不足，多支血管伴发。 脑动脉狭窄。 脑动脉狭窄TCD表现脑动脉狭窄TCD表现血流速度改变。 出现涡流，湍流信号，弥散波形。 有脑动脉硬化TCD表现。 圆钝波形圆钝波形动脉硬化动脉硬化硬化伴涡流硬化伴涡流脑动脉狭窄TCD检测临床意义脑动脉狭窄TCD检测临床意义脑动脉硬化症治疗前后疗效观察的一个重要指标。 直接对脑动脉进行检测对脑动脉硬化、脑供血不足、脑动脉狭窄及其程度进行判断。 监测脑动脉硬化后引起的血流动力学、血管病理生理变化。 非偏头痛型血管性头痛TCD表现非偏头痛型血管性头痛TCD表现脑血管痉挛：单支或多支血管高流速表现，其他参数、图谱均正常。MCA、PCA为主，年龄轻，发病率高;年龄大，发病率低。 脑供血不足：单支或多支血管收缩期血流速度降低，其他参数、图谱均正常。多发生在高年龄组，发生率较低。原因：处于血管性头痛发作期，颅外血管扩张，颅内血管收缩，或颅内、颅外血管均扩张。 偏头痛型血管性头痛TCD表现偏头痛型血管性头痛TCD表现同上。头痛同侧单支血管痉挛，但两侧收缩期血流速度一般相差不到20%或不超过20cm/s。 如果超过了，诊断为两侧血流速度不对称。 痉挛与狭窄的鉴别痉挛与狭窄的鉴别痉挛痉挛急性脑血管疾病急性脑血管疾病缺血性中风 TIA 脑出血 蛛网膜下腔出血 颅内动脉瘤 颅内动静脉畸形 缺血性中风TCD表现缺血性中风TCD表现急性期：被阻塞血管TCD频谱图像缺如。 发作期及恢复期：监测到有侧枝循环的频谱图像。反向多普勒表现。收缩期血流速度下降。 不对称指数（asymmetry index AI） AI=（V1-V2）/{（V1+V2）/2}*100% V 为平均血流速度 Zancette 提示 AI 参考值 大脑中动脉 21% 大脑前动脉 27% 大脑后动脉 28% 缺血性中风TCD诊断缺血性中风TCD诊断受累血管的多普勒信号缺如并无侧枝血流信号。一般如具备下列条件，缺血性中风诊断才能成立： 受累血管的多普勒信号缺如，但对侧各血管多普勒信号存在。 受累血管的多普勒信号缺如，同一检测窗其他动脉血管多普勒信号良好。表明检测窗完整可测。 在恢复期能检测到侧枝血流的信号，如测不到，对缺血性中风诊断应持慎重态度。 缺血性中风TCD诊断缺血性中风TCD诊断受累血管出现明显收缩期低流速的频谱图像而健侧同各血管的多普勒信号正常，不对称指数增大。 受累血管本身的多普勒信号缺如而能检测到侧枝血流的信号，这对缺血性中风最有诊断价值。 TCD诊断缺血性中风临床意义TCD诊断缺血性中风临床意义优点：无创伤性易被病员接受。 诊断不受发病时间限制。一般发病数小时，恢复期甚至数年之后，即使功能损害有所恢复仍能检测到侧枝血流信号。 急性期可与出血性中风鉴别。经报道多普勒与脑血管造影结果之间有良好的相关性。多普勒 与CT相互印证。 缺点：对穿支小血管梗塞、腔梗不能做出明确诊断。 脑出血的TCD表现脑出血的TCD表现出血血管出现收缩期高流速信号，平均流速增高。出血24-72h内最为明显。测到单支血管收缩期高流速的多普勒频谱应考虑出血。 伴有健侧血管出现动脉硬化、脑供血不足的多普勒频谱图像。 脑出血恢复期，4周以后，收缩期血流速度下降可至正常（有时）。 脑出血的TCD诊断脑出血的TCD诊断颅内各血管良好多普勒频谱图像。 检测到单支血管收缩期高流速多普勒频谱。 病史、体征与检测到异常收缩期高流速的血管分布区相符。 TCD诊断脑出血的临床意义TCD诊断脑出血的临床意义可与脑梗塞鉴别。 可对出血血管定位。（收缩期高流速血管即为出血血管） 蛛网膜下腔出血的TCD表现蛛网膜下腔出血的TCD表现收缩期高流速(脑血管痉挛)。S/D，PI，RI正常。 动脉瘤，A-V畸形多普勒表现。 临床意义临床意义动态观察了解脑血管痉挛情况。了解脑血管痉挛发生发展的全过程。 定位诊断。 了解蛛网膜下腔出血的出血量。 Seiler：平均流速<140cm/s,CT扫描正常。 平均流速140-200cm/s,CT散在出血或轻薄积血。 平均流速>200cm/s,CT出血量较大。 颅内动静脉瘤的TCD表现颅内动静脉瘤的TCD表现收缩期低流速，舒张期高流速。PI降低。 脑动脉硬化性颅内动脉瘤会出现脑动脉硬化的多普勒表现。 A-V瘤破裂，出血动脉可见收缩期高流速的脑血管痉挛多普勒表现。颅内动静脉瘤的TCD诊断颅内动静脉瘤的TCD诊断收缩期低流速，低搏动指数（PI）。特征：必须沿动脉逐段检测才能发现，否则极易漏诊。 在蛛网膜下腔出血时测到收缩期高流速的脑血管痉挛的多普勒表现，必须对患侧血管以1mm深度增减，逐段检测，如在某一深度范围出现血流速度减慢，PI下降，应考虑此范围存在动脉瘤。蛛血原因可能为动脉瘤破裂。 临床意义临床意义可作为无创伤性动脉瘤筛选诊断。必要时进一步行脑CT及脑血管造影加以证实。 颅内动脉瘤破裂出血后早期发现脑血管痉挛。2-3天即可检测到。早于临床及脑血管造影。 有利于手术时间的选择 监护 脑动静脉畸形TCD表现脑动静脉畸形TCD表现收缩期与舒张期血流速度均增高。S/D、PI、RI指数降低。 “盗血”现象。对侧大脑ACA或PCA出现反向血流，其他同侧血管血流速度低。 舒张期血流速度上升。远端流速低。 多普勒附加试验 临床意义临床意义脑动静脉畸形的筛选试验。无创伤性、检查方便。 用于对治疗效果的评价。 椎基动脉缺血性疾病椎基动脉缺血性疾病椎基动脉供血不足 锁骨下动脉盗血综合症椎基底动脉供血不足TCD表现椎基底动脉供血不足TCD表现椎基动脉出现收缩期血流速度下降。一侧、双侧VA或BA。 动脉硬化引起则出现动脉硬化特点。收缩峰圆钝，S1>S2、S/D、PI、RI指数增高。 动脉狭窄引起则狭窄血管出现收缩期高流速，严重时可有明显涡流或湍流。 脑血管痉挛则出现收缩期血流高流速。 椎动脉椎动脉椎基底动脉供血不足TCD诊断标准椎基底动脉供血不足TCD诊断标准两侧椎动脉及基底动脉中一支或多支出现收缩期低流速。 伴脑动脉硬化的频谱表现。有某支血管出现收缩期高流速或出现湍流或涡流信号，应考虑椎基动脉硬化伴狭窄的诊断。 某侧椎动脉血流信号缺如，对侧椎动脉信号良好，可有逆转信号，应考虑诊断椎动脉梗塞可能。 临床意义临床意义无创伤性、简单准确并能了解单支血管的血流情况。 对眩晕、突发性晕厥病因做出诊断。 锁骨下动脉盗血综合症锁骨下动脉盗血综合症由于锁骨下动脉或无名动脉的起始部分发生部分或完全性阻塞时，通过这些动脉的血流速度明显加快，由于虹吸作用引起患侧椎动脉血流减少或产生反向流动进入患侧锁骨下动脉的远端部，产生椎基的动脉供血不足及患侧上肢缺血，称为锁骨下动脉盗血。 锁骨下动脉盗血综合症锁骨下动脉盗血综合症典型锁骨下动脉盗血综合症 右锁骨下动脉盗血综合症 （30%） 左锁骨下动脉和右无名动脉同时阻塞或狭窄 null锁骨下动脉盗血综合症多普勒表现 锁骨下动脉盗血综合症多普勒表现 患侧椎动脉血流速度明显降低或患侧椎动脉血流信号方向发生逆转，健侧正常。部分患侧血流速度有代偿性增高。 颈内动脉颅外段或锁骨上窝探测锁骨下动脉有较高的血流速度，显示颈内动脉颅外段或锁骨下动脉存在狭窄。 锁骨下动脉阻塞，锁骨下动脉完全探不到信号。