智能障碍资料汇编

nullnull第十六章 痴 呆Dementia神经病学(第 5 版)null1. 痴呆的定义&常见病因 2. Alzheimer病的病理&临床特征 3. Alzheimer病\血管性痴呆\额颞叶痴呆 \路易体痴呆的临床特点及其区别本章重点null痴呆(Dementia) 获得性\进行性认知功能障碍综合征 概念 智能障碍包括: 记忆\语言\视空间功能不同程度受损 概括\计算\判断\综合&解决问题能力降低 常伴人格异常\行为&情感异常 病人日常生活\社交&工作能力明显减退 null 痴呆发病率&患病率随年龄增长 国外调查: 痴呆患病率(60岁以上人群) 1% 85岁以上达40%以上概念 我国(60岁以上人群)痴呆患病率0.75%~4.69% 老年化社会来临, 痴呆患病率将上升null变性病 Alzheimer病(AD) 额颞叶痴呆 Pick病 路易体痴呆(LBD)概念 可治性病因 正常压力脑积水\颅内占位性病变\维生素B12缺乏\ 甲状腺功能低下\神经梅毒非变性病: 血管性痴呆 感染性痴呆 代谢性脑病 中毒性脑病 痴呆的病因多样null概念痴呆综合征三大原因Alzheimer病(AD) 路易体痴呆(LBD) 血管性痴呆 null第一节 Alzheimer病 null阿尔茨海默病 (Alzheimer disease, AD) 病因不明的神经系统变性病 痴呆最常见的病因 Alzheimer(1907)首先描述概念Alois Alzheimer(1864~1915)null概念 患病率随年龄增高而增高 65岁以上约5%, 85岁以上20% 患病率性别差异不显著 男性与女性经年龄校正的患病率相等AD的人口学特征 AD通常为散发, 约5%AD患者有明确家族史nullAD病因迄今不明, 可能与遗传&环境因素有关: 病因&发病机制环境因素: 文化程度低\吸烟\脑外伤\重金属接触史等 长期用雌激素\非甾体抗炎药可能有保护作用遗传因素: FAD为常染色体显性遗传 21, 14, 19, 1号染色体某些基因突变与AD有关 一级亲属患有人患Down综合征null 家族性Alzheimer病(familial Alzheimer disease, FAD) 常染色体显性遗传 AD具有遗传异质性, 与AD有关的基因: 21号染色体淀粉样前体蛋白(APP)基因突变 14号染色体早老素1(PS1)基因突变 1号染色体早老素2(PS2)基因突变 19号染色体载脂蛋白E 4(APOE4)等位基因数量 AD一级亲属发病风险高, 女性亲属更高病因&发病机制null与AD有关的基因病因&发病机制null病因&发病机制nullAD的发病机制null(Cummings J, Cole G. JAMA 2002: 287: 2335-2338)神经原纤维缠结最少 最多病因&发病机制nullAD大体病理特征: 颞\顶&前额叶萎缩病理正常脑AD脑null AD的组织病理学特征病理 老年斑(SP) 神经原纤维缠结(NFTs) 神经元丢失伴胶质细胞增生 神经元颗粒空泡变性 血管淀粉样变null结构与成分: 含Ab等细胞外沉积物＋残存神经元突起组成 50~200m球形结构 老年斑附近大量胶质细胞增生等免疫炎性反应病理1. 老年斑 (senile plaques, SP) 主要分布: 新皮质\海马\丘脑\杏仁核Alzheimer 病的老年斑(银染)null2. 神经原纤维缠结(neurofibrillary tangles, NFTs) 病理 NFTs可见于正常老年人颞叶\其他神经变性病 AD的NFTs遍及大脑, 海马\内嗅皮质大锥体细 胞常见 细胞内含过磷酸化tau蛋白&泛素的沉积物神经原纤维缠结(银染) 神经原纤维经扭曲\增厚 \凝集呈线团状或袢形结构神经原纤维缠结(箭头处)神经原纤维缠结(箭头处)病理null病理3. 神经元丢失 AD神经元突触较正常人减少36%~46% 皮质神经元的丢失, 常伴胶质细胞增生 主要累及表浅皮质较大的胆碱能神经元 发病愈早, 神经元丢失愈明显 神经元&突触减少与临床表现相关null 结构成分: 细胞浆内形成异常空泡结构, 有中心致密颗粒 抗tubulin\tau蛋白\泛素抗体呈阳性反应物质在 正常老化中很少发生病理4. 颗粒空泡变性 分布: 海马锥体细胞层最易受累null5. 血管淀粉样变 病理 脑血管内皮细胞可见Ab沉积 血管淀粉样变与老年斑类淀粉核心都是Ab 血管淀粉样物质沉积(HE染色)null AD起病隐匿临床表现 早期: 以记忆障碍为主的全面认知功能减退 计算障碍 时间&地点定向障碍: 迷路 语言&命名障碍 社会能力下降, 不能正常工作或家庭理财 记忆障碍(memory impairment): 典型首发征象 近记忆障碍\远记忆障碍\语义记忆障碍null 晚期临床表现 癫痫发作 锥体外系症状: 肌强直&运动迟缓等 尿便失禁 锥体系症状: Babinski征(+) 认知功能减退更明显 精神症状突出&古怪行为 社会功能异常明显null辅助检查神经心理学检查: 认知功能障碍明显 简易精神状态检查量表(MMSE) 韦氏成人智力量表(WAIS-RC) 临床痴呆评定量表(CDR)ELISA检测: 脑脊液tau蛋白和Aβ升高CT & MRI: 脑皮质萎缩明显基因监测: 为诊断提供参考 APP、PS-1或PS-2基因检测可确诊FAD ApoE4基因检测可作为散发性AD的参考依据 Alzheimer病PET表现 (左: 健康人, 右:Alzheimer病患者)Alzheimer病PET表现 (左: 健康人, 右:Alzheimer病患者)辅助检查null诊断&鉴别诊断1. 诊断 临床诊断主要根据: 详细病史 临床症状 神经心理学量表检查 神经影像学 相关基因突变检测等 诊断准确性: 85%~90%null 常用的诊断标准: 国际疾病分类第十版(ICD-10) 美国精神病学会精神障碍诊断&统计手册 (DSM-Ⅳ-R) 美国神经病学\语言障碍&卒中-老年性痴呆 和相关疾病学会(NINCDS-ADRDA)1. 诊断诊断&鉴别诊断nullAD诊断标准( NINCDS-ADRDA 的很可能标准)发病年龄40~90岁, 多在65岁以后 临床症状确认痴呆, MMSE达到痴呆划界分 必须有2种或2种以上的认知功能障碍 进行性加重的近记忆&其他智能障碍 排除意识障碍, 但可伴精神\行为异常 排除可导致进行性记忆&认知功能障碍的脑病 1. 诊断诊断&鉴别诊断null2. 鉴别诊断认知障碍尚轻, 不符合痴呆标准 MMSE>24分 多数仅有记忆障碍, 无其他认知障碍 部分患者可能是AD的早期表现 (1) 轻度认知障碍(mild cognitive impairment, MCI)诊断&鉴别诊断null诊断&鉴别诊断颞叶内侧萎缩:MRI 作为 MCI的生物学指标正常MCInull 抑郁症常被误诊为痴呆 由于抑郁症临床常见&通常可以治疗 两者鉴别非常重要诊断&鉴别诊断要点提示null(2) 抑郁症 (Depression): 又称假性痴呆主要表现: 抑郁心境, 对各种事情缺乏兴趣 合并认知损害: 记忆障碍\注意障碍等 伴睡眠障碍: 失眠\早醒等 伴躯体化症状: 易疲劳或无力2. 鉴别诊断诊断&鉴别诊断null 额颞痴呆(Pick病) 行为障碍明显＋痴呆＋局限脑萎缩(3) 其他神经系统变性病 路易体痴呆(LBD) 波动的认知障碍＋幻觉＋PD综合征 帕金森病(晚期) 运动迟缓\震颤\锥体外系强直＋痴呆(晚期)2. 鉴别诊断诊断&鉴别诊断Parkinson病痴呆null2. 鉴别诊断诊断&鉴别诊断(3) 其他神经系统变性病 Huntington病(HD) 舞蹈样不自主运动＋痴呆＋家族史 进行性核上性麻痹(PSP) 核上性眼肌麻痹＋轴性肌张力障碍＋痴呆null2. 鉴别诊断CJD病理CJD的MRI诊断&鉴别诊断(3) 其他神经系统变性病 Creutzfeldt-Jakob病 肌阵挛＋痴呆+特征性EEGnull 中风病史 + 明显局灶NS体征 + CT证据 多梗死性痴呆 关键部位梗死性痴呆 Bingswanger脑病2. 鉴别诊断(4) 血管性痴呆(VD)诊断&鉴别诊断null 正常颅压脑积水: 痴呆＋步态异常＋尿失禁三联征(5) 其他可治性痴呆 Wernicke脑病: VB1缺乏病史＋精神症状\眼外肌麻痹\共济失调 代谢缺氧性脑病: 代谢疾病&脑缺氧病史+特征性对称病灶2. 鉴别诊断诊断&鉴别诊断null高同型亮氨酸血症糖尿病ApoE-4 基因型高胆固醇血症他汀类非甾体类抗炎药抗氧化剂体力活动AD致病因素保护因素认知活动AD型痴呆潜质/储备高血压治疗null乙酰胆碱能递质系统皮质内侧核中隔Meynert基底核海马丘脑桥中脑背盖治疗null胆碱能神经的传导null1. 胆碱乙酰转移酶(AChE)抑制剂 副作用: 中枢症状: 头晕 胃肠道症状: 恶心\呕吐&腹泻等 肝脏毒性 AD脑胆碱能神经元通路变性& AChE耗损 AChE抑制剂可轻微改善认知功能治疗null 他克林(tacrine): 10mg, qid, 6w后20mg, qid 多奈哌齐(donepezil, 安理申): 5mg, QN, 4~6w, 10mg, QN 雷司替明(rivastigmine, 艾斯能): 1.5~6mg, bid 加兰他敏(Reminyl): 4~12mg, bid 毒扁豆碱(physostigmine) 依斯的明(eptastigmine) 1. 胆碱乙酰转移酶(AChE)抑制剂治疗null2. 抗精神病药\抗抑郁药&抗焦虑药 适用: AD合并情绪&行为障碍 注意: 老年人用药副作用 抗精神病药: 如利培酮(维思通)2~4mg/d 抗抑郁药: 如氟西汀10~20mg /d , 早餐 p.o 西酞普兰10~20mg/d, p.o 抗焦虑药: 如丁螺环酮5mg, tid 治疗null 改善脑循环&代谢药可能对早期AD有轻微疗效 维生素E 单胺氧化酶抑制剂司林吉兰(selegillin) 银杏(Gingko biloba), 金纳多 脑复康 都可喜3. 神经保护性治疗治疗null 尽量维持生活能力、积极参与社会活动 加强家庭和社会对病人的照顾和帮助 对肢体强直等进行康复治疗和训练4. 社会\康复&智能训练 减少外出, 以防迷路和走失治疗null 早期诊断目前仍是医学研究的重大课题 早期诊断&适当治疗可延缓生活&社会功能衰退 预后不同, 病程通常持续5~10年 直接致死原因: 营养不良\肺感染&褥疮等并发症 晚期要防止患者走失&卤莽行为预后null第二节 血管性痴呆 null 血管性痴呆(vascular dementia, VD) 各种脑血管疾病导致的认知功能障碍综合征概念 仅次于Alzheimer病&路易体痴呆 是痴呆第3位常见病因 我国VD所占比例较高, 患病率仅次于ADnull病因&发病机制 血管病变: 脑动脉粥样硬化\糖尿病\高血压 \卒中史可提示1. 病因 神经变性: 部分病人可能合并神经变性 低文化程度 高龄null 梗死脑组织过大: 容积超过80~150ml 关键部位梗死: 额叶\颞叶&边缘 多梗死性痴呆(multi-infarct dementia, MID) 皮质下白质\基底节&丘脑多发性腔隙梗死病因&发病机制2. 发病机制 MID是VD中最常见类型, 占VD的39.4%null病理 脑动脉粥样硬化 脑梗死 弥漫性\局限性皮质或皮质下多发腔隙性梗死 大面积梗死灶 关键部位梗死: 丘脑\边缘脑&额叶等 脑白质疏松 脑萎缩&侧脑室扩大 脑血管病变是VD的基础 出血性或缺血性, 缺血性多见null有卒中史临床表现智能衰退达到痴呆程度(病史& MMSE测查) 与AD相比, VD执行功能损害较重 时间&地点定向\事件或语义记忆损害较轻 可表现表情淡漠\少语\焦虑\抑郁&欣快等 合并皮质&皮质下损害表现(见表16-2) 波动性病程或阶梯式恶化null神经影像学支持VD的证据: 多发性梗死 单一大面积脑血管病 关键部位脑血管病 皮质下脑室旁白质疏松(leukoaraiosis)临床表现 CT: 双侧多发性低密度病灶 MRI: 双侧多发性T1WI低信号, T2WI高信号病灶null表16-2. 血管性痴呆临床表现与病变部位关系null诊断&鉴别诊断多有高血压或糖尿病史, 阶段式加重病程1. 多梗死性痴呆(MID)诊断标准多伴随突发脑血管事件, 抑郁等情绪改变局灶性神经功能缺损的定位体征CT/MRI: 多发性脑梗死, 可伴脑白质疏松改变null血管性痴呆的诊断程序&思路诊断&鉴别诊断1. 诊断null诊断&鉴别诊断进展性病程, 通常在数周至数月内 高血压动脉硬化病史 主要表现: 痴呆＋步态异常(步态失用)＋尿失禁, 可有精神症状 CT/MRI: 明显的皮质下\脑室旁白质广泛疏松Binswanger病: 皮质下动脉粥样硬化性脑病 (subcortical arteriosclerotic encephalopathy, SAE )2. 多梗死性痴呆鉴别诊断null2. 多梗死性痴呆鉴别诊断诊断&鉴别诊断Binswanger病: 皮质下动脉粥样硬化性脑病(SAE) MRI: 皮质下 \脑室旁白质疏松null2. 多梗死性痴呆鉴别诊断诊断&鉴别诊断 CADASIL: 常染色体显性遗传脑动脉病合并皮质 下梗死&白质脑病35~45岁发病, 常有家族史, 多无高血压病史 多次TIA\皮质下梗死&腔隙性梗死 伴偏头痛\痴呆\假性球麻痹\抑郁&尿便失禁 CT或MRI: 皮质下或脑桥梗死灶 脑或皮肤活检: 特征性血管壁变厚\血管平滑肌 中层细胞嗜锇颗粒沉积 基因检测: Notch 3基因突变, 确诊null诊断&鉴别诊断CADASIL MRI所见2. 多梗死性痴呆鉴别诊断 CADASIL: 常染色体显性遗传脑动脉病合并皮质 下梗死&白质脑病null2. 多梗死性痴呆鉴别诊断诊断&鉴别诊断 进行性多灶性白质脑病 特点: 急性或亚急性病程 痴呆&局灶性皮质功能障碍 3~6个月死亡 多见于艾滋病\淋巴瘤\白血病或器官移植后服用 免疫抑制剂患者 与免疫功能障碍后乳头状瘤空泡病毒感染有关 脑白质多发性不对称的脱髓鞘病灶null 血管性痴呆属于可治性痴呆 多梗死性痴呆&Binswanger病早期治疗效果较好, 故临床早期诊断重要血管性痴呆的治疗要点提示null控制适当血压水平: 收缩压135~150mmHg, 过低可加重症状 抗血小板制剂: 阿司匹林50~100mg/d; 氯吡格雷\噻氯匹定 改善脑血液循环: 活血化瘀中药: 三七\银杏\葛根\川芎等 神经细胞保护: VC\VE\钙拮抗剂 脑代谢剂: CDP\脑复康\双氢麦角碱 康复&社会功能训练: 参与社交, 回归社会 治疗null第三节 额颞痴呆和Pick病 null概念 特征: 额颞叶萎缩 较常见的神经变性痴呆(占1/4) 发病高峰60岁, 女性较多 包括: Pick病 Pick综合征(Pick complex) 额叶痴呆(frontal lobe dementia) 原发性进行性失语(primary progressive aphasia)null Pick病 少见的以额颞叶萎缩为病理特征 缓慢进展的认知&行为障碍疾病概念病理特征: 神经元Pick小体(Pick body) 神经元肿胀, 染色质松散, 胞浆内嗜银包涵体 无神经纤维缠结&老年斑 额颞叶萎缩null 半数为家族性额颞痴呆(常染色体显性遗传) 17号染色体(17q21)病因&发病机制 tau蛋白病(tauopathy): 神经元&神经胶质含微管相关tau蛋白包涵体 约20%的额颞痴呆病人有该基因突变 额颞痴呆& Pick病的病因&发病机制不清null 大体病理特征: 局限性额颞叶萎缩 杏仁核\海马\黑质&基底节均可受累病理 光镜下病理特征: 神经元细胞减少 Pick病可见Pick细胞和Pick包涵体 无AD特征性神经原纤维缠结&淀粉样斑nullPick病: 额叶明显萎缩Pick小体: 嗜银包涵体病理null 额叶&颞叶萎缩(刀片样) 顶枕叶\颞上回不变 齿状回颗粒细胞减少(AD正常)ADPick病理细胞内Pick包涵体Pick病 (叶性萎缩)null临床表现人格&情感改变明显, 早期出现 易激惹\暴怒\固执\淡漠&抑郁, 片段妄想 可出现Kluver-Bucy综合征认知功能障碍: 不典型 言语障碍明显, 空间定向保存, 记忆障碍较轻NS体征: 早期出现原始反射, 晚期出现锥体束征\锥体外系征隐袭起病, 缓慢进展null临床表现null辅助检查遗传学: 7q21, tau蛋白基因突变CT/MRI: 局限性额或前颞叶萎缩 PET/SPECT: 不对称性额\颞叶代谢降低EEG: 早期正常 晚期a-波减少, 出现δ波\尖波 睡眠时纺锤波少, κ综合波难出现null诊断&鉴别诊断1. 诊断 额颞痴呆(包括Pick病) 起病较早(50~60岁), 可有家族史 人格\行为障碍较认知障碍明显 CT及MRI: 叶性萎缩(额叶\前颞叶局限性萎缩) 组织病理学证据: 确诊 局限性额颞叶萎缩 神经元&神经胶质发现tau蛋白包涵体 Pick病发现Pick小体&细胞 缺乏AD特征性神经原纤维缠结&淀粉样斑 null2. 鉴别诊断 Alzheimer病 临床与神经心理学: AD通常早期出现认知功能障碍 Pick病或额颞痴呆早期出现人格改变\行为 异常&言语障碍 神经影像学: Pick病额颞叶萎缩, AD广泛脑萎缩 神经病理: Pick病: Pick小体 AD: 神经原纤维缠结\老年斑诊断&鉴别诊断null治疗 目前尚无特效疗法 AChE抑制剂通常无效 护理&照料 对行为障碍(攻击行为\易激惹)可审慎使用 小量安定类\SSRI或心得安等null 预后较差 病程5~12年 死于肺部&泌尿道感染/褥疮等并发症 预后null第四节 路易体痴呆 null概念 路易体痴呆(dementia with Lewy body, DLB) Okazak(1961)首先描述 可能是一种异质性疾病, 包括弥漫性路易体病& Alzheimer病路易体型 临床&病理表现介于PD与AD之间 病理特征: 路易小体(Lewy body), 神经变性病 临床特征: 波动性认知障碍+视幻觉+帕金森 综合征 null认知障碍 锥体外系运动障碍病因&发病机制黑色素细胞、多巴胺神经元丢失 乙酰胆碱转移酶(ChAT)显著降低 5-HT和NA水平显著下降可溶性a-突触核蛋白(a-synuclein)不可溶性a-synuclein集聚Lewy小体形成(脑干黑质Meynert基底核, 海马皮质)未知致病因素null病理 成分 泛素(ubiquitin)\a-突触核蛋白 补体蛋白\微丝\微管等 但无tau蛋白和类淀粉蛋白 分布 脑干: 黑质\蓝斑\Meynert基底核&下丘脑核 皮质: 大脑边缘系统\杏仁核&旁海马区等 Lewy小体 胞浆内为直径3~25m嗜伊红圆形包涵体 中心有致密颗粒核心nullLewy小体HE染色病理null临床表现 波动性认知障碍 形象的视幻觉 帕金森综合征路易体痴呆(DLB)的临床三大表现null临床表现 老年期发病, 进行性病程 痴呆\帕金森综合征&精神障碍症候群 痴呆: 波动性认知功能障碍, 数w甚至1d内可有较 大变化; 早期出现皮质症状(失语\失用&失认等), 记忆障碍不明显 帕金森综合征: 肌强直&运动迟缓, L-Dopa反应差 精神症状: 生动的视幻觉(80%), 可有妄想\谵妄可伴肌阵挛\肌张力障碍\吞咽障碍\睡眠障碍& 自主神经功能紊乱等null1. CT/MRI: DLB枕叶萎缩, 颞叶萎缩不明显 AD颞叶内侧萎缩 2. PET: 枕叶代谢明显↓辅助检查3. EEG: DLB早期多正常 2~4Hz周期性放电\颞叶a波减少&短暂性慢波 睡眠EEG出现快速眼动期异常, 有诊断价值 DLB的MRInull诊断&鉴别诊断1. 诊断DLB临床诊断必备条件: 进行性认知功能减退, 影响社会&工作能力具有以下3项中2项: 1. 波动性认知障碍, 注意力&警觉障碍波动最明显 2. 反复发作的视幻觉 3. 同时或之后发生帕金森综合征 null 反复跌倒 晕厥 短暂意识丧失 对安定剂敏感 其他形式的幻觉 诊断&鉴别诊断 局灶性神经体征 局灶性影像学证据 存在其他可能导致类似 临床症状的躯体疾病 不支持DLB诊断条件 支持DLB诊断条件null诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 视幻觉不突出&生动 常因遗忘\虚构使幻觉描述含糊不清 认知障碍无波动性 帕金森综合征不明显 MRI可见颞叶内侧&其他脑皮质萎缩 Alzheimer病null诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 晚期PD可出现痴呆, 药物治疗可致视幻觉 痴呆晚期出现, 认知障碍无波动 运动障碍症状震颤明显, L-Dopa有效 Parkinson病null诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 CJD (Creutzfeld-Jacob disease) 特征: 痴呆&锥体外系症状(多样) 传染性Prion病 病情进展较快 可见肌阵挛&癫痫发作 典型EEG: 周期性三相尖波(1Hz)null 目前无特效疗法, 主要为对症治疗治疗 认知障碍治疗: 抗AChE药: 他克林&多奈哌齐 帕金森综合征治疗: Dopa疗效不佳, 可加重谵妄幻觉, 宜用小剂量null 精神症状: 新型抗精神病药 视幻觉可用: 维思通(risperidone) 奥氮平(olanzapine) 抑郁症可用SSRI: 如氟西汀\西酞普兰等治疗 慎用: 镇静剂&锥体外系副作用的抗精神病药 (特别敏感, 甚至出现嗜睡\昏迷)null 预后较差 病程5~10年 多死于并发症 预后nullVascular Dementia (VD) 老年性痴呆常见 Hachinski (1974)创用名Multi-infarct dementia (MID) 现在统称VD，很少用MID，MRI可见3个以上的梗塞灶null流行病学调查 在四川省新津县6个乡全部常住人口共149231人，其中调查三个乡共60个自然村总人口76701人，男性2653人，女性334人null 老年性痴呆究竟AD多于VD，还是VD多于AD在国内外均有争议，为了弄清此问题，我们在近14万人口中进行了调查，以供参考。null调查工具 精神疾病流行学调查手册(人民出版) 进行筛查 简易精神状态检查(MMSE) 长谷川和夫痴呆量表(HDS) 两种量表阳性评分标准 文盲<17 小学<20 中学<24null结 果 首次调查半年后进行复查 每三个村抽一组共175人 首次调查非痴呆者进行复查 查得患者1人，漏查率为0.57%null一般资料 总人口数76701，其中老年人5987 发现老年性痴呆109例 男性27 (26.0%) 女性77 (74.0%) 占老年人总数1.82% 患病率为1.81%null文盲 71 (68.3%) 小学 29 (27.9%) 中学 4 (3.8%) 因为在农村的关系 已婚 36 (34.6%) 未婚 1 (1.0%) 丧偶 67 (64.4%)null各类痴呆患病率的构成比 N % % AD 86 1.44 82 VD 11 0.18 10.6 混合型 3 0.05 2.9 酒中毒 2 0.03 1.9 感染性 1 0.02 1.0 脑外伤 1 0.02 1.0null各类痴呆患病率的构成比nullAD各年龄组患病率% 年龄组 患病数 患病率% 65-69 7 0.34 70-74 9 0.52 75-79 23 2.105 80-84 18 2.87 85-89 14 4.43 90-94 11 9.82 >95 4 28.57nullAD各年龄组患病率%痴呆痴呆适用于已发展、已获得，完善或正常的大脑皮层功能由于全身或脑部疾病所致的部分或全面的退化。 有别于精神发育迟滞(大脑发育不良)痴呆的表现痴呆的表现记忆障碍 注意力减退 定向能力减退 计算能力减退 理解能力减退 判断能力减退 语言能力减退 评价能力减退 综合和概括能力减退 行为能力减退 应用能力减退 社交能力减退 工作和生活能力减退 记忆障碍与痴呆的关系记忆障碍与痴呆的关系主观记忆障碍 与痴呆无关的记忆障碍 与年龄相关的记忆障碍(AAMI) 轻度认知功能损害(MCI) 痴呆 年龄相关的记忆障碍(AAMI)年龄相关的记忆障碍(AAMI)定义： 有记忆力减退的客观证据； 发生在50岁以上的人； 标准记忆测验评分低于文化匹配的低 年龄组正常人平均评分一个标准差 以上； 认知功能正常。年龄相关的记忆障碍(AAMI)年龄相关的记忆障碍(AAMI)诊断条件 * 稳定性 * 局限性 回忆记忆减退但再认记忆保留； 机械记忆减退但意义记忆保留； 操作和策略记忆减退但语意记忆保留； 实验室记忆减退但日常记忆保留。 * 轻微性轻度认知障碍（MCI ）轻度认知障碍（MCI ）1 广义概念 a. 以记忆损害为主，其它认知领域相对保 持完整; b. 多个认知领域的轻度损害（不一定包括 记忆），但其严重程度达不到痴呆标准; c. 单个非记忆认知领域的损害 轻度认知障碍（MCI ）轻度认知障碍（MCI ）2 狭义概念 指个体存在超出其年龄所允许的记忆障碍， 但一般认知功能和生活能力保持完好，达 不到痴呆的诊断标准。 轻度认知功能损害(MCI)轻度认知功能损害(MCI) 客观记忆力减退 工作能力和效率下降 轻度言语障碍 注意集中能力减退 学习新事物能力下降 和概括能力下降 标准认知功能评分低于文化匹配的同年龄组平均评分1.5个标准差以上。痴呆的概念痴呆的概念 由于（通常为慢性或进行性的）大脑疾 病导致的综合征，其中有多种高级皮层功能 紊乱。涉及记忆、思维、定向、理解、计 算、学习能力、语言和判断诸方面。意识并 不混浊。情绪控制能力、社交行为或动机的 衰退常与认知损害相伴随，偶尔会早于认知 损害。 额叶损害额叶损害人格的分裂 情感功能的改变 的组织性和主动性受损 注意力集中异常 情感淡漠或欣快 脱抑制 思维、情感、言语、行为监控缺乏 失禁 步态障碍颞叶损害颞叶损害记忆损害 失语症 视觉再认 对外界声音和情感听觉刺激的知觉、识别能力损害 对面貌、体形和物体不能再认 癫痫 (TLE) 精神病性症状顶叶损害顶叶损害体象障碍 视觉-空间关系 言语 –命名 (命名不能) 语法 计算 (计算力丧失) 情感和注意力 时序控制能力 (失用症) 物体和手指识别 (失认症)边缘系统损害边缘系统损害海马 遗忘症 边缘旁叶皮质(眶额叶皮质, 岛叶, 颞极, 海马旁回, 扣带回) 情感控制, 社交判断, 礼貌,动机性行为 额叶眶部损害 人格改变, 脱抑制, 冲动性, 灵活性丧失, 社交行为笨拙 扣带回损伤 情感淡漠, 无兴趣, 动力丧失DSM-IV 痴呆诊断标准DSM-IV 痴呆诊断标准记忆损害 下列之一： 失语 (存在理解、命名、阅读、书写障碍 ） 失用 (不能按照指令或模仿某一特定的动作) 失认 (不能认出熟悉的物体) 执行功能障碍 (计划、组织、抽象 及注意功能受损) 职业与社会功能受损 既往能力明显下降痴呆的神经心理学评估痴呆的神经心理学评估有效的近事记忆测验 韦氏记忆量表（WMS、WMS-R） 故事学习和回忆 几何图形学习和回忆 配对联系学习 (容易和难的配对) 词汇表学习 (12个词, 学习4遍) Rey 听觉词汇学习测验 15 个单词 - 学习5遍- 延迟回忆和再认 - 最难的记忆测验 - 当早期患病或病前能力较高时有用 痴呆的神经心理学评估（续）痴呆的神经心理学评估（续）语言改变 早期命名不能 (1-3 年) 是由于词汇存取障碍和语义记忆障碍所致的结果 后期命名不能除了上述原因之外，还有视觉物体错认 生成的命名或言语流畅 语义流畅(食物或动物) 语音流畅 (F A S) 对于正常和DAT的鉴别非常敏感但作用小于近事遗忘测验 痴呆的神经心理学评估（续）痴呆的神经心理学评估（续）视空间觉改变 和抽象视空间关系的能力受损 摹仿画画能力差 熟悉的邻居关系定向障碍 对自己的家定向障碍 画图测验可检查失用的其它影响 空间损害通常在起病3年以后出现，少为初发症状（10%）. 更复杂的空间构造测验可显示早期缺损 如画钟试验、WAIS-R 拼积木等策略性复杂任务中可有损害痴呆的神经心理学评估（续）痴呆的神经心理学评估（续）运用不能 最早表现为观念运动和概念的运用障碍 执行口头命令做熟悉的动作时出现身体部分作为目标的错误 概念性失用，不能将简单动作排序来完成一完整的任务 可以是一种或二者皆受损 概念性失用损害使用工具的能力 穿衣性失用 失用是顶叶运动系统协调能力受损 在 DAT, 失用是晚期症状 此时记忆，语言，智力损害已相当严重。 痴呆的类型痴呆的类型 阿尔采莫(ALZHEIMER)病痴呆 血管性痴呆(包括多发梗塞性痴呆) 额颞叶痴呆(包括PICK病性痴呆) CREUTZFELDT-JAKOB氏病痴呆(慢病 毒脑炎) HUNTINGTON舞蹈病性痴呆 弥漫性LEWY小体病性痴呆 痴呆的类型（续）痴呆的类型（续） 正常颅压脑积水 AIDS病性痴呆 神经梅毒(包括麻痹性痴呆） PARKINSON病性痴呆 颅内肿瘤所致痴呆 脑炎后痴呆 痴呆的类型（续）痴呆的类型（续） 癫痫所致痴呆 脱髓鞘病所致痴呆（包括多发性硬化） 脑外伤后痴呆 代谢性疾病所致痴呆 甲状腺功能低下症 维生素B12缺乏症 烟酸缺乏症(糙皮病) 线粒体脑病 WILSON病痴呆的类型（续）痴呆的类型（续） 精神活性物质所致痴呆 药物性 一氧化碳中毒性 酒精中毒性 肝性脑病 尿毒症性脑病 各种躯体疾病所致痴呆 假性痴呆什么是痴呆？什么是痴呆？ 痴呆是一种进行性智能衰退病变的术语，这种疾病还伴随着行为和性格的改变。 痴呆常见症状： 1、记忆衰退 2、定向力障碍 3、性格和行为改变 4、交流困难痴呆的常见类型痴呆的常见类型阿尔茨海默病null血管性痴呆null混合型痴呆 其它痴呆痴呆的可能病因痴呆的可能病因阿尔茨海默病 脑卒中或血管性痴呆 维生素B12缺乏 甲状腺功能低下 药物作用 神经系统遗传性疾病 脑部重复性损伤的滞后效应null痴呆症状包括严重的记忆障碍、定向力障碍、与人交流困难、性格变化以及日常行人的改变 痴呆是由不同的病因引起，最常见的就是阿尔茨海默病和血管性痴呆 尽快寻求医疗帮助null目前，人们寿命越来越长 人口的老龄化意味着像阿尔茨海默病这样影响者老年人的疾病会不断增多。 正在进行的大规模医学研究力求找出阿尔茨海默病和导致阿尔茨海默病的原因老年性痴呆（Alzheimer Disease)老年性痴呆（Alzheimer Disease)是由于广泛性大脑皮质萎缩引起的一种慢性大脑退行性变性疾病，包括智力减退、行为和人格变化 65岁以上发病率是10%，75岁以上发病率是20% 发病率女性大于男性（1.5-2：1） 目前无法治愈老年性痴呆——分类老年性痴呆——分类 原发性痴呆：大脑皮质受累、萎缩 血管性痴呆：多发性梗死性痴呆，是脑 血管病导致脑循环障碍， 使大脑皮质缺血致使脑功 能减退 老年性痴呆——病因老年性痴呆——病因脑组织萎缩：脑细胞老化从60岁以前就开始，60岁以后加速，脑重量减轻 脂褐素沉积：年龄增长，细胞代谢功能下降，细胞核产生脂褐素，可使脑细胞变性 维生素B12摄入不足：对神经细胞造成不可逆的损害 自由基破坏：年龄增长，体内自由基清除功能下降，自由基对脑细胞直接造成损伤老年性痴呆——临床表现老年性痴呆——临床表现起病缓慢，难以确定病期。病程可长达10年或更长。晚 期常因肺炎、褥疮、泌尿系感染、心衰等并发症死亡 初期（健忘期）：“忘性大”，主观任性，生活懒散， 注意力不集中 中期（混乱期）：语言重复，动作幼稚，昼夜颠倒，不 知羞耻，喜欢收藏废物且视若珍宝 后期（痴呆期）：忘记自己的名字，不认识家门，不认 识自己的家人，出现幻觉，以虚构来 填补记忆的缺失，直至严重到卧床不 起，丧失说话能力，大小便失禁，完 全失去生活自理能力 老年性痴呆——治疗老年性痴呆——治疗目前尚无特殊疗法，以预防为主 饮食均衡 适度运动，尤以手部运动重要 避免过度吸烟、饮酒 预防动脉硬化、高血压等疾病 积极用脑，可强化大脑的思维活动，预防脑力衰退 对事物保持兴趣和好奇心，可增加人的注意力，防止记忆力衰退 保持心情愉快，要以开朗的心情生活null如何用USANA产品防治老年性痴呆如何用USANA产品防治老年性痴呆基本营养素：提供人体每日所需全面、均衡的矿物质、维生素和抗氧化剂，其中维生素B12、锌、锰、硒等对防治老年性痴呆尤其重要 活力钙镁片 葡萄籽精华：强效抗氧化剂，可以通过血脑屏障，有效清除自由基 E-保力：强抗氧化剂，预防动脉硬化和动脉粥样硬化 活力奥米加-3（鱼油）：有效帮助脑部和神经发育，降低血液粘稠度并减少胆固醇的含量，从而预防动脉粥样硬化如何用USANA产品防治老年性痴呆如何用USANA产品防治老年性痴呆银杏叶-PS 银杏叶提取物： 增加脑血管流量，降低血管阻力，改善脑血管循环功能，从而保护脑细胞免受缺血性损伤 抑制血小板聚集，防止血栓形成 清除自由基，提高免疫能力如何用USANA产品防治老年性痴呆如何用USANA产品防治老年性痴呆银杏叶-PS 卵磷脂: 可将血液及沉积在血管壁上的胆固醇、甘油三酯溶解为微粒状态，从而促进动脉粥样硬化斑的消散，安全有效的预防和辅助治疗由于高血脂、高胆固醇引起的动脉粥样硬化、高血压、心肌梗塞和脑血栓等 是大脑细胞膜脂质中的重要组成部分 被人体吸收后可分解出胆碱，在大脑中迅速被合成乙酰胆碱（一种重要的神经递质），正是由于有此神经递质，我们的感觉和记忆才得以形成null第八章 智力落后儿童的教育 第一节 智力落后的概念与分类 第一节 智力落后的概念与分类 一、智力落后的概念 null（一）我国的定义 全国残疾人抽样调查五类《残疾标准》： 智力残疾是指人的智力明显低于一般人的水平，并显示适应行为障碍。 智力残疾包括：在智力发育期间（18岁以前），由于各种原因导致的智力低下；智力发育成熟以后，由于各种原因引起的智力损伤和老年期的智力明显衰退导致的痴呆。 null（二）美国的定义 AAMR1983（第八版） 智力落后是指一般的智力功能明显低于平均水平，同时存在适应行为方面的障碍，并发生在发育时期。 nullAAMR1992（第九版） 智力落后是指个体现有的功能存在真实的局限，其特点是智力功能明显低于平均水平，同时伴有下列各项适当的适应技能中两种、或两种以上的局限：交往、自我照顾、居家生活、社会技能、社区运用、自我管理、卫生安全、实用的学科技能、休闲生活和工作；智力落后发生在18岁以前。 nullAAMR2002（第十版） 智力落后是一种障碍，其特征是在智力功能以及适应性行为两个方面有显著限制，表现在概念、社会和实践性适应技能方面的落后；障碍发生在18岁以前。 二、智力落后的分类null（一）按智能程度的分类 世界卫生组织（WHO）的分类系统（ICD-10） 由世界卫生组织（WHO）1993年出版的《国际疾病分类（第10版）》（International Classification of Disease，ICD-10）将智力落后分为六类： null（1）轻度智力落后（Mild mental retardation） IQ范围为50-69（对成人而言，9岁≤智龄<12岁）。在学校中有一些学习方面的困难，许多成人能够参加工作，能够维持较好的社会关系并对社会有所贡献。 （2）中度智力落后（Moderate mental retardation） IQ范围为35-49（对成人而言，6岁≤智龄< 9岁）。在儿童期表现出显著的发展落后，其中多数人能够通过学习在自我照料方面有所发展，并获得一定的沟通与学科技能。成人需要在生活与工作中得到不同程度的支持。 null（3）重度智力落后（Severe mental retardation） IQ范围为20-34（对成人而言，3岁≤智龄< 6岁）。需要持续不断的支持性服务。 （4）极重度智力落后（Profound mental retardation） IQ在20以下（对成人而言，智龄<3岁）。在自我照料、自制、沟通和移动方面有严重的局限。 null（5）其它智力落后（Other mental retardation） 因伴有其他缺陷造成使用正常手段来评定迟滞水平极为困难或根本不可能。 （6）非特异性的智力落后（Unspecified mental retardation） 因资料不足无法划入任何类别。 null我国的分类 残疾人实用评定标准（试用） null全国残疾人抽样调查五类《残疾标准》中关于智力残疾的分级： （1）一级智力残疾（极重度）：IQ值在20或25以下。适应行为极差，面容明显呆滞；终生生活需由他人照料；运动感觉功能极差，如通过训练，只在下肢、手及颌的运动方面有所反应。 （2）二级智力残疾（重度）：IQ值在20--35或25—40之间。适应行为差；生活能力即使经过训练也很难达到自理。仍需要他人照料；运动、语言发育差，与人交往能力也差。 null（3）三级智力残疾（中度）：IQ值在35--50或40—55之间。适应行为不完全；实用技能不完全，如生活能部分自理，能做简单家务劳动；具有初步的卫生和安全常识，但阅读和计算能力很差，对周围环境辨别能力差，能以简单方式与人交往。 （4）四级智力残疾（轻度）：IQ值在50--70或55—75之间。适应行为低于一般人的水平；具有相当的实用技能，如能自理生活，能承担一般的家务劳动或工作，但缺乏技巧和创造性；一般在指导下能适应社会；经过特别教育，可以获得一定的阅读和计算能力；对周围环境有较好的辨别能力，能比较恰当地与人交往。 null（二）按支持程度分类 AAMR（1992） 间歇的 所需要的支持服务是零星的、视需要而定的（如失业或生病时）; 有限的 所需要的支持服务是经常性的、短时间的（如短期的就业训练或从学校到就业的衔接支持）; 广泛的 至少在某种环境中有持续性的、经常性的需要，并且没有时间上的限制（如需要在工作中或居家生活中得到长期的支持服务）; 全面的 所需要的支持服务是持久的且需求度高，在各种环境中都需要提供，并且可能为终身需要。 三、出现率 三、出现率 1987年调查结果：智力残疾约占人口总数的0.95%。重度与轻度智力落后的比是1：1.7。 第二节 智力落后儿童产生的原因 第二节 智力落后儿童产生的原因 一、出生前的致病因素 null（－）遗传 染色体异常 染色体异常可分为染色体数目异常和染色体结构异常两大类。最常见的因染色体异常而导致智力落后的是唐氏综合征（Down's Syndrome），又名先天愚型、21-三体征，患者第21对染色体上有三条染色体。 nullnull脆性X综合征（Fragile-X） 因染色体异常导致的智力落后。患者的X染色体末端有一脆性位点，脆X征基本上按连锁遗传的方式遗传。 null先天性代谢异常 在重度智力落后患者中，氨基酸代谢异常占10%左右。苯丙酮尿症（phenylketonuria，简称PKU）患者由于体内缺乏苯丙氨酸羟化酶，使得苯丙氨酸羟化过程受阻，苯丙氨酸和它的代谢产物在血液中积聚，损伤神经系统，形成智力落后 null出生时往往并没有特殊的表现，或仅有皮肤湿疹、易呕吐、睡眠不好、容易哭闹等，以后头发逐渐由黑色变为黄色或棕色，皮肤白嫩，黑眼球颜色变浅，尿液和汗液有一种特殊的“鼠尿”臭味。患儿发育迟缓，表情呆滞，对外界缺乏反应。患儿的智力明显低下，IQ通常在50以下。 null其它类先天性代谢障碍 碳水化合物代谢障碍（如半乳糖血症、果糖血症等） 脂肪代谢障碍（如黑朦性痴呆症） 粘多糖代谢障碍（如Hurler代谢综合征） 瞟吟代谢障碍（如Lesch－Nvhan综合征） null（二）先天获得性异常 先天获得性异常是指胎儿非遗传性所获得的异常。 null胎儿期感染 当孕妇受到环境中病原微生物侵袭而患感染性疾病时，影响严重的可导致胎儿的智力落后。病原体主要有风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒（二型）、弓形体及梅毒螺旋体等。 null风疹是一种通过空气、飞沫传播的呼吸道病毒性传染病。风疹病毒可以通过胎盘使胎儿感染而发生先天性风疹综合征（CRS）。孕妇在妊娠期尤其是头三个月患风疹对胎儿的损害最为严重，可能引起胎儿智力落后，此外，还可能会导致视、听、心血管等方面的障碍。 null巨细胞病毒（CMV）也可穿过胎盘而感染胎儿，部分婴儿在出生后数周内死亡，幸存者常出现永久性的智力落后。同时还可能伴有小头畸形、癫痫、痉挛性截瘫以及失明等其它问题。 梅毒螺旋体可通过胎盘使胎儿染上先天性梅毒，导致胎儿智力落后、脑积水、半身不遂等症状。 另外单纯性疱疹病毒以及弓形体病毒也会引起胎儿多种脑部疾病，进而导致智力落后。 null药物毒性损伤 放射线和化学毒物的损害 吸烟与嗜酒 二、出生时的致病因素 二、出生时的致病因素 （一）早产、低体重 胎龄不足38周的孩子被称为早产儿。出生时体重不足2500克的新生儿为低体重儿。 null（二）新生儿窒息 新生儿窒息是指胎儿娩出后仅有心跳而无呼吸，并出现一系列呼吸衰竭的症状。 null（三）产伤 由于分娩时胎位异常，胎儿过大，母亲骨盆小或产程过长，胎儿头部长时期受压，或使用产钳助娩，负压吸引等对新生儿头颅的机械压迫都容易使新生儿脑部直接受到损伤，影响脑的发育，造成智力落后。 三、出生后的致病因素 三、出生后的致病因素 （一）高烧、抽搐 （二）脑炎等神经系统疾病 （三）全身麻醉与脑外伤等 （四）中毒 （五）营养不良 （六）社会心理因素 四、预防与优生 四、预防与优生 （一）开展婚姻指导，禁止近亲结婚 （二）注意孕妇的孕期卫生，加强孕妇保健工作 （三）注意婴幼儿的保健 老年痴呆的主要表现老年痴呆的主要表现null （1）记忆障碍：记忆力下降常常是本病的首发症状，也是本病的突出症状。早期从近记忆下降开始，常描述其表现为“丢三落四”、“说完就忘”，特别是对数字（如日期、年代、电话号码）、人名、地名和不常用的术语记忆很差，甚至自己家中的电话号码、存折密码也记不住，放置的东西立即忘掉位置。对日常小事也常常事过之后就忘记了，如昨天吃的什么饭等。在家中常常忘了正在烧的水而烧坏炊具，炒菜忘了放盐，或重复放盐使菜咸得不能吃。此阶段对已熟悉的工作可能还能胜任，但学习新知识困难,工作稍有变动则难以完成，后期连远记忆（过去发生的事件）也发生障碍，对自己经历过的事情不能回忆，或胡乱回答问题，用虚构来填补他记忆中的空白。最后连亲人也不认识。 null（2）计算力下降：早期计算速度变慢，复杂的不能完成，逐渐出现计算错误，连简单的也不会计算，买东西不会算帐。临床上常让病人计算100-7=？连续演算减7，如100-7=93，93-7=？......等，来判断其计算力是否下降。 （3）空间定向障碍：表现为不能准确地判断物品位置，伸手取物时未达该物而抓空，或伸手过远将物品碰倒。放物品时不能正确判断应放的位置，如不能将锅或水壶准确地放在炉灶的火眼上，因放偏而致锅或水壶歪倒掉到地上。回家时走错方向，经常迷路，甚至在自己家中找不到自己的房间，不知哪个床是自己的。穿衣时分不清上下左右和正反，甚至把裤腿当衣袖。不会使用最常用的物品或工具，如反拿汤匙盛汤。不能画出最简单的几何图形。 null（4）语言障碍：部分患者以语言障碍为首发表现。早期词不达意，词汇量减少，谈话中因找词困难而突然中断，不能说出物品的名称，或不适当地加入无关的词汇或变换主题，给人以“说话东拉西扯”的感觉。逐渐所说的话不能使人理解，写的信让人看不懂，也不能理解他人提出的问题，不能参与交谈。最后患者仅能发出别人不可理解的声音，终至缄默。 （5）理解力和判断力下降：表现为不能正确处理工作、生活中的问题，大事被忽略，琐事却纠缠不清，工作能力下降。在临床上，常用解释成语的寓义、