胃、十二指肠溃疡及并发症

nullnull 胃十二指肠疾病null 胃的位置形态血液供应 淋巴引流 胃的神经 粘膜与腺体 十二指肠第一节 生理概要胃的位置和血液供应胃的位置和血液供应null贲门幽门食管十二指肠大弯贲门胃底部小弯 幽门部胃体部胃的分区胃的淋巴引流胃的淋巴引流 胃小弯 胃主动脉旁 腹腔干 胸导管胃大弯 沿胃短 脾门胃大弯下部 幽门下 腹腔动脉干旁null 胃的神经副交感神经迷走神经左（腹）胃前支、 肝支右（背）胃后支、 腹腔支 交感系统 神经纤维来自腹腔神经节胃粘膜的腺体胃粘膜的腺体胃体、底的腺体主细胞壁细胞胃蛋白酶盐酸抗贫血因子胃窦粘膜产生 胃泌素 胃体、底的腺体 大量高酸度的胃液凝血酶原null 十 二 指 肠十二指肠 呈“C”字型分球部、降部、 横部、升部四部水平部球部降部空肠起始升部 不足10%的胃、十二指肠溃疡病人，因药物治疗仍难收效或发生并发症即需手术治疗。 不足10%的胃、十二指肠溃疡病人，因药物治疗仍难收效或发生并发症即需手术治疗。第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 胃十二指肠溃疡 (gastroduodenal ulcer) 也称消化性溃疡 (peptic ulcer)。null病因和发病机制 1、幽门螺杆菌（helicobacter pylori,HP)感 染。 2、胃酸 3、胃粘膜屏障受损 ： 药物 、饮酒。 4、其它因素：精神神经因素、体质、 某些疾病（如胃泌素瘤）等。 十二指肠溃疡 胃溃疡 高酸 低酸 无酸则无溃疡 伴有胃排空延迟、 萎缩性胃炎、 十二指肠液返流 胃十二指肠溃疡的外科治疗 胃十二指肠溃疡的 诊断 胃十二指肠溃疡的 诊断 胃肠造影 病史 胃镜 十二指肠溃疡的临床特点十二指肠溃疡的临床特点 见于任何年龄，尤为30岁左右男性。 饥饿痛、夜间痛、进食后缓解。 烧灼痛、钝痛，常伴返酸、嗳气。 查体：压痛点在脐部偏右上方。 钡餐、内镜检查多可明确。十二指肠溃疡的外科治疗十二指肠溃疡的外科治疗手术适应症： 发生急性穿孔、大出血或反复出血。 瘢痕性幽门梗阻。 屡次复发，症状较重，影响正常生活和工作，对内科治疗无效的慢性顽固性溃疡。 十二指肠溃疡的外科治疗十二指肠溃疡的外科治疗 手术目的：减少胃酸作用及切除溃疡 和容易发生溃疡的部位。 术式选择： 1、胃大部切除术（胃远端2/3－3/4） 毕Ⅰ式：残胃与十二指肠吻合 毕Ⅱ式：残胃与近端空肠吻合 2、迷走神经切断术：迷走神经干切断、选 择性及高度选择性迷走神经切断术。 胃溃疡的临床特点胃溃疡的临床特点 发病年龄在40-50岁之间，男性较多。 胃痛无规律，多为进食后疼痛。 查体：压痛点在脐部偏左。 体重减轻、贫血、症状加重应注意恶变。 钡餐、胃镜检查可明确诊断。胃溃疡的外科治疗胃溃疡的外科治疗手术适应症： 内科治疗（8～12周）经久不愈或愈后复发。 巨大溃疡（直径>2.5cm）或高位溃疡。 发生并发症：梗阻、出血、穿孔等。 复合性溃疡。 不能除外溃疡恶变或已经恶变者。胃溃疡的外科术式选择胃溃疡的外科术式选择首选 Billroth Ⅰ式胃大部切除术。 高位溃疡者可作旷置式胃大部切除术或近端胃切除术。 如癌变按胃癌根治术治疗。急性胃十二指肠溃疡穿孔急性胃十二指肠溃疡穿孔病因病理： 多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔 化学性腹膜炎 细菌性腹膜炎（大肠杆菌多见） 感染中毒性休克 急性胃十二指肠溃疡穿孔急性胃十二指肠溃疡穿孔临床特点： 长时间溃疡病史，穿孔前症状加重。 诱发因素：空腹、饱食、刺激性食物、劳累。 突发上腹剧痛，迅速向全腹扩散，面色苍白、出冷汗、肢体发冷、脉搏细速。 查体：板状腹、全腹压痛、反跳痛、肝浊音界消失、移动性浊音（+）。 辅助检查：气腹（80%）、WBC↑、腹穿可抽到渗出液，胃肠碘水造影可诊断。急性胃十二指肠溃疡穿孔急性胃十二指肠溃疡穿孔 非手术治疗适应证 一般情况好、症状体征轻的空腹小穿孔。 穿孔后腹膜炎局限，症状体征逐步好转。 手术治疗 单纯穿孔修补术 胃大部分切除术胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血临床表现 有溃疡病史 黑便及呕血 失血表现：头晕、心慌、乏力、晕厥 休克表现 辅助检查：急性失血表现、急诊胃镜 胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血鉴别诊断 食道胃底静脉曲张破裂出血 胆道出血 胃癌出血 应激性溃疡 贲门粘膜撕裂症胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血手术适应证 出血量大、速度快、短期内出现休克。 短期（6-8h内）输血＞800ml才能维持血压和红细胞比容。 短期内反复出血。 正在进行溃疡药物治疗。 年龄 > 60岁。 出血同时存在梗阻、穿孔。 胃溃疡出血应及早手术。 胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血手术方式 胃大部切除术。 溃疡血管贯穿缝扎及周围血管结扎。 迷走神经切断 + 引流术 / 胃窦切除术。 胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻 胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻 临床表现 呕吐宿夜食。 查体：上腹隆起、胃型、胃蠕动波、振水音。 X线钡餐：6h尚有25%存留。胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻处理原则 纠正代谢紊乱和营养不良。 禁食、胃肠减压及温盐水洗胃。 术式：胃大部切除、胃空肠吻合＋迷走神经切断术（老年人）。 术前准备：术前1w胃肠减压、温盐水洗胃、纠正水、电解质紊乱。胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症早期并发症 术后胃出血 胃排空障碍原因：发生时间 治疗：禁食、止血、补液。 保守无效、失血性休克 再次手术 24h内：止血不彻底 4-6天：吻合口粘膜脱落坏死 10-20天：吻合口缝线处感染症状：上腹持续性饱胀、钝痛， 呕吐带有食物和胆汁的胃液。 治疗：禁食、胃肠减压、营养支持、胃动力药等。胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症早期并发症 胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘 迷走神经切断术 切断小弯侧血供 缺血坏死 胃穿孔 贫血、低蛋白血症、水肿 缝合技术差、吻合口张力大 十二指肠残端破裂 吻合口破裂或瘘残端处理不当 梗阻致肠腔内压力过高临床表现：突发上腹部剧痛，发热、腹膜炎。 治疗：急诊手术、抗感染胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症早期并发症 输入襻梗阻  术后梗阻 输出襻梗阻 吻合口梗阻 胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症远期并发症 碱性反流性胃炎 临床表现：上腹或胸骨后烧灼痛 呕吐胆汁样液、消瘦。 治疗：口服药物，严重者行手术治疗。倾倒综合征早期倾倒综合征：进食半小时内。 晚期倾倒综合征：也称低血糖综合征， 发生进食2~4小时内。胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症远期并发症 溃疡复发 营养性并发症 表现：体重减轻、营养不良、贫血。 预防：高蛋白、低脂饮食， 补充主量维生素与铁剂。胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症 远期并发症 迷走神经切断术后腹泻 迷走神经干切断术后多见。 高选择性迷走神经切断术发生率低。 残胃癌 胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术后五年以上， 残余胃发生的原法癌称残胃癌。一旦确诊应手术治疗。null祝同学们 硕果累累！