装置设计有缺陷 操作不当伤人命80期8.30

装置有缺陷 操作不当伤人命 (事故案例学习总第80期) 事故发生经过 2002年8月17日7时50分左右，江西某化肥厂副产品装置操作工江某接班后，按班长姜某的吩咐，负责给离心过滤机加料。江某便站在离心过滤机旁边，手端皮管，将皮管一端架放在离心过滤机外壳上，准备给正在运转的离心过滤机加料。当姜某开启反应器放料口的阀门后，不一会儿，姜某发现连接反应器放料口端放料皮管突然脱落，待姜某回头一看，发现江某已不在过滤机旁。这时正准备下零点班的曹某刚走下加料平台，看见江某倒在过滤机边的地上，一根长约3米的加料皮管压在江某的腰部。后将江某紧急送医院救治，终因失血休克，肝、右肾挫裂伤，多脏器功能衰竭，抢救无效，于当日上午约10时50分死亡。 二．事故原因分析 经现场调查确认，本起事故是一起由离心过滤机的旋转力带动加料皮管，导致皮管进料端被拉脱，被拉脱的皮管在旋转力的作用下击伤江某，造成死亡事故。 事故直接原因 操作工江某操作方法不当，是导致本次事故的直接原因。操作时，江某手端皮管，将皮管的出料口一端放入离心过滤机内的长度过多，致使皮管被高速旋转的离心过滤机带入，随离心过滤机惯性旋转，并将皮管与反映器放料口连接的一端拉脱，余留在离心过滤机外的皮管甩动，将站在离心过滤机旁边，反应不及时的江某击伤致死。 事故间接原因 (1) 技术设计上有缺陷。该副产品装置对离心过滤机给料甩干采用人工端拿皮管，在高速运转的离心过虑机旁给其加料，在操作工注意力分散的情况下，这种操作方法极易产生事故。 (2) 劳动组织不合理，管理不。该装置把生产操作人员的组织及使用权交给外包工自行负责，致使上岗人员的素质得不到把关，死者江某，年过50周岁，系附近农家妇女，且身体健康状况较差；该装置负责人既未制定相应的安全生产责任制与安全操作规程，也未规定相关人员的安全生产，安全台帐缺乏。 (3) 安全教育培训不到位，未进行系统的“三级”安全教育。该装置部门的领导只是将安全教育落实到平时的口头交代上，未对使用的人员进行系统的安全教育，未将操作工安全技术规程下发到所雇佣工人员手中。 三．事故应吸取的教训及采用的防范措施 对该装置部门进行全面安全生产检查，包括机械设备、电气设施、生产管线、各种楼梯、围栏、建筑物等，待隐患整改结束，经验收合格，方可投入使用。 以本次事故为案例，组织全体员工（包括临时用工）开展安全生产大讨论，使全体员工受到教育，提高安全意识。 改进离心过滤机的加料方法，将原人工端拿皮管加料改为固定管道加料。 加强生产设施的日常安全检查，特别是离心过滤机，对其易腐蚀部件，转动关键部位要经常检查，及时更换。 改进劳动组织。要充实技术管理人员，设置专职安全生产管理人员，对该装置的生产操作人员要采用正式职工带班管理，对招用的临时工要严格把好人员素质关，纳入正式用工管理范畴，签定劳动，明确相关安全生产责任。 加强日常安全生产管理工作，建立健全部门安全生产#管理#、各级岗位安全生产责任制，做到岗位安全生产责任制、安全技术操作规程挂牌“上墙”，做好安全生产检查、隐患整改等相关工作，建立相关安全生产管理台帐。 规范人员安全教育培训，严格按“三级”安全教育的规定执行。做到“安全技术操作规程”人手一份，平时组织好人员的安全学习，做到学习有专门记录。