营养健康调理之女性健康监测基本问题

女性健康监测基本问题 （用FORMCHECKBOX 代替FORMCHECKBOX 表示选中） 姓名： 年龄： . 电话： 邮箱： . 疾病自述： . 1. . 2. 1) 例假情况：颜色 周期 量 持续时间 . 排 泄 物：血块FORMCHECKBOX 大块肉糜FORMCHECKBOX ， 具体描述： . 痛 经：是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX ，如果有，其疼痛程度： . 乳房胀痛：是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX ，如果有，其具体程度： . 手脚冰冷：是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX ，如果有，其具体程度： . 2) 例假前后是否有异味：是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX ，如果有，其具体程度： . 3) 性生活之后：出血FORMCHECKBOX 性交时痛疼FORMCHECKBOX 干涩FORMCHECKBOX ，或其他 . 4) 白带赤下：白带多FORMCHECKBOX ；白带呈黄色FORMCHECKBOX 黄脓FORMCHECKBOX 绿色FORMCHECKBOX 豆腐渣类FORMCHECKBOX ； 气味 是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 会痒 3. 大便情况：形状 气味 颜色 排便时间在 点钟 一天频率 其他 . 4. 小便情况：清澈FORMCHECKBOX 浑浊FORMCHECKBOX 上厕所有灼热感FORMCHECKBOX 有尿血或者血丝FORMCHECKBOX 颜色 频率（每天） 是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 有起夜，其他 . 5. 胃功能情况：是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 有口气, 胃的消化吸收能力描述 . 是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 胃痛（如胃炎或者胃溃疡等），如果有，其具体情况为 . 是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 畏寒（即吃寒凉的食物就胃痛） 吃得很饱之后是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 会感觉撑（胃动力不足的现象） 早晨刷牙是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 会有呕吐的现象（胃酸相对过剩） 肠道相关：每天放屁次数多FORMCHECKBOX 声音响不臭FORMCHECKBOX 放屁不响但很臭FORMCHECKBOX 经常大便糖稀FORMCHECKBOX 6. 胆功能：早晨起来是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 有口干口苦的现象 眼睛上方是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 有青筋 7. 肺功能：是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 干咳 是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 晨起嗓子有痰，痰的颜色：绿色FORMCHECKBOX 黄色FORMCHECKBOX 白色FORMCHECKBOX 带血丝FORMCHECKBOX 嘴唇：常干燥FORMCHECKBOX 裂纹FORMCHECKBOX 起皮FORMCHECKBOX 嘴皮出血FORMCHECKBOX 8. 牙龈出血：是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX ；腿上是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 有不明原因的瘀伤或者瘀紫 9. 微循环：四肢和颈部等有末梢神经循环不好FORMCHECKBOX 青筋凸出FORMCHECKBOX 有静脉曲张FORMCHECKBOX 有痔疮FORMCHECKBOX ，痔疮有破裂现象FORMCHECKBOX 春夏季会左FORMCHECKBOX 右FORMCHECKBOX 双长脚气FORMCHECKBOX 冬天会长冻疮手上FORMCHECKBOX 脚上FORMCHECKBOX 耳朵上FORMCHECKBOX 长冻疮的程度： . 10. 肝功能：是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 有眼袋/黑眼圈情况：程度： . 是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 有赖床的习惯 脸色：蜡黄FORMCHECKBOX 暗黑FORMCHECKBOX 或其它 眼睛是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 迎风流泪 晚上是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 腿抽筋，如果有，其的程度或时间怎样： . 眼白：浑浊FORMCHECKBOX 偏黄FORMCHECKBOX 偏蓝色FORMCHECKBOX 正常FORMCHECKBOX 眼睛下方是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 有肝斑, 眼睛是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 经常干涩、酸胀 指甲：不平整FORMCHECKBOX 有竖条纹FORMCHECKBOX 有凹陷下去的小坑FORMCHECKBOX 夏天是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 经常长红疹或者痱子, 如果有，其程度： . 嘴巴是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 经常长溃疡, 溃疡是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 很难康复. 11. 肾功能：头发：开叉很厉害FORMCHECKBOX 每天大量掉头发FORMCHECKBOX 头皮屑很多FORMCHECKBOX 经常很油腻FORMCHECKBOX 是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 有腰酸背痛的现象, 肩颈是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 常感觉紧绷、酸胀 12. 服药：最近几年是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 吃过大量的药物, 是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 否有严重的 疾病，如果有，为 . 13. 舌头： 边缘是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 有齿轮形状（寒热体质） 颜色：暗红FORMCHECKBOX 偏白FORMCHECKBOX 鲜红FORMCHECKBOX 14. 脾脏功能：嘴唇颜色：发暗FORMCHECKBOX 发紫FORMCHECKBOX 发黑FORMCHECKBOX 舌苔颜色：白FORMCHECKBOX 黄FORMCHECKBOX 舌头：很厚的苔白FORMCHECKBOX 舌头上之间开裂FORMCHECKBOX 呈现不的地图舌FORMCHECKBOX 15. 工作性质： 工作压力是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 很大 16. 体形体态：偏瘦FORMCHECKBOX 偏胖FORMCHECKBOX 比较匀称FORMCHECKBOX 17. 是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 有白发，长在（心肝肾）：FORMCHECKBOX 头顶 FORMCHECKBOX 耳朵上方 FORMCHECKBOX 后脑勺位置 18. 是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 在情绪激动或者压力很大， 是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 有大量运动的时候有过心跳加速或者心跳突然很重的感觉， 是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 有在密闭的空调房里是否有头晕头胀的感觉（心）。 19. 日常饮食结构：主食 （精米精面还是杂粮，抑或没有主食）， 果蔬 （每日的蔬菜和水果量是多少？） 饮水量 饮的是温水FORMCHECKBOX 还是凉水FORMCHECKBOX ？ 20. 作息习惯：作息情况：作息时间（睡觉和起床的时间） . 21. 个人精力感觉：是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 否常感觉很累,如果有，其程度： . 22. 是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 补充过常量营养素和微量营养素，有的话为（产品名）： . 23. 是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 是腹式呼吸，呼吸方式 . 呼吸的长度 . 24. 大笑或者咳嗽会是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 遗尿现象 25. 是FORMCHECKBOX 否FORMCHECKBOX 蹲下起来会头晕眼发黑（低血压、低血糖） 26. 关节：下雨或者降温前会关节不舒服FORMCHECKBOX 怕寒FORMCHECKBOX 吹风扇或者空调就关节酸痛FORMCHECKBOX 或者肩颈麻木FORMCHECKBOX ？（湿寒体质） 手指：是FORMCHECKBOX 无FORMCHECKBOX 半月形 有几个手指有. 多大？ （湿寒体质） 27. 尿道相关：稍微憋尿后小腹的感觉有肿块FORMCHECKBOX 有痛感FORMCHECKBOX 灼热FORMCHECKBOX 28. 附脸部五官大头照与舌头正面和反面的照片（要求看清毛孔） 29. 如有近期病例检查数据的照片或者扫描件请附上 填写完毕后请回传至：yaohan.wang@MSN.com或 2623913637@QQ.com