弥漫性轴索损伤合并急性脑肿胀 脑水肿的临床表现

弥漫性轴索损伤合并急性脑肿胀 脑水肿的临床表现、CT特点 【摘要】 目的 探讨弥漫性轴索损伤合并急性脑肿胀/脑水肿的临床表现、CT特点。方法 回顾 性分析我院救治的 22例弥漫性轴索损伤合并急性脑肿胀/脑水肿病人临床表现、CT特点。结果 临 床表现为深昏迷，GCS 积分≤6 分，生命指征紊乱，血压低，脉速或脉缓，呼吸节律不稳定，瞳 孔散大，光反射消失。如果没有生命支持疗法，病人很快死亡。CT 表现:胼胝体和脑干等处结构 肿胀，密度较低。有广泛的、散在的、点状的、斑片状的高密度阴影。脑室系统明显对称性受压， 环池和基底池消失。双侧脑实质大面积密度降低或密度增高，脑沟变浅，脑回变粗。侧裂池消失。 结论 临床表现和 CT 特点对弥漫性轴索损伤合并急性脑肿胀/脑水肿诊断、治疗和预后有重要意 义。 关键词 弥漫性轴索损伤合并急性脑肿胀/脑水肿 临床 表现 CT特点 【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)12-1083-02 Clinical manifestation and CT showing for diffuse axonal injury(DAI) associated with acute brain swelling/brain edema(ABS/BE) Gao Long Department of Neurosurgery，No.2Hospital of Da Tong Shanxi037005. 【Abstract】 Objective To investigate the clinical manifestation and CT scanning for the diffuse axonal injury(DAI)associated with acute brain swelling/brain edema(ABS/BE).Methods The clinical data and CT imaging finding of22cases with DAI associated with ABS/BE were analyzed retrospectively，who were admitted to the departˉment of neurosurgery NO.2hospital.Results Of all cases，the clinical manifestation showed deep coma，GCS scope≤6，the vital signs were several weak.The pupils were large and no light reflection.The patients would die shortly.CT scanning showed the structure of corpus collosum and brain stem was swollen and the density was low，but there were the spots of high density in them broadly.Ventricular systemwas compressed and the ring and the basic cisterns disapˉpeared.The density of cerebral cortex was low or high.Sulcus became shallow and gyrus became swollen.Sylvian fisˉsures disappeared.Conclusion Clinical manifestation and CT scanning were very important for the diagnosis，treatˉment and prognosis of the patients suffered ADI associated with ABS/BE. Key words diffuse axonal injury(DAI)complicated with acute brain swelling/brain edema(ABS/BE) cliniˉcal manifestation CT showing 弥漫性轴索损伤(DAI)和急性脑肿胀(ABS)/脑水肿(BE)是严重颅脑外伤少见的情况，具有不同 的病理改变和临床诊断。且均逐渐受到人们的重视，而 DAI合并 ABS/BE的情况文献报道较少。 本文总结了我科自 1998～2002年共 5年间 22例的病例。现如下。 1 对象与方法 1.1 一般资料 22例患者，男 10例，女 12例。年龄 8～60岁，平均年龄 42.7岁。致伤原因 有:交通伤 18例，高空坠落伤 4例。入院时格拉斯哥昏迷评分(Glassgow coma scale)如下:3分 16 例(72.7%)，4分 2例(9.1%)，5分 2例(9.1%)，6分 2例(9.1%)。入院诊断:特重型 20例(90.1%)， 重型 2例(9.9%)。其中多发伤 5例。入院时临床表现:22例患者生命体征均发生改变，血压低，甚 至测不到。脉搏快或脉搏慢，甚至测不到。呼吸浅慢，甚至消失。且均伴发深昏迷。双侧瞳孔散 大 20例，单侧瞳孔散大 2例。 1.2 方法 22例均在伤后 30min～1h内行 CT扫描。 1.3 CT表现 22例均见脑实质、胼胝体和脑干等处有广泛的、散在的、点状的、斑片状的高 密度影像。1 例右额颞硬膜外血肿。15 例可见双侧大面积脑实质密度降低，5 例双侧大面积脑实 质密度增高，2例脑实质密度无变化。22例脑室系统明显对称性受压，其中 20例侧脑室几近消失。 22 例环池和桥脑池消失，其中 17 例双侧环池和桥脑池消失，5 例单侧环池和桥脑池消失。22 例 侧裂池消失，脑回增粗，脑沟消失。19例中线居中，3例中线移位，但移位的距离<1cm。16例合 并蛛网膜下腔出血，18 例合并硬膜下血肿/脑挫裂伤，但血肿厚度<0.5cm。17 例合并颅骨骨折， 其中颅底骨折 11例。10例合并颅内积气。 2 讨论 弥漫性轴索损伤(DAI)是指外部剪力造成脑内广泛神经轴索不同程度损伤，轴索断裂，轴浆外溢， 继而出现轴索回缩球(axonal retraction ball) [1] 。从本组情况看，绝大部分的外伤原因是交通肇事， 极少原因是坠楼，其特点是暴力大，并且有多个暴力几乎同时作用于人体。受伤机理难以分析。 这和实验室中制造出的剪力有很大不同。因此，临床上的 DAI的暴力特点是大，多，复杂。有人 [2] 认为 DAI诊断是，凡脑外伤后持续昏迷时间>6h，CT扫描正常或脑内可见点状高密度影， 颅内无明显的占位损害灶即可诊断为 DAI。本组的临床表现 3分 16例(72.7%)，4分 2例(<9.1%)， 5 分 2 例(9.1%)，6 分 2 例(9.1%)。入院诊断:特重型 20 例(90.1%)，重型 2 例(9.9%)。本组的 CT 的表现是:均匀见脑实质、胼胝体和脑干等处有广泛的、散在的、点状的、斑片状的高密度影。由 于轴索断裂，轴浆外溢的缘故，上述部位的 CT表现为结构肿胀，密度较低。因此本组 22例脑室 系统明显对称性受压，其中 20例侧脑室几近消失。22例环池和基底池消失，其中 17例双侧环池 和基底池消失，5例单侧环池和基底池消失。从上述的情况看，本组的 DAI的临床特点是:GCS评 分≤6 分，深昏迷。双瞳孔(或一侧瞳孔)散大，对光反射消失，脑干功能、反射基本消失。CT 特 点是:轴索集中的地方，如白质、胼胝体和脑干等处结构肿胀，密度较低。有广泛的、散在的、点 状的、斑片状的高密度影。脑室系统明显对称，环池和基底池消失。 急性脑肿胀(ABS)/脑水肿(BE)也常见于重型颅脑外伤。是指外伤后数小时内脑组织广泛性肿 胀。其发病机理可能是 [3] :外力(尤其是旋转性外力产生的剪应力)使桥脑的蓝斑、中脑网状结构、 丘脑和下丘脑等血管运动中枢损害，导致脑血管自动调节功能丧失后麻痹，引起脑血管扩张，脑 血容量增加，脑组织膨胀，脑体积增大。由于颅内压进一步升高，静脉回流受阻，脑含水量增加， 形成脑水肿。因此，脑肿胀和脑水肿既有区别又有联系。从本组的致伤机理看，如前所述，暴力 大，暴力多，暴力复杂。符合急性脑肿胀和脑水肿致伤机理。从本组 CT表现也可以看出，15例 可见双侧大面积脑实质密度降低，5例双侧大面积脑实质密度增高，2例脑实质密度无变化，但脑 沟变浅，脑回变粗。22例侧裂池消失，脑回增粗，脑沟消失。说明脑皮质存在急性脑肿胀或脑水 肿。本组急性脑肿胀或脑水肿的特点是:1h 内(或几小时内)脑实质尤其脑皮层的密度改变， 增高 或降低。脑沟变浅，脑回变粗。侧裂池消失。 弥漫性轴索损伤和急性脑肿胀或脑水肿在重度颅脑外伤时可同时出现。有人 [4] 报道 92 例 弥漫性轴索损伤患者，有 32例病人合并弥漫性脑肿胀(ABS)。我们统计 610例脑外伤病人中有严 重脑外伤者 265例，上述两者同时存在有 22例。本组认为 DAI合并 ABS/BE的诊断依据是:病人 深昏迷，GCS 积分≤6 分，生命指征紊乱，血压低，脉速或脉缓，呼吸节律不稳定，瞳孔散大， 对光反射消失。如果没有生命支持疗法，病人很快死亡。CT 表现:胼胝体和脑干等处结构肿胀， 密度较低。有广泛的、散在的、点状的、斑片状的高密度影。脑室系统明显对称性受压，环池和 基底池消失。双侧脑实质大面积密度降低或密度增高，脑沟变浅，脑回变粗。侧裂池消失。本文 认为生命指征紊乱，血压低，脉速或脉缓，呼吸节律不稳定等改变是由于脑干功能衰竭造成的， 为中枢性的，而非失血性造成的。 总之，DAI 合并 ABS/BE 具有伤情极重，进展迅速，死亡率极高等特点。而 CT 特点是中轴 结构表现为肿胀，密度较低。有广泛的、散在的、点状的、斑片状的高密度。脑室系统明显对称 性受压，环池和基底池消失。双侧脑实质大面积密度降低或密度增高，脑沟变浅，脑回变粗。侧 裂池消失。临床表现和 CT结合起来才能作出诊断，CT是不可缺少的诊断手段。 参考文献 1 Maxwell WL，Povilshock JT，Graham DL，et al.A mechanistic analysis of non-disruptive axonal jnjury:a review.J Neurotruama，1997，14:419-435. 2 Paul RC.Head injury.3 rd ed.Baltimore，Maryland:Williams&wilkins，1993，137-157. 3 胡飞，王建一.外伤后急性弥漫性脑肿胀 37 例临床分析.中华神经外科杂志，2001， 17(4):257-259. 4 韩国强，刘窗溪，杨华，等.弥漫性轴索损伤 92例临床研究.贵州医药，2002，26(3):198-200. 作者单位:037005山西省大同市第二人民医院神经外科