滋养细胞疾病(2002本科1)

null 妊娠滋养细胞 疾病（Gestational trophoblastic disease GTD）   妊娠滋养细胞 疾病（Gestational trophoblastic disease GTD）   定义 GTD 是一组由胎盘绒毛的滋养 细胞发生的疾病，包括：   * 葡萄胎 hydatidiform　mole * 侵蚀性葡萄胎 invasive mole * 绒毛膜癌 choriocarcinoma * 胎盘部位滋养细胞肿瘤 placental site trophoblastic tumor，PSTT   定义 GTD 是一组由胎盘绒毛的滋养 细胞发生的疾病，包括：   * 葡萄胎 hydatidiform　mole * 侵蚀性葡萄胎 invasive mole * 绒毛膜癌 choriocarcinoma * 胎盘部位滋养细胞肿瘤 placental site trophoblastic tumor，PSTT  妊娠滋养细胞疾病 （Gestational trophoblastic disease GTD） 妊娠滋养细胞肿瘤 （gestational trophoblastic tumor， GTT）妊娠滋养细胞疾病 （Gestational trophoblastic disease GTD） 妊娠滋养细胞肿瘤 （gestational trophoblastic tumor， GTT） 胚胎 足月分娩 流产 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 葡 萄 胎 （hydatidiform mole）     葡 萄 胎 （hydatidiform mole）     定义 妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛水肿变性成为水泡并相连成串形如葡萄，又称水泡状胎块。  完全性葡萄胎 占绝大多数 部分性葡萄胎 很少转化为恶性   定义 妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛水肿变性成为水泡并相连成串形如葡萄，又称水泡状胎块。  完全性葡萄胎 占绝大多数 部分性葡萄胎 很少转化为恶性  发生率发生率 1. 东南亚国家 1/500 ~ 600 次妊娠   我国（1987） 1/1238 次妊娠   欧美国家 1/1500 ~ 2000次妊娠 2. 有葡萄胎病史者，1% ~ 3%可再 度发生葡萄胎。 病 因   1. 年龄 ﹤20岁及﹥40岁者发病率明显增高 2. 家族易感性及再发倾向 2~3%重复发生 3. 遗传因素 4. 其它：胚胎早期死亡、营养不良、病毒感染、第二极体内复制学说等   病 因   1. 年龄 ﹤20岁及﹥40岁者发病率明显增高 2. 家族易感性及再发倾向 2~3%重复发生 3. 遗传因素 4. 其它：胚胎早期死亡、营养不良、病毒感染、第二极体内复制学说等  完全性葡萄胎 染色体核型为二倍体 90%为46,XX；少数为46,XY。 染色体基因完全由父系而来。 空卵受精、双精子受精   部分性葡萄胎 核型多为三倍体， 80%为69,XXY；少数为 69,XXX或69,XYY完全性葡萄胎 染色体核型为二倍体 90%为46,XX；少数为46,XY。 染色体基因完全由父系而来。 空卵受精、双精子受精   部分性葡萄胎 核型多为三倍体， 80%为69,XXY；少数为 69,XXX或69,XYY 病 理  一．肉眼观 成串大小不等的水泡， 直径数mm-3cm，壁薄，透亮。   完全性葡萄胎 部分性葡萄胎 病 理  一．肉眼观 成串大小不等的水泡， 直径数mm-3cm，壁薄，透亮。   完全性葡萄胎 部分性葡萄胎null 二．组织学特性   1．滋养细胞增生   2．绒毛间质水肿   3．绒毛间质内血管消失 二．组织学特性   1．滋养细胞增生   2．绒毛间质水肿   3．绒毛间质内血管消失 null三．卵巢黄素化囊肿 即卵泡膜黄素 化囊肿（theca- lutein cyst）   发生率40%~50%，双侧性， 大小不等，多房，壁薄，囊液澄 清常呈琥珀色。三．卵巢黄素化囊肿 即卵泡膜黄素 化囊肿（theca- lutein cyst）   发生率40%~50%，双侧性， 大小不等，多房，壁薄，囊液澄 清常呈琥珀色。 临床现   1．停经后阴道出血    2．子宫异常增大  3．卵巣黄素囊肿   4. 其它 1）妊娠剧吐及妊高症表现  2）甲亢 10%合并轻微甲亢  3）滋养细胞肺栓塞 表现为急性呼吸 窘迫 临床表现   1．停经后阴道出血    2．子宫异常增大  3．卵巣黄素囊肿   4. 其它 1）妊娠剧吐及妊高症表现  2）甲亢 10%合并轻微甲亢  3）滋养细胞肺栓塞 表现为急性呼吸 窘迫 诊 断   1. 病史特征 1）停经2~4月出现不规则阴道出血   2）子宫明显大于停经月份，变软或子宫已5个月妊娠大小，但听不到胎动和胎心。   3）有水泡样组织排出  诊 断   1. 病史特征 1）停经2~4月出现不规则阴道出血   2）子宫明显大于停经月份，变软或子宫已5个月妊娠大小，但听不到胎动和胎心。   3）有水泡样组织排出  2. 辅助检查 1）HCG测定 血清HCG水平明显高于正常同期妊娠，且持续不降。β-HCG常高于1500~2000KIU/L 2）超声检查  B超 最有诊断价值。见子宫腔充满弥漫光点和小囊状无回声区或雪花样图像  超声多普勒2. 辅助检查 1）HCG测定 血清HCG水平明显高于正常同期妊娠，且持续不降。β-HCG常高于1500~2000KIU/L 2）超声检查  B超 最有诊断价值。见子宫腔充满弥漫光点和小囊状无回声区或雪花样图像  超声多普勒null 鉴别诊断 鉴别诊断1. 流产 2. 双胎妊娠 3. 羊水过多 并 发 症   1．大出血   2．感染   3.   卵巢黄素囊肿蒂扭转   4.   恶变：完全性葡萄胎的恶变率为 15% 左右，部分性仅1%~3%   并 发 症   1．大出血   2．感染   3.   卵巢黄素囊肿蒂扭转   4.   恶变：完全性葡萄胎的恶变率为 15% 左右，部分性仅1%~3%   恶变的高危因素   1）  血ß HCG > 100,000U/L 2） 子宫异常增大   3） 年龄 > 40岁 4） 重复性葡萄胎 (recurrent mole)   5） 卵巢黄素化囊肿直径 > 6CM 6）  持续性葡萄胎（persistent mole） 葡萄胎排空后3个月，血HCG尚未降至正常 恶变的高危因素   1）  血ß HCG > 100,000U/L 2） 子宫异常增大   3） 年龄 > 40岁 4） 重复性葡萄胎 (recurrent mole)   5） 卵巢黄素化囊肿直径 > 6CM 6）  持续性葡萄胎（persistent mole） 葡萄胎排空后3个月，血HCG尚未降至正常 处 理   1．清除宫腔物——吸刮术   子宫大于12周孕者，术后1周行第 二次刮宫。   2．子宫切除术 年龄>40岁者恶变率高4~6倍 处 理   1．清除宫腔内容物——吸刮术   子宫大于12周孕者，术后1周行第 二次刮宫。   2．子宫切除术 年龄>40岁者恶变率高4~6倍 3．黄素化囊肿的处理   1） 若无并发症，不需处理。   2) 并发扭转者，可在B超下抽出囊液，多自然复位。   3) 扭转时间长，需行患側附件切除。   3．黄素化囊肿的处理   1） 若无并发症，不需处理。   2) 并发扭转者，可在B超下抽出囊液，多自然复位。   3) 扭转时间长，需行患側附件切除。   4．预防性化疗 ——高危者 1）年龄＞40岁 2）葡萄胎排出前hCG异常升高 3）滋养细胞高度增生或伴不典型增生 4）葡萄胎清除后hCG下降不满意 5）出现可疑转移者 6）无条件随访者 一般选用更生霉素（KSM）或氨甲蝶呤（MTX）单一治疗。4．预防性化疗 ——高危者 1）年龄＞40岁 2）葡萄胎排出前hCG异常升高 3）滋养细胞高度增生或伴不典型增生 4）葡萄胎清除后hCG下降不满意 5）出现可疑转移者 6）无条件随访者 一般选用更生霉素（KSM）或氨甲蝶呤（MTX）单一治疗。  随访 2年  1） HCG测定   每周1次 ×　3月   2周1次 4 ~ 6个月   1月1次 7 ~ 12月   半年1次 第二年   2） 有无异常阴道出血，咳嗽，咯血   3） 妇检；B超；X线胸片   4） 嘱严格避孕1~2年   随访 2年  1） HCG测定   每周1次 ×　3月   2周1次 4 ~ 6个月   1月1次 7 ~ 12月   半年1次 第二年   2） 有无异常阴道出血，咳嗽，咯血   3） 妇检；B超；X线胸片   4） 嘱严格避孕1~2年 侵 蚀 性 葡 萄 胎 invasive mole     侵 蚀 性 葡 萄 胎 invasive mole     葡萄胎组织侵入子宫肌层，或向子宫外转移者，为侵蚀性葡萄胎。   均由葡萄胎恶变而来，且大多数发生在葡萄胎清宫后的6个月内。 葡萄胎组织侵入子宫肌层，或向子宫外转移者，为侵蚀性葡萄胎。   均由葡萄胎恶变而来，且大多数发生在葡萄胎清宫后的6个月内。 [病 理] 1. 滋养细胞增生至不典型增生 2. 有绒毛结构 3. 有侵蚀能力（肌层、血管等） [病 理] 1. 滋养细胞增生至不典型增生 2. 有绒毛结构 3. 有侵蚀能力（肌层、血管等） null 肉眼：见切除子宫的肌壁内，或转移灶内有水泡状组织。   镜检：有水肿的绒毛结构，滋养细胞增生程度不一，并可出现不典型增生。[ 临 床 表 现 ]   [ 诊 断 ] [ 治 疗 ]   [ 随 访 ]   [ 预 后 ] 除个别死于脑转移外，均能治愈 [ 临 床 表 现 ]   [ 诊 断 ] [ 治 疗 ]   [ 随 访 ]   [ 预 后 ] 除个别死于脑转移外，均能治愈 nullnull 绒 毛 膜 癌 choriocarcinoma   绒 毛 膜 癌 choriocarcinoma   null 绒癌是一种高度恶性肿瘤，早期可经血行转移至全身。可发生于葡萄胎、流产或足月产后，发生率为2：1：1。病 理   1. 无绒毛结构 2. 大量出血、坏死 3. 滋养细胞增生侵犯子宫肌层及血管 妊娠绒癌绝大多数始发于子宫。  病 理   1. 无绒毛结构 2. 大量出血、坏死 3. 滋养细胞增生侵犯子宫肌层及血管 妊娠绒癌绝大多数始发于子宫。  null 巨检：子宫不规则增大，瘤灶大小不 一，单个或多个，表面紫兰色， 切面为暗红色。 镜检：病灶内无绒毛结构，只见排列 紊乱呈不典型增生的滋养细胞， 伴大量出血坏死。 临 床 表 现   葡萄胎后＞1年可诊断，其它多在先行妊娠后1年内发病。 1． 阴道出血 2． 腹痛 3． 盆腔包块 4． 转移灶表现   主要经血行播散： 肺（80%），阴道（30%），脑（10%），肝（10%） 临 床 表 现   葡萄胎后＞1年可诊断，其它多在先行妊娠后1年内发病。 1． 阴道出血 2． 腹痛 3． 盆腔包块 4． 转移灶表现   主要经血行播散： 肺（80%），阴道（30%），脑（10%），肝（10%）nullnull1）肺转移 出现咳嗽，血痰或咯血，胸痛，血胸，肺不张等。X线胸片示多个结节状或团块状阴影   2）阴道转移 多见于阴道下段前壁，出现紫红色结节，潰破后可大出血   3）脑转移 多继发于肺转移后。 瘤栓期 脑瘤期 脑疝期   4）肝转移 出现肝区疼痛，黄疸，B超可协助诊断。1）肺转移 出现咳嗽，血痰或咯血，胸痛，血胸，肺不张等。X线胸片示多个结节状或团块状阴影   2）阴道转移 多见于阴道下段前壁，出现紫红色结节，潰破后可大出血   3）脑转移 多继发于肺转移后。 瘤栓期 脑瘤期 脑疝期   4）肝转移 出现肝区疼痛，黄疸，B超可协助诊断。 诊 断 1． 临床特征 2． HCG测定 最主要的方法 1）流产及分娩后1个月以上，ß-HCG仍持续在高值不降。 2）血清与脑脊液HCG比值 < 20:1，可能有绒癌脑转移。 3. 超声 4． X线胸片 头颅MRI 5. 组织学诊断 无绒毛 诊 断 1． 临床特征 2． HCG测定 最主要的方法 1）流产及分娩后1个月以上，ß-HCG仍持续在高值不降。 2）血清与脑脊液HCG比值 < 20:1，可能有绒癌脑转移。 3. 超声 4． X线胸片 头颅MRI 5. 组织学诊断 无绒毛鉴别诊断 鉴别诊断 临 床 分 期   国内分期（1962年 北京协和）   I 期     病变局限于子宫 Ⅱ期 转移至盆腔，阴道  Ⅱa 子宫及附件转移  Ⅱb 阴道转移 临 床 分 期   国内分期（1962年 北京协和）   I 期     病变局限于子宫 Ⅱ期 转移至盆腔，阴道  Ⅱa 子宫及附件转移  Ⅱb 阴道转移 nullnullⅢ期 肺转移   Ⅲa 单个病灶直径 < 3CM， 或片状阴影 < 一側肺的1/2   Ⅲb 超过IIIa范围 Ⅳ期 脑，肝，肠，肾等处转移 Ⅲ期 肺转移   Ⅲa 单个病灶直径 < 3CM， 或片状阴影 < 一側肺的1/2   Ⅲb 超过IIIa范围 Ⅳ期 脑，肝，肠，肾等处转移 nullnull 预 后   死亡率由五十年代的90%降至近年的20%~30%。 预 后   死亡率由五十年代的90%降至近年的20%~30%。 null 治 疗  原则：以化疗为主，手术、放疗为辅 治愈率：绒癌 80%，侵葡 100% 治 疗  原则：以化疗为主，手术、放疗为辅 治愈率：绒癌 80%，侵葡 100% 1．化疗 1）用药原则：根据病情制定治疗。早期及低危患者常选用单药治疗或联合化疗。高危及耐药患者选择多药联合治疗。  1．化疗 1）用药原则：根据病情制定治疗方案。早期及低危患者常选用单药治疗或联合化疗。高危及耐药患者选择多药联合治疗。  单药 MTX CF 疗程间隔2周   二联 Act-D MTX 疗程间隔3周 单药 MTX CF 疗程间隔2周   二联 Act-D MTX 疗程间隔3周 多药联合 EMA-CO Act-D 0.5mg I.V. Vp-16 100mg/㎡ I.V. MTX 100mg/㎡ I.V. MTX 200mg/㎡ IV.gtt 维持12小时   Act-D 0.5mg I.V. Vp-16 100mg/㎡ I.V. CF 15mg/次 (im) 自MTX开始应用后24小 时起，每12小时1次共4次   VCR 1mg/㎡ IV CTX 600mg/㎡ I.V. gtt 疗程间隔1周 多药联合 EMA-CO Act-D 0.5mg I.V. Vp-16 100mg/㎡ I.V. MTX 100mg/㎡ I.V. MTX 200mg/㎡ IV.gtt 维持12小时   Act-D 0.5mg I.V. Vp-16 100mg/㎡ I.V. CF 15mg/次 (im) 自MTX开始应用后24小 时起，每12小时1次共4次   VCR 1mg/㎡ IV CTX 600mg/㎡ I.V. gtt 疗程间隔1周 2）副反应   主要为骨髓抑制，消化道反应。脱发，肝肾功能损害。   3) 停药指征   A. 症状，体征消失   B. HCG连续3次正常后，再巩固 1~3疗程。 2）副反应   主要为骨髓抑制，消化道反应。脱发，肝肾功能损害。   3) 停药指征   A. 症状，体征消失   B. HCG连续3次正常后，再巩固 1~3疗程。 2. 手术 全子宫切除术   1）病变在子宫，出现化疗耐药倾向。 2) 病变在子宫，无生育要求，以缩短化疗疗程。必须先行化疗2~3疗程后进行。   子宫病灶并发穿孔，内出血者，剖腹探查行子宫修补术。 2. 手术 全子宫切除术   1）病变在子宫，出现化疗耐药倾向。 2) 病变在子宫，无生育要求，以缩短化疗疗程。必须先行化疗2~3疗程后进行。   子宫病灶并发穿孔，内出血者，剖腹探查行子宫修补术。 3. 放疗   脑转移、肺转移(孤立病灶)   3. 放疗   脑转移、肺转移(孤立病灶)   随 访   随访内容同葡萄胎，随访时间:   第1年 每月访一次   第2年 每三月访一次，维持3年 不复发达到根治。 随 访   随访内容同葡萄胎，随访时间:   第1年 每月访一次   第2年 每三月访一次，维持3年 不复发达到根治。 null