上呼吸道感染-住院病历上呼吸道感染-住院病历
姓名:
住院号:
都 格 镇 卫 生 院
住 院 病 历
姓 名: xm 工 作单 位: 无
性 别: xb 职 业: 无
zz。 年 龄: nl岁 住 址:
出 生 地: 贵州 水城 入 院日 期: ry
民 族: 汉族 记 录日 期: ry
婚姻状况: hy 病史叙述者: 患者 可靠程度:可靠
主 诉:发热、咳嗽、2+天。
现病史:患者2天前无明显诱因出现发热、咳嗽、无明显咳痰,无伴气促,无呼吸
困难,自购药物予对症治疗(具体不详),症状无明显缓解;遂来本院门诊,拟“上感”
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上呼吸道感染-住院病历
姓名:
住院号:
都 格 镇 卫 生 院
住 院 病 历
姓 名: xm 工 作单 位: 无
性 别: xb 职 业: 无
zz。 年 龄: nl岁 住 址:
出 生 地: 贵州 水城 入 院日 期: ry
民 族: 汉族 记 录日 期: ry
婚姻状况: hy 病史叙述者: 患者 可靠程度:可靠
主 诉:发热、咳嗽、2+天。
现病史:患者2天前无明显诱因出现发热、咳嗽、无明显咳痰,无伴气促,无呼吸
困难,自购药物予对症治疗(具体不详),症状无明显缓解;遂来本院门诊,拟“上感”
收住我科。病后,患者睡眠、胃纳可,无恶心、呕吐,无体重减轻。
既往史:患者否认“肝炎、结核、伤寒”,病史否认“高血压、糖尿病、肾炎”等慢
性病史。无药物及食物过敏史,无手术及外伤史,预防接种史不详, 。
个人史:生于六盘水,久居当地,无长期外出史及疫水疫地接触史。无特殊不良嗜
好。
家族史:家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
体 格 检 查
T 38.2? P 80次/分 R 20 次/分 Bp 125/75mmHg
发育正常 ,呼吸平顺 ,浅
淋巴结未触及肿大,咽充血,扁桃体II?肿大 。两
肺叩诊音清 、呼吸音稍粗 ,未闻及干湿性罗音。心率 80 次,分,心律整齐 。
心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平软 ,全腹无压痛、 无反跳痛, 肝脾肋下未触
及 。肝浊音界存在 ,肝区无叩击痛, 无移动性浊音,双肾区无叩击痛。肠鸣音
正常 。脊柱弯曲度正常 ,无畸形,活动自如 。四肢关节无红肿,无肌肉萎缩,
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姓名:
住院号:
活动自如 。生理反射存在 。病理征未引出 。
辅 助 检 查 :WBC:6.2;L:17%;N:78%;RBC:3.86;HB:129;PLT;204;血生化及其它未见异常
初步诊断:1、上呼吸道感染。
医师签名:
2
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