神经阻滞疗法

神经阻滞疗法 一(枕大神经阻滞疗法 枕大神经为混合神经，有感觉和运动纤维，是第二颈神经后支的最大一分支。 1.解剖 由C2神经之后支纤维构成，通过C (1、2)之间并紧靠寰枢关节的后外侧出椎管，绕头下斜肌下缘向上斜跨枕下三角并穿过半棘肌和斜方肌及其腱膜达皮下，并支配该肌运动。感觉纤维经过上项线中点之外2cm处紧贴枕骨上升，与枕动脉伴行，走在动脉之内侧，最后分布于枕后和顶部的皮肤，司颅后半部皮肤的感觉。 2.病因 由于以上解剖特点，枕大神经在其行程中既接近寰枢关节，又多次发生曲折而绕穿枕下的肌层和筋膜，因此寰枢关节及枕下肌肉、筋膜的病变就会使该神经遭受刺激或压迫而产生继发性病变而产生症状。因此，枕大神经病变可由外伤、颈椎疾患、上颈部软组织劳损性等引起，也可由传染病如感冒等所引起。 3.临床 表现最突出的症状是疼痛，多呈针刺或刀割样放射性痛，主要位于一侧的枕下，并向枕上、头顶部放射，甚至可波及前额及眼眶区。疼痛常呈发作性出现，或自发或因旋转头部，尤其是向对侧旋转而被诱发。有时颈部活动、咳嗽、打喷嚏等也可诱发或加剧疼痛。多数病人在疼痛间歇期仍感到患区钝痛或酸痛。此外，在疼痛发作期常伴有颈肌痉挛，多数病人平时也有颈部僵硬感。 4.检查 可见颈肌紧张乃至强迫头位，如头微后仰并向患侧倾斜，患侧枕大神经出口处(C2棘突与乳突连线的中点，相当于风池穴)及顶结节、上颈椎棘突或椎旁等部位可有压痛，并可向头顶及前额部放射。有的在枕部头皮下可扪及痛性小结节。枕大神经支配区皮肤也多有感觉过敏或减退，少数病程较长者甚至可显示脱发现象。 5.操作 (1)两乳突连线与后正中线相交点(即上项线之中点)旁开1.5,2cm，在上项线下用手指触摸枕动脉搏动，枕大神经位于枕动脉的内侧。此处从内至外的排列为神经、动脉、静脉，即枕动脉内侧为枕大神经，外侧为枕静脉。如枕动脉跳动摸不到，可令病人俯卧，使动脉跳动更为明显。触及动脉搏动后，在其内侧垂直进针，深约2cm，刺中神经时局部有明显酸麻感，并向头顶部放射。穿刺成功后，注入常规配伍的合剂5ml。5,7d治疗1次。 (2)病人坐位，头部端正微前屈，在C?2棘突(枕下第一个突出的棘突)与乳突尖连线的中点处(相当于风池穴)，先以拇指尖或棉签深压，以找出向头顶乃至前额有放射感的痛点，并标记之，此点就为进针的穿刺点。在此点上穿刺，针进入皮下后使针尖朝上约45?缓慢推进，当出现放射性痛感时示针尖已刺中或接近枕大神经。若针尖已触到骨质仍无放射痛，则将针退至皮下，向左、右稍加调整再重新进针，直至出现放射痛为止。抽无回血，注入配制的合剂5ml。为取得长期的效果，也可先注入2%利多卡因液2ml，再注入95%酒精1,2ml。 因为椎动脉就在枕大神经稍外方，约在乳突尖与C?2棘突连线的中外1/3交界处，故在做枕大神经多次调整方向的穿刺时，勿靠外方，以免损伤椎动脉。 二(枕小神经阻滞疗法 枕小神经( lesser occipita nerve)为感觉神经，来自第二颈神经的前支。 1 1.解剖 自胸锁乳突肌后缘中点出现后，沿该肌后缘向上，穿过颈深筋膜和跨过胸锁乳突肌止点到头颅外侧浅筋膜，在此分出耳支、乳突支和枕支，管理耳大神经和枕大神经中间区域的感觉。枕小神经自胸锁乳突肌与斜方肌起点处穿筋膜浅出，受嵌压时，可产生枕后外侧痛。 枕小神经的表面投影:胸锁乳突肌后缘中点为一点，乳突后缘与斜方肌起点之中间为一点，上述两点的连线为枕小神经的表面投影。 2.临床表现 枕小神经病变引起的症状和枕大神经相似，疼痛部位以耳后、乳突后为主，压痛点常位于乳突后下方的胸锁乳突肌乳突附丽区的后缘(相当于医明穴)。 3.操作 (1)在胸锁乳突肌后缘的上1/2，用手按压有酸胀感，在此垂直进针，在深约2cm处注入合剂5ml。 (2)上项线上，枕大神经之旁开2cm，乳突后方沿胸锁乳突肌附丽区的后缘处，用配制的合剂5ml做局部浸润注射，5,7d治疗1次。 枕大神经、枕小神经注射疗法可治疗头枕部头痛、失眠、某些精神病及高血压(治疗高血压时，注射的药物中用维生素B (12)代替确炎舒松)。 三.耳大神经阻滞疗法 耳大神经(great auricular nerve)为感觉神经，来自第二、第三颈神经。 1.解剖 耳大神经在胸锁乳突肌后缘中点、枕小神经的下缘出现，斜跨胸锁乳突肌的外面向上，穿深筋膜，继续上升，在颈阔肌的深部与颈外静脉平行而在其后方，分支到腮腺、耳郭下部两面和乳突的皮肤。 表面投影:在胸锁乳突肌后缘中点垂直上升至耳垂，为耳大神经的表面投影。 2.临床表现 耳大神经病变在临床上比较少见，其主要症状为阵发性由一侧的枕下向耳部的放射性疼痛。疼痛常于夜间或转动颈部时发作，往往以耳垂及耳轮较重，呈刺痛性质，并可伴有烧灼感。检查时常于患侧胸锁乳突肌中段后缘处有压痛，耳郭前后面、耳后及腮腺区皮肤感觉过敏。 3.操作 在胸锁乳突肌后缘进针，直刺1, 2cm，局部酸胀或向头侧传导时，注药合剂5 , 10ml。5,7d治疗1次。 耳大神经注射疗法常用于治疗耳大神经病变引起的疼痛症状，也可治疗失眠、神经衰弱、耳鸣、重听、精神病等。 四(肩胛上神经阻滞疗法 肩胛上神经(suprascapular nerve)为混合神经，有感觉纤维和运动纤维，来自C?(5、6)脊神经，间或有C?4脊神经纤维加入。 1.解剖 肩胛上神经自臂丛上千的后面发出，向下外后方向行走，位于斜方肌之下，至肩胛骨的上缘，与肩胛横动脉(即肩胛上动脉)伴行，肩胛上神经在肩胛横韧带之下穿过肩胛切迹而入冈上窝，继续向下经肩胛冈切迹而达冈下窝。其运动纤维司理冈上肌、冈下肌的运动，感觉纤维布于肩关节和肩锁关节。 2.操作方法 自肩胛骨的内缘沿肩胛冈至肩峰作一平线，取其中点，紧贴肩胛冈上缘穿刺，垂直进针深3, 4cm就可抵遇骨性的组织，然后针尖稍向上、向外(约45?)就可有从骨性组织滑入肩胛切迹的落空感，再推进3, 4mm，有时就可有刺中神经的酸胀感放射至肩关节。若无异感也不 2 必特意寻找刺中肩胛上神经的异感，在此部位注药时，病人常有向肩部传射的酸胀感。在肩胛切迹处注入配伍的合剂10 , 15ml。 肩胛上神经注射疗法治疗肩胛上神经卡压综合征引起的肩部疼痛，常可收到明显效果。5,7d治疗1次，一般4,5次多可获愈。少数无效病人做肩胛横韧带切断、肩胛切迹扩大术，常可收到满意效果。手术要注意解除包裹神经的结缔组织及瘢痕组织的压迫，同时在暴露肩胛横韧带时注意其浅面可能有静脉网存在。 五(桡神经阻滞疗法 桡神经( radial nerve)为混合神经，有感觉纤维和运动纤维。桡神经为臂丛后束的最大分支，含有C?(5,7)和T?1神经的纤维。 1.解剖 桡神经从臂丛后束分出后，于腋动脉和肱动脉的后方及肩胛下肌、背阔肌、大圆肌之前下行，与肱深动脉伴行，通过肱三头肌长头与内侧头之间，沿肱骨桡神经沟转至肱骨后，再向下外行，于肱外上髁上方约10cm处穿臂外侧肌间隔到臂前部，然后由肱肌与肱桡肌、桡侧腕长伸肌间下行至肱骨外上髁的前方，并在肱桡肌下分出骨间背侧神经深支。延续支此时又叫浅支，在肱桡肌下与桡动脉相伴继续下行，至前臂上2/3处，沿旋后肌之前、肱桡肌之后、桡动脉之外侧，经旋前圆肌、指浅屈肌的桡骨头及拇长屈肌之前至前臂下1/3处(腕上约7cm处)，离开桡动脉，经肱桡肌腱下，转至手背穿出筋膜并分成5个指支，分布于手背及桡侧三个半手指的背面皮肤。 深支主要为运动神经纤维所构成，主要分布于肌肉、关节，并与尺神经的分支相吻合，主要支配上臂和前臂的全部的伸肌。浅支主要为感觉神经纤维所构成，分布于上臂后面的皮肤、前臂背面的皮肤、手背桡侧面皮肤和第一、第二指背皮肤的一部分，以及第三手指背皮肤桡侧缘的一部分。 (1)上臂表面投影:腋后横纹端为一点;自肩峰至肱骨外上髁作一连线，其中、下1/3交接处为一点;肘横纹中、外1/3交接处为一点。以上三点连线即为桡神经在上臂的表面投影。 (2)前臂表面投影:肘横纹中、外1/3交接处为一点;前臂外侧缘(自肱骨外上髁至桡骨茎突)分为三等份，其中、下1/3交接处为一点;第一掌骨底背侧为一点。以上三点连线即为桡神经在前臂的表面投影。 2.穿刺方法 (1)上臂后正中线中间点穿刺法:垂直进针，直达骨质，深2,3cm，刺中桡神经时有明显胀麻感，并向臂、手的桡侧放射。 (2)桡神经绕过肱骨部位穿刺点的穿刺法:自肩峰至肱骨外上髁连线分三等份，在中、下1/3交接处或肱骨外上髁的外侧面直上8,10cm处垂直进针，深约1.5cm，针感同上。此穿刺点即相当于桡神经绕过肱骨部位，因此穿刺针可于肱骨上觅得异感，注入配伍的合剂5,10ml;如寻不到异感，可将合剂于肱骨表面作扇状浸润，也能达到同样的疗效。 (3)肘部桡神经穿刺法:肱骨内、外髁作一连线，此连线与肱二头肌腱外缘交点，沿肱二头肌腱外侧缘刺入，针将接触肱骨时便可刺中桡神经，针感同上。如异感不易得到时，则可将配制的合剂5 ,l0ml扇状注射于肱外上髁前方，也可取得很好疗效。 (4)腕部穿刺法:桡神经浅支在未达腕部之前，又分为内、外两侧支，但均可于桡骨外侧的侧轴线上进行注射而达到治疗的目的。方法是于距桡骨茎突上2 , 3cm或4, 5cm处做穿刺，注入配伍的合剂3,4ml于桡骨外侧的肌膜下，再把针尖移向桡骨的腹侧面，至桡侧腕屈肌腱的外侧(即 3 桡动脉的内侧)，在肌腱与骨膜之间注入合剂3 ,4ml;最后，再将针尖移向桡骨的背侧，于骨膜和肌膜之间再注入合剂3ml。如此腕部的桡神经穿刺犹如围绕桡骨侧轴线外侧做“U”形扇状浸润。 3.临床应用 桡神经的运动神经纤维，管理上肢伸展运动，其支配的肌肉(图3-44)有肱三头肌、肘后肌、肱桡肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、旋后肌、指总伸肌、小指固有伸肌、尺侧腕伸肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌与食指固有伸肌等。除肱桡肌为屈前臂的肌肉外，桡神经所支配的肌肉均为伸肌，肱三头肌为伸肘的肌肉;桡侧腕长、短伸肌，尺侧腕伸肌为伸腕的肌肉;指总伸肌与拇指伸肌和食指、小指固有伸肌均为伸展手指的肌肉。因此，桡神经麻痹以伸展运动障碍为其主要症状，如患肢腕部下垂、无力上举、发生典型的“腕垂”手( wrist - drop)，当握拳时垂腕更为明显。 桡神经的穿刺注射疗法可治疗桡神经支配区的疼痛，也可治疗桡神经麻痹。 七(尺神经阻滞疗法 尺神经( ulnar nerve)为混合神经，有感觉纤维和运动纤维，含有C?(7、8)和T?1的神经纤维。 1.解剖 尺神经自臂丛分出后经肱三头肌的前面及肱动脉内侧下行达臂中部(图4 -74)。在臂中部穿过内侧肌间隔的后方，由肱三头肌内侧缘下行至尺骨鹰嘴与肱骨内上髁之间，沿途与尺动脉伴行，经尺侧腕屈肌两头之间至前臂，沿前臂内侧、指深屈肌浅面下行。在前臂尺神经上半为尺侧腕屈肌遮盖，下半较浅，仅位于皮肤及浅筋膜之下，并紧靠尺动脉之内侧，至腕上方5cm处分出一背支经腕横韧带浅层及豆状骨桡侧入手掌，分成深、浅两支。 (1)浅支:又分2支，尺侧分布于小指掌面的尺侧缘，桡侧为第四指掌侧总神经，分布于小指及环指掌面的相对缘。 (2)深支:随尺动脉掌深支人手掌深部，分布于小鱼际肌及掌深部诸肌，包括拇收肌，全部骨间肌和第三、第四蚓状肌。 尺神经在经过前臂时，分出肌支支配尺侧腕屈肌及指深屈肌的尺侧半(图3 -31)，对于第四指、第五指的末节指关节屈曲均有作用。尺神经还支配小鱼际全部肌肉、大鱼际的拇收肌与拇短屈肌内侧头。除第一、第二蚓状肌外，其他蚓状肌与全部骨间肌均属尺神经支配。尺神经麻痹时，骨间凹陷明显(图3 - 32)，拇指第二节屈曲，第四指和第五指做屈曲状，中指有可能出现同样症状。但各指第一节均呈伸展状态，即爪形手(图3 -32、图3- 183)。 表面投影:?于上臂部在肱骨内侧缘中点至肱骨内上髁后面(肱骨内上髁与鹰嘴之间)的连线。?于前臂为肱骨内上髁的前面(肘横纹中、内1/3交接处)与豌豆骨的桡侧的连线。 2.操作 (1)肘部穿刺法:在肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间，用手指压之有麻感，在此处进针，针深约0. 5cm，刺中尺神经时有麻胀向前臂、手尺侧的放射感。在操作过程中，病人肘关节微屈曲，角度不宜小于90?，因为有的人肘关节屈曲超过一定限度时，尺神经并不在肱骨内上髁的后面而在其前面了。也可在肘关节伸直时穿刺，此时针尖可自肱内上髁之上刺入，穿过深筋膜入鹰嘴沟。针的推进方向应与尺神经走行方向一致。穿刺成功后注入合剂5ml。 (2)腕部穿刺法:病人手掌心向上放平，由尺骨茎突引一与尺骨长轴垂直的横线。此横线与尺侧屈腕肌腱外缘相交点即为尺神经经过腕部的位置。在此处用22号长8cm的穿刺针垂直刺入，并 4 沿尺侧屈腕肌腱的外缘寻找异感，如无异感，可将穿刺针的针尖略偏向内侧，或将针尖伸入至尺侧腕屈肌腱后膜下尺动脉的内侧试探，在腕部做尺神经穿刺一般无任何困难。一旦寻及异感，即可注入配伍的合剂5,10ml。 本穿刺注射疗法可治疗尺神经瘫痪和尺神经支配区的疼痛。 八(正中神经阻滞疗法 正中神经( median nerve)为混合神经，有感觉纤维和运动纤维，含有C?(5,8)和T?1神经的纤维。 1.解剖 正中神经起于臂丛的内、外侧束，两束在腋动脉下段的前方或在其外侧结合成正中神经，下行于肱动脉的外侧。在喙肱肌止点处斜行经过肱动脉的前方而达其内侧，继续沿动脉内侧下行至肘窝，经肱二头肌腱之后、肱肌之前到达前臂，穿过旋前圆肌两头之间并跨过尺动脉的前方，行走于指浅屈肌与指深屈肌之间，至腕部的腕横韧带上方5cm处即行走于皮下，此时位于指浅屈肌与桡侧腕屈肌两肌腱之间，掌长肌腱在其内侧。在腕部过腕管达手掌，在掌腱膜下分为3条指掌侧总神经。第一指掌侧总神经又分为3条指掌侧固有神经，分布于拇指掌侧面的两侧缘及食指掌侧面的桡侧缘;第二、第三指掌侧总神经各分为2条指掌侧固有神经，分布于食指、中指、环指掌侧面的相对缘。 表面投影:正中神经在前臂的表面投影为将肘横纹分为三等份，在中、内1/3交接处与腕部掌长肌与桡侧屈肌之间的连线。 2.操作 在上述投影任何一点均可刺中正中神经，但以下3种穿刺方法，更易刺中该神经。 (1)肘部穿刺法:在肘窝横纹内、中1/3交接处摸到动脉的跳动，在动脉内侧稍用力按压即感到胀感，在此垂直进针深约1.5cm出现胀麻感，即为刺中正中神经，有时针感会向前臂放射。 也可用以下方法定位:病人手掌向上平放，于肱骨外上髁及内上髁之间作一连线，然后再以手指触知肱二头肌的位置。肱二头肌内缘与连线相交点即为肘部正中神经的穿刺点。 (2)前臂中部穿刺法:肘横纹中点与腕横纹中点连线的中点，垂直进针2 , 3cm，刺中神经时有明显的针感。 (3)腕部正中神经穿刺法:病人手掌向上平放，在腕部触知尺骨茎突，由茎突作一与臂长轴正交的横线，此横线穿过掌长肌腱及桡侧屈腕肌腱之间的交点即为正中神经穿刺点。 也可用以下方法定位:在掌侧横纹上6. 7cm(2寸)、掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，垂直进针2cm，刺中神经时有明显针感。 用以上穿刺方法穿刺成功后即注入合剂5,10ml。每5,7d治疗1次。 3.临床表现 上肢的桡神经、正中神经、尺神经都是混合性神经，内含感觉、运动和植物神经3种纤维。因此，在它们发生病变后即可出现相应部位的周围性运动麻痹、感觉障碍及植物神经功能紊乱等症状。引起疼痛症状者却较少见，其临床表现多以运动障碍为主。但正中神经所含植物神经纤维最丰富，故在其发生病变时往往会产生剧烈的灼性疼痛及显著的血管神经紊乱症状和营养障碍。 正中神经发生病变的临床表现，依其病因及损害程度不同而异。正中神经部分病变时，常出现剧烈的上肢灼性疼痛;若正中神经病变发生于腕管内受压，则主要症状为第二、第三及第四手指麻木、刺痛等异常感及鱼际肌群萎缩。正中神经完全麻痹的典型症状为前臂不能旋前，手屈腕和握拳 5 运动无力，拇指、食指不能屈曲也不能过伸，拇指不能做对掌、外展运动;肌萎缩以鱼际肌群萎缩为最明显，拇指呈内收及伸展状，致使手掌平坦，拇指紧靠食指即形成所谓的“猿手”状(图3 183)。这是由于正中神经支配旋前圆肌、旋前方肌和前臂除尺侧腕屈肌及指深屈肌内侧部以外的全部屈肌。此外，还支配手的拇短展肌、拇对掌肌、拇短屈肌浅头及第一、第二蚓状肌。因此，正中神经的功能是使食指和中指屈曲，拇指对掌运动，前臂与手的旋前运动。因尺侧腕屈肌和指深屈肌的尺侧不属正中神经支配而属尺神经支配，因此，在正中神经麻痹时，仍可有腕与第四、第五指的屈曲运动，而以第二、第三指的屈曲障碍为主要症状。此外，正中神经发生病变时尚有桡侧手掌及三个半手指的感觉障碍。 正中神经注射疗法可治疗因正中神经病变引发的上肢剧烈的灼性疼痛和正中神经瘫痪。 九(闭孔神经阻滞疗法 闭孔神经( obturator nerve)为混合神经，有感觉神经纤维和运动神经纤维。发自腰丛，含有L?(2,4)神经前支的纤维。 1.解剖 闭孔神经由腰丛发出后，沿骨盆侧壁下降，抵闭孔上方，穿闭孔进入大腿，立即分为前后2支，其间被短收肌分隔。该神经分布于大腿内侧的内收肌群(耻骨肌、长收肌、短收肌、大收肌、股薄肌)及大腿内侧的皮肤，并有分支到髋、膝关节。 2.操作 在腹股沟韧带内侧、耻骨结节下2cm处进针，直刺至针尖抵触骨质后，沿着耻骨上支下缘向外上方推进，针尖对准髋关节，刺中神经时可出现内收肌的痉挛，即可注入常规配伍的合剂5, 10ml。每5,7d治疗1次，5次为1个疗程。 闭孔神经注射疗法可治疗股内收肌病变引起的股内侧疼痛、股内收肌痉挛和大腿内侧皮肤麻木等。对治疗股内收肌综合征有显著效果。 十(股神经阻滞疗法 股神经( femoral nerve)为混合神经，有感觉神经纤维和运动神经纤维。发自腰丛，含有L?(2,4)神经前支的纤维。 1.解剖 股神经从腰大肌外侧缘走出，于腰大肌和髂肌之间的沟内下降，行至腹股沟处穿腹股沟韧带之后进入大腿，在韧带下3cm处分前后2支，布于股四头肌、股前面的皮肤，另有关节支至髋、膝关节。股神经的延续终支为隐神经。 表面投影:腹股沟韧带的中点之后恰为股动脉穿过之处，在此处可扪及股动脉之跳动。其内侧为股静脉，其外侧1cm为股神经穿腹股沟韧带处，由此垂直向下5cm即为股神经的表面投影。 2.操作 在腹股沟韧带中点外1cm处下方垂直进针深约2cm，针尖不宜向内斜，以免损及股动脉。刺中股神经时局部麻胀并向大腿前面放射，即可注入常规配伍的合剂5 , 10ml。 股神经外伤在腰肌分支以上，则腰肌麻痹、大腿不能举起、下肢下垂、小腿不能伸直、大腿前面肌肉明显萎缩，病人不能走路;若外伤伤在腰肌分支以下，则大腿可上举但患肢无力，虽可在平地行走，但因股四头肌无力，不能登高和上楼。 股神经注射疗法可治疗股神经损伤、股神经痛综合征及屈髋、伸膝的功能障碍。股神经的中间皮神经和内侧皮神经自股三角的下端分出，如在腹股沟韧带下2,3cm，沿缝匠肌内侧，于脂肪层之下、膜面之上用配伍的合剂5, 10ml做浸润注射，则可治疗股前内侧和下部内侧的麻木和疼痛。 6 十一。隐神经阻滞疗法 1.解剖 隐神经( saphenous nerve)为单纯感觉神经，是股神经延续终支。由股神经在腹股沟韧带下分出后，与股动、静脉沿缝匠肌内缘相伴下行，并在股中、下1/3段内侧面三者一起进入内收肌管，行至半途而穿过收肌管壁到达皮下，沿膝关节内侧和小腿胫骨的内侧缘下降，直抵足内侧，支配小腿内侧和足内侧的皮肤。 膝关节以下隐神经的表面投影:从膝关节内侧至小腿上2/3与大隐静脉伴行，恰位于大隐静脉的后方。 2.操作 以隐神经病变部位的不同而采取不同的穿刺注射部位。 (1)股部:如果隐神经于股内收肌管内受压而引起股下部、膝内侧和小腿前内侧持续性疼痛及酸困感，走路或伸髋时疼痛增重，并且股内收肌管的隐神经出口处有明显压痛，则采用股内收肌管隐神经注射疗法。 方法:于大腿中、下1/3段交界的内侧面，用拇指沿股内侧肌与缝匠肌外缘之间向下压至股内侧肌和内收肌间沟，找出具有向小腿内侧传导的异感的压痛点，即为内收肌管的隐神经出口处(图3 - 89)。由其稍下方进针，针尖稍朝上向压痛点深处斜刺至筋膜。如出现针感或注入少量药物后有异感时，则注射常规配伍的合剂5ml;然后继续进针少许，使针尖刚穿过股收肌腱板而入内收肌管内，再注入药物5ml。因隐神经与血管伴行，故针尖不宜过多改变方向寻找异感，以免刺破血管而发生血肿。每5d治疗1次，5次为1个疗程。 (2)小腿:如果隐神经是在小腿，因相伴的大隐静脉产生血栓性静脉炎受到刺激而引起的小腿内侧及内踝区较弥散的持续性疼痛，走路、久站后加重，胫骨内缘及腓肠肌有压痛，并可向膝内侧或内踝及足内缘放射，则行内踝上的隐神经注射疗法。 方法:在内踝上7cm处直刺，针尖深入3,4cm即可遇有向足内侧放射的酸困或疼痛感，即可注入常规配伍的合剂5ml。每5d治疗1次，5次为1个疗程。 隐神经注射疗法用于治疗隐神经疼痛综合征引起的各种症状，常可收到很好疗效。 十二。股外侧皮神经阻滞疗法 股外侧皮神经(lateral femoral cutaneous nerve)为感觉纤维，来自腰丛，含L?(2、3)神经的纤维。 1.解剖 股外侧皮神经离开了腰丛后，沿腰大肌的外侧，于髂肌膜面之下，穿过髂肌斜向而达髂前上棘下方，穿过腹股沟韧带外侧尽端之下，经过缝匠肌的起端而达股外侧，在距髂前上棘约10cm处分为前后2支，司理股外侧皮肤的知觉。 2.操作 (1)在髂前上棘下、内2cm处，用手指在此按压有酸胀感，在此处垂直刺入约2cm，遇有刺中神经的向大腿外侧放射的触电感时，注入常规配伍的合剂5,10ml。 (2)于髂前上棘处作一垂直线，与腹股韧带的交点就为穿刺点，穿刺针向内、向下约2cm，于皮下用常规配伍的合剂5, 10ml做浸润状注射，常可收到很好的效果。 股外侧皮神经注射疗法用以治疗因股外侧皮神经病变引起的股前外侧疼痛、皮肤麻木等，能收到很好的疗效。5,7d治疗1次，5 , 10次为1个疗程。 7 十三。坐骨神经阻滞疗法 坐骨神经( ischiadic nerve)为混合神经，有感觉神经纤维和运动神经纤维。来自骶丛，含有L?(4、5)和S?(1,3)前支的纤维。 1.解剖 坐骨神经总干和小坐骨神经(即股后皮神经)从梨状肌下缘穿出坐骨大孔后，前面是孖肌、闭孔内肌和股方肌，后面为臀大肌。小坐骨神经(股后皮神经)绕臀大肌的后下缘转而向中纵线浅出分布，因此，小坐骨神经病变常在坐骨结节外缘处扪及压痛点。坐骨神经总干在股骨大转子与坐骨结节中间偏内下行到达臀部，在臀大肌覆盖下降入大腿后方，行至股二头肌长头深面，于腘窝上角处分为胫神经和腓总神经。坐骨神经在走行中的沿途分支支配大腿后面的半腱肌、半膜肌和股二头肌。 2.操作 病人侧卧，患侧在上;或俯卧位，髋关节向前做135?角屈曲，使患侧下肢微屈。 (1) Labout定位穿刺法:由股骨大转子的外侧至髂后上棘作一连线，在该连线中点向下作一垂直线，在该垂直线上3cm处向内、向下直接刺入，当病人有感觉异常或有触电感向趾端放射时，注入常规配伍的合剂10ml。本穿刺方法可同时治疗坐骨神经总干与小坐骨神经的病变。 (2) Hartel定位穿刺法:于坐骨结节外缘与髂后上棘作一连线，再经股骨大转子尖作一水平线(通常经过臀中裂上端)，两线交叉处即为穿刺点。本穿刺法可治疗梨状肌出口处的坐骨神经总干病变。此点的位置也相当于坐骨结节外缘和髂后上棘连线中点稍偏上或中上1/3交界处。 (3)分角线穿刺法:由股骨大转子外缘、髂后上棘与坐骨结节外缘三点作一个三角形。于股骨大转子一侧的角作一角平分线，此线终止于髂后上棘和坐骨结节的连线上。此分角线的中点也可作为坐骨神经总干穿刺的表面标志。 (4)坐骨神经总干穿刺法:在股骨大转子和坐骨结节间作一连线，该连线的中、内1/3交界处即为坐骨神经总干的穿刺点。粗隆与髂后上棘连线中点和该点连线下半部也为坐骨神经总干径路的表面标志。 (5)臀横纹中点穿刺法:在髋关节僵直固定不能前屈的病人，可使病人俯卧，下肢伸直，于臀横纹中点垂直进针约4cm，刺中坐骨神经时有酸胀或触电感向大腿后面、小腿、足趾放射即可注入常规配伍的合剂10, 15ml。本穿刺方法对股后皮神经病变的治疗收效较差。 (6)臀皱襞下穿刺法:将臀皱襞下两指距离的股后中纵线上作为穿刺点，刺中坐骨神经后注入合剂10, 15ml。 (7)股二头肌和半腱肌间穿刺法:病人取俯卧位，于股二头肌和半腱肌之间垂直进针，深4 , 6cm。当有触电感时，退针少许并回抽无血，即可注入常规配伍的合剂10,15ml。 (8)膝上坐骨神经干注射疗法: 1)病人俯卧位，下肢伸直，小腿中部以下垫富有弹性的高8 ,10cm的枕头，使膝微屈。 2)在体表测定腘窝外侧股二头肌的止端(也即长头和短头的止端)，再于腘窝内侧测定股内收肌与半膜肌、半腱肌腱的止端。 3)腘襞之上5 , 7cm为腘窝的顶端，以此顶端的股二头肌内侧作为穿刺点。穿刺针与皮肤垂直刺入，但可略偏向外侧，以避免损及腘窝中纵线上的胫动、静脉;针尖抵触股骨后侧后拔出少许(5mm左右)，注入常规配伍的合剂10 , 15ml。 8 4)自腘窝处做坐骨神经干的穿刺，忌用穿刺针做多次试探性穿刺，尤其是忌做向内侧倾斜的反复探索。腘窝的皮下组织较松弛，万一形成血肿，局部肿胀和疼痛常很强烈。故宁用较大容积的注射用药，以弥散到达坐骨神经干周围，也勿为寻异感而反复穿刺。因此，在穿刺针推进过程中，当穿过稍有阻力的深筋膜后1, 1.5cm，无论有无异感或触电感，均应停止针尖的前进，回抽无血就可注入常规配伍的合剂10,15ml。因坐骨神经干较粗大，在实际操作中呈现异感的机会很多，穿刺多可满意。每5d治疗1次，5,7次为1个疗程。 以上(1),(4)穿刺法适用于臀部坐骨神经总干注射疗法，(5),(8)适用于股后部坐骨神经干注射疗法。臀部的坐骨神经总干注射疗法也包括了小坐骨神经的治疗;股后部的坐骨神经干注射疗法则对股后皮神经(小坐骨神经)的治疗无效。 十四。胫神经阻滞疗法 胫神经( tibial nerve)为混合神经，有感觉神经纤维和运动神经纤维，是坐骨神经的分支之一。 1.解剖 胫神经在腘窝上角处由坐骨神经发出，沿腘窝中间下降至腓肠肌内、外侧头之间，继走行于比目鱼肌深面，到内踝后方分为足底内侧神经和足底外侧神经。 表面投影:腘窝上角、腘窝下角、小腿后正中线上1/3与中1/3交接处(承山穴)、跟腱与内踝中间(太溪穴)，以上四点之连线即为胫总神经的表面投影。 2.穿刺方法 (1)腘横纹中点，垂直进针，深约2cm。 (2)于腿后侧的中纵线上、腓肠肌两头之间，腓肠深肌弓处垂直刺入(针尖略偏向外侧，以免损及血管)。针尖经过深厚的肌层，穿过坚韧具有一定阻力的小腿深筋膜，并触抵骨面后旋出少许(退出该深筋膜外)即为胫神经所在，注入合剂10ml。 (3)小腿后正中线上、中1/3交接处(承山穴)，垂直进针约3cm。 (4)跟腱与内踝中间(太溪穴)，垂直进针约1. 5cm。 用以上方法进针刺中胫神经时，当麻胀感沿神经的径路传射至足底时，即可注入常规配伍的合剂5,10ml。每5,7d治疗1次，5次为1个疗程。 胫神经病变时可发生小腿后侧及足底疼痛，并可产生足和趾屈肌(跖屈)的麻痹，使足跖内侧的肌肉麻痹，跟腱反射消失。小腿后侧、足底、趾的跖面和趾末节的背侧等部位发生感觉障碍。胫神经注射疗法可使以上症状得到缓解或获得显著效果。 十五。腓总神经阻滞疗法 腓总神经(commun peroneal nerve)为混合神经，有感觉神经纤维和运动神经纤维，是坐骨神经的分支之一。 1.解剖 在腘窝上角自坐骨神经分出，沿腘窝外上壁(即股二头肌的内侧缘)下降，绕腓骨颈后到它的前面分为腓浅神经和腓深神经。 表面投影:从腘窝上角经股二头肌内侧缘至腓骨小头后下方作一连线，为腓总神经的表面投影。 9 2.穿刺方法 在腓骨小头后下方可触及腓总神经，呈索状有滑动和麻胀感。针由此处刺入，深0.5,1cm，刺中神经时有触电感并向小腿外侧和足背放射，即可注入常规配伍的合剂5,10ml。每5d治疗1次，5,10次为1个疗程。 腓总神经注射疗法可治疗小腿外侧和足背的疼痛、麻木。腓总神经损伤可产生足下垂并微向内转，形成马蹄内翻畸形足。 十六。腓深神经阻滞疗法 腓深神经( deep peroneal nerve)为混合神经，有感觉神经纤维和运动神经纤维，是腓总神经的分支之一。 1.解剖 在腓骨颈前由腓总神经分出腓深神经后，穿腓骨长肌和趾长屈肌到小腿前肌群深面伴胫前血管下行到足背。沿途发肌支支配小腿前肌群和足背肌肉。皮支仅布于〓趾和第二趾背面的相对缘。 2.操作 在胫骨粗隆下5cm、胫骨前嵴外2cm处进垂直进针，抵触骨组织后沿该骨面外缘、后缘推进滑过约1 cm，针入皮内总深约3cm，刺中神经时有局部酸胀麻感并向脚或向大腿传射，膝关节发软，即可注入常规配伍的合剂5,10ml。每5d治疗1次，5, 10次为1个疗程。 腓深神经注射疗法可治疗小腿胫前的疼痛和腓深神经瘫痪等。 十七。腓浅神经阻滞疗法 腓浅神经(superficial peroneal nerve)为混合神经，有感觉神经纤维和运动神经纤维，是腓总神经的分支之一。 1.解剖 在腓骨颈前由腓总神经分出后，经腓骨长、短肌之间下降，发肌支支配这两块肌肉，走到小腿中、下1/3交界(即外踝上8,10cm)处，穿深筋膜到皮下，继续下行，分布于足背与趾背的皮肤。但第一、第二趾背面的相对缘则由腓深神经的分布所支配。 筋膜因损伤或劳损等原因发生病变时，筋膜肿胀且韧性变低，对穿出该筋膜的腓浅神经会产生刺激或压迫而产生踝部或足背部的疼痛或麻木。在腓浅神经穿出筋膜的部位可寻及明显压痛点。 2.操作 (1)腓浅神经穿刺方法:在腓骨中、下1/3(外踝尖上约10cm)处垂直进针约2cm，可获得向外踝、足背传射的酸麻感，即可注入常规配伍的合剂5 , 10ml。每5d治疗1次，5,7次为1个疗程。 本注射疗法可治疗因各种原因造成的腓浅神经病变以及由此产生的患侧外踝部、足背部的疼痛和腓骨长、短肌的萎缩等症状。 (2)腓深神经和腓浅神经同时治疗的穿刺方法:在胫骨前缘外侧，小腿背面上下左右之中点为穿刺点，针尖刺入皮肤后向外倾斜45?，对向腓骨的前面侧缘，沿肌肉间隙注入常规配伍的合剂20ml。在触及腓骨的前内侧后，再顺该骨的前侧面继续进针至皮下，此时穿刺针一边注入合剂，一边缓缓拔出，从腓骨前内侧至皮下共再注入合剂10,15ml。 十八。踝部神经的阻滞疗法 10 1.解剖 踝部神经(mallaolaris)包括踝部以下有关的5根神经，即胫前神经(腓深神经)、胫后神经(胫神经末支)、肌皮神经(腓浅神经)、隐神经和腓肠皮神经。就痛觉而言，胫前神经分布于踝关节，足背靠近第一趾后寸许三角区、第一趾背面和第二趾背面内侧。胫后神经的关节神经分支，分布于踝关节、跗骨和跖关节等，并于足跟前方内侧分为足底内侧神经和外侧神经2支，分布远达各趾端。肌皮神经则司理脚背和各趾背面皮肤和膜面的知觉。隐神经则与踝部内侧和脚后部内侧的知觉有关。腓肠皮神经则司踝部外侧和脚背外侧的知觉，与肌皮神经吻合，并广达第五趾与第四趾背面，以及中趾的背外侧。 2.操作 (1)踝上胫后神经注射:有2种方法。一是穿刺针自跟腱的内侧垂直插入，略向外偏，以避免损及胫后动脉;当针尖触及骨膜后，退出少许，注射常规配伍的合剂5ml。另一是自跟腱的内侧前2cm处做皮内小泡，穿刺针向中斜入，触及胫骨后侧骨膜后退出少许，注射合剂5ml。在踝关节平面胫后神经与胫后动、静脉很贴近，应避免注入血管内。 (2)踝上胫前神经注射法:穿刺针尖系胫骨内侧前骨骺线处，沿〓(趾)长伸肌的内侧插入，触及骨膜，再将针干向脚背倾斜，使其与皮肤呈10?,15?角，向上、向内再推进1 cm，然后注射常规配伍的合剂5ml。 (3)肌皮神经注射法:可于踝关节上9, 10cm处，自胫骨前缘和腓骨外侧间的中点做皮内小泡，穿刺针向外斜插入，穿过膜面，触及腓骨的外侧面，继沿腓骨的外侧面推进少许，然后一边缓缓拔出，一边注入常规配伍的合剂5,10ml。如于踝关节上4,5cm处做肌皮神经穿刺，技术上与上述完全相同，应当注意的是肌皮神经于该处已分支为足背内侧和外侧皮神经2支，除非药液于腓骨外侧面之前散布达到相当的范围，否则止痛常不能满意。 (4)腓肠皮神经注射疗法:于足外缘和小趾疼痛时采用。自跟腱的外侧刺入，于膜面处注入合剂5ml。再斜向上、向外推进不足2cm，复注入合剂5ml，则腓肠皮神经的病变得以治疗，疼痛多可缓解。 (5)隐神经注射疗法:在踝上部位能借药物的皮下浸润注射得以治疗。 11