左肺上叶癌的外科治疗

左肺上叶癌的外科治疗 KKME---专业医学搜索引擎 左肺上叶癌的外科治疗 作者:庞作良, 吴斌, 高胜利, 阿地力?萨来 【关键词】 ,左肺，上叶癌，胸心外科治疗 摘要:目的:探讨左肺上叶癌外科治疗的经验和体会。方法: 对87例左肺上叶癌患者(中央型肺癌47例，周围型肺癌40例)行手 术治疗，其中左肺上叶双袖状切除39例，单袖状切除12例，左全肺 切除3例，左肺上叶切除33例。结果:手术均顺利，术后生活质量 均良好，无围手术期死亡，术后并发症以心律失常多见。左肺上叶双 袖状切除术39例中共行气管镜吸痰9例(23.1%)，发生房颤者8例 (20.5%)，高于单纯左肺上叶切除术(9.1%)和(6.1%)，但差异无统计学 意义(P>0.05)。结论:双袖状切除是左肺上叶中央型肺癌的主要术式， 选择合适的患者，正确的手术探查是手术成功的关键。 Surgery treatment of left upper lobe lung cancer PANG Zuoliang, WU Bin, GAO Shengli, et al (Department of Thoracic Surgery, Affiliated Tumor Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830011, China) Abstract:Objective: To explore the experience of surgery treatment of left upper lobe lung cancer. Methods: From Oct， 2003 to Oct， 2005， 87 patients with left upper lobe lung cancer， 47 central and 40 peripulmonary， aged 31 to 78， were undergone operation such as sleeve resection, double sleeve resection and total pneumonectomy. KKME---专业医学搜索引擎 Results: Eightyseven cases were all successfully treated. All cases were in good quality of life and enjoyed normal entertainments and work without severe complications， cardiac arrhythmia was the most common complication. There was no sharp difference among complications occurance between double sleeve resection and left upper lobe pneumonectomy (9.1%) vs (6.1%), P>0.05. Conclusions: Double sleeve resection is an effective treatment for patients with left upper lobe lung cancer， especially central one， appropriate selections of patients are guarantee for the ultimate results of surgical treatment. Key words: left lung; upper lobe cancer; surgical treatment 肺癌的标准术式是肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫，左肺 上叶癌因解剖位的特殊性，尤其是中央型肺癌，以双袖状切除为主。 我科2002年10月,2005年10月共完成左肺上叶癌手术87例，其 中双袖状切除39例，疗效较好，现报道如下。 1资料和方法 1.1一般资料87例中男性52例，女性35列，年龄31,78 岁，术前确诊左肺上叶癌61例。其中中央型肺癌47例，周围型肺癌 40例。非小细胞肺癌(NSCLC)63例，小细胞肺癌(SCLC)24例， 1.2方法术前除2例患者拒绝化疗外，均予以2个周期化疗 (NSCLC采用NP方案，SCLC采用EP方案)。术前行呼吸道准备， 术前检查除外脑、肝、骨、肾上腺转移。中央型肺癌47例中行双袖 状切除39例，左全肺切除3例，左肺上叶袖状切除12例。周围型肺 KKME---专业医学搜索引擎 癌40例中左肺上叶切除33例，左肺上叶袖状切除7例。 2结果 所有患者术后均顺利恢复，术后肺动脉造影示双肺动脉吻合通畅，术后第2,5天发生心律失常10例，其中8例为双袖状切除的患者，术后咳痰困难亦主要发生于双袖状切除的患者。中央型肺癌行双袖状左肺上叶切除术39例，共行气管镜吸痰9例(23.1%)，发生房颤者8例(20.5%)，高于单纯左肺上叶切除术(9.1%)和(6.1%)，但差异无统计学意义(P>0.05)。对咳痰困难的患者，术后第2天起积极予以气管镜吸痰可有效保持气道通畅，避免低氧血症的发生。 3讨论 最大限度切除肺癌和最大限度的保留肺功能是肺癌外科治疗的基本原则,1954年Allison首先提出施行肺动脉切除成形免除全肺切除术，用于治疗侵犯肺动脉的?期肺癌。本组结果显示左肺上叶中央型肺癌主要术式是双袖状切除，本组47例左肺上叶中央型肺癌行左肺上叶双袖状切除者39例(83%)，可能的原因是:(1)左肺上叶动脉为3,5条短小的支，分支较右肺上叶动脉(90%为2,3支)多，动脉支分裂和跨段多[1]，左肺动脉主干较右肺动脉短，半环线左肺上叶支气管，故左肺动脉易于受肿瘤侵犯;(2)左肺动脉前方无大血管遮挡，右肺动脉前方有上腔静脉等大血管遮挡，故左肺上叶中央型肺癌易侵犯左肺动脉干，右肺上叶中央型肺癌多采用单袖状切除，左肺上叶中央型肺癌根据肺动脉是否受侵及受侵情况尚可采用全肺切除，而以支气管、肺动脉双袖状切除为好，本组左肺上叶中央型肺癌47例 KKME---专业医学搜索引擎 中3例行左全肺切除，12例行左肺上叶袖状切除。新辅助化疗并不能减少左肺上叶中央型肺癌双袖状切除的可能性，本组38例术前较明确拟行左肺上叶双袖状切除的患者经术前1,2周期新辅助化疗后，仅1例改为左肺上叶单袖状切除术，部分病例虽肿瘤与左肺动脉干之间出现间隙，但肺动脉壁变脆，不易剥离肿瘤。 由于支气管与肺动脉关系密切，二者空间关系部分呈螺旋状扭曲，伴行的支气管及分支必将给肺动脉的探查带来困难，欲探查肿瘤能否切除可先解剖左肺动脉干，于肺动脉干先行阻断再行各分支解剖。结扎部分左肺上叶动脉分支，后可松动、探查左肺动脉，左肺上叶动脉不形成粗大动脉干，均为短小分支，解剖学将其分为4个部分:(1)前部肺动脉:左肺动脉在越过支气管以前的一段，分出前段动脉或前段与后段分支的共干支;(2)上部肺动脉:越过左上支气管的一段，又分为出尖后段动脉;(3)后部转至支气管后方下降的一段，又分为后上部与叶间部，后上部主要发出的段各分支;(4)叶间部:常发出前段动脉的分支、舌段动脉及下叶背段动脉[2]，在左肺动脉主干与分支间所夹的锐角中常存在淋巴结，淋巴结深面又有支气管分支。当肺癌淋巴结转移时，肿大的淋巴结使肺动脉分支与肺动脉主干之间夹角增大，肺动脉血管分支张力增高，使可游离、结扎血管的安全距离缩短，结扎血管时易出现肺动脉壁破裂、出血，此时切开肺动脉鞘，游离、结扎肺动脉分支会十分方便。一方面因肺动脉分支血管壁与肺动脉鞘之间仅有少许疏松结缔组织，易于游离。炎症或结核的肺动脉壁与肺动脉鞘粘连紧密，分离时要多加小心;另一方面，肿大或转移的淋巴 KKME---专业医学搜索引擎 结常紧密粘连肺动脉鞘，几乎不侵犯肺动脉壁，因此打开脉动脉鞘不仅是结扎肺动脉分支的基础，同时也使淋巴结清扫更方便、安全。在同时游离出多个肺动脉分支且均存在张力时，应优先结扎最细小的肺动脉分支，因其最易断裂且可导致肺动脉主干破裂、出血。若分支解剖困难直接行肺动脉干成形，可避免解剖造成的术中大出血。 肺动脉较固定时需鉴别肺动脉受肺叶间、肺门或纵隔肿大淋巴结压迫抑或是肿瘤直接侵犯，两种情况均可使肺动脉固定，但即使融合的肿大淋巴结压迫肺动脉，仍可剪开肺动脉鞘后将淋巴结轻易切除，因为淋巴结通常只累及肺动脉鞘，不侵犯肺动脉壁，肺动脉后壁受侵、固定往往更可能需双袖状切除，肺动脉壁受侵<1/3周时可行肺动脉侧壁切除，肺动脉壁受侵>1/3周时须行肺动脉袖状切除[3]，原则上肺动脉切除长度?5 cm，否则易使肺动脉吻合口产生张力，通常以以下顺序依次切断:左肺动脉干远端、左肺下叶支气管、左肺主支气管、左肺动脉主干近端。吻合顺序是先吻合支气管，后吻合肺动脉，无论支气管或肺动脉吻合时都存在口径不匹配的问题，对支气管远切端扩大即纵切、横缝，该方法可有效减轻支气管近端缩缝术后严重持久的咳嗽，对肺动脉近切端常采用缩缝法。吻合前除修整支气管及肺动脉以求平整外，需将肺动脉与支气管近端略作分开，常需切除左肺动脉主干与左肺上、下叶支气管分叉之间的淋巴结，一方面使肺动脉吻合平直，避免成角，再则减少肺动脉吻合张力，并使2个吻合口隔开而避免相互影响。支气管吻合口之近、远端游离一般不超过0.5 cm，以免影响吻合口愈合。此外,部分病例肺癌在远端可侵及下叶肺动脉 KKME---专业医学搜索引擎 干、下叶基底动脉干起始部,近心端侵及心包内左右肺动脉干甚至肺 动脉圆锥者须行扩大肺动脉切除成形术。 双袖状肺切除术中、术后无需抗凝治疗[4]，由于支气管连 续性中断，术中阻断右肺血流致肺缺血再灌注损伤以及术中、术后短 暂的循环超负荷，术后易出现咳痰困难及心律失常，但与同期单纯肺 叶切除术相比，差异无统计学意义(P>0.05)。咳痰困难及心律失常多 发生于术后3,5 d，予以抗心律失常治疗后可迅速得到纠正。术后1 个月左右需行肺动脉造影检查，明确肺动脉吻合口情况。本组39例 术后1个月肺动脉造影检查，均见吻合口平顺，无肺动脉狭窄、肺栓 塞等并发症发生。 参考文献: [1] 刘正津，姜宗来，殷玉芹.胸心外科临床解剖学[M]. 济 南:山东科学技术出版社,2000.178. [2] 蒋耀光，周清华.现代肺癌外科学[M].北京:人民军医出 版社， 2003.299. [3]Chunwei F,Weiji W,Xinguan Z,et al.Evaluations of bronchoplasty and pulmonary artery reconstruction for bronchogenic carcinoma[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2003,23(2):209210. [4]Spaggiari LD, Aiuto M, Veronesi G, et al. Extended pneumonectomy with patial resection of the left atrium, without cardiopulmonary bypass, for lung cancer[J]. Ann Thorac Surg,2005,79(1):239240. KKME---专业医学搜索引擎 (新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科, 新疆乌鲁木齐830011) 可以免费下载的浏览器---文献检索浏览器 www.wenxianjiansuo.com