【doc】肝圆韧带修复肝外胆道缺损及狭窄7例

【doc】肝圆韧带修复肝外胆道缺损及狭窄7例 肝圆韧带修复肝外胆道缺损及狭窄7例 医刊2009年6月第36卷第11期ChineseJ— our— nal— ofPractical— MedicineJun— e.2— 009,Vo1.36,No.11 肝圆韧带修复肝外胆道缺损及狭窄7例 程仁义 胆管损伤是胆囊手术的严重并发症,及时发现和正确处理 至关重要,既往常用胆管空肠Roux—en—Y吻合术治疗.2004 年5月至2007年8月我们应用带蒂肝圆韧带修复胆管缺损及 术后狭窄7例,疗效满意,如下. 1资料与 1.1一般资料:本组7例,男4例,女3例,年龄30,66岁,平 均43岁.开腹胆囊切除术中肝外胆道损伤5例,胆总管切开 取石胆道探查术中发生胰十二指肠段胆管穿孔1例,胆肠 Roux—en—Y吻合探查中发生胆管穿孔1例.术中发现胆道损 伤3例,术后2d内发现1例,术后3,8d发现3例.根据临床 现和体征,结合B超,ERCP,螺旋CT检查获得诊断. 1.2治疗方法:3例术中发现肝总管或胆总管损伤者,利用肝 圆韧带缝合修复;术后诊断4例给予全胃肠外营养支持治疗及 有效抗生素应用等治疗,开腹探查见2例肝总管狭窄,肝总管 内径约0.3em,狭窄长度<2em;2例胆总管狭窄,内径约 0.4em,狭窄长度约1.5em;于肝圆韧带与镰状韧带连接处切 断,游离肝圆韧带至肝门处,将肝圆韧带远端离断,并根据带蒂 转移需要游离.纵行剖开脐静脉约4em,将脐静脉螺旋缠绕缝 制成管状并转移至缺损处,断端胆管可经切开整形以扩大吻合 口,用3—0丝线或5,0可吸收线单层缝合与胆管断端桥接吻 合.经胆总管正常部位放置口径略小于桥接管道的T型支撑 引流管,经T管长臂加压注水吻合口无渗漏,于文氏孔下置腹 腔引流管.支撑管放置时间12个月. 2结果 本组7例均痊愈,随访1,3年,平均2年,无死亡病例.3 例肝圆韧带修复胆管壁患者中1例术后出现轻度胆漏,经腹腔 引流管充分引流后4周内治愈.桥接吻合4例术后未见狭窄, 支撑管拔除前造影显示吻合El及肝圆韧带桥接管道通畅,无狭 窄,胆总管远端及括约肌功能正常,合并右膈下脓肿2例,经B 超引导下穿刺抽脓,抗感染,支持治疗而愈;肺部感染1例,经 抗感染和对症治疗治愈. 3讨论 肝外胆管损伤绝大多数发生于胆囊切除术中,可造成胆管 横断,胆管壁部分甚至成段缺损,是胆囊切除术严重的并发症, 术中发现胆管损伤者约占15%.术者操作不熟练,术中探查不 清,操作粗疏,出血时盲目缝扎误伤胆管为其主要原因.术中 胆管损伤与损伤性胆管狭窄治疗为胆道外科难题,恢复胆管的 完整和通畅并支撑引流为其治疗原则,首次治疗时机和方法选 择十分关键,及时发现,正确选择术式修复,能避免严重并发症 的发生,直接关系远期疗效和预后…. 胆管壁局部较大缺损(超过胆管壁1/3周径)直接缝合修复 较困难,因损伤之胆道常较细,壁薄,手术难度较大,术后易出现 胆瘘,吻合口狭窄等并发症,传统的用肠壁修补存在手术复杂, DOI:10.3760/cma.j.issn.1674—4756.2009.11.041 作者单位:465550河南省新县人民医院外科 ? 71? 修补材料厚度不对称,易撕脱等缺点.肝圆韧带血供丰富,脐静 脉壁与胆管壁结构相似,质韧,内膜面光滑无分泌,成人肝圆韧 带长约18,22cm,脐静脉剖开宽约1.5,2.0em,可无张力转移 至缺损部位,韧带管壁内伴行微血管较多,可保证与管壁和胆道 壁吻合口愈合良好,且临近胆道,取材容易,是修复肝外胆管缺 损的理想材料.因肝圆韧带长度存在个体差异,术中应保证 有足够长度以利转移.术中发现胆总管或肝总管仅部分损伤 者,可利用肝圆韧带做胆管壁修复,修复前应明确肝内外胆管无 结石残留,缺损远端胆管及胆管括约肌功能正常,最好经术中胆 道造影全面了解肝内外胆道情况,吻合口须无张力,内置T管引 流,大网膜覆盖.整段胆管缺损修复时,将肝圆韧带近脐部离断 后带蒂游离近肝端,纵行剖开脐静脉,将脐静脉螺旋缠绕缝制成 一 管状,再与胆管断端桥接.胆管断端可修剪敞开,以保证吻合 口径足够,T管放置于正常胆管部位以支撑和引流. 胆管狭窄修复应仔细切除修剪瘢痕组织或断端损伤组织, 保证有良好血供,可将胆管断端切开整形扩大开口以便与桥接 管道口径一致,使吻合口足够.肝圆韧带之桥接管道直径? 1.5cm,稍长于缺损长度,蒂部不能扭转,缝合要求无损伤,精 细对位,吻合无张力,韧带周围脂肪不应过多切除,以免影响血 供.因螺旋缝合后静脉瘢痕收缩会使管腔有一定程度缩窄,故 支撑管要求松紧适度,不影响吻合口愈合及桥接管道血运,达 到良好的支撑桥接作用,为手术成功关键环节.支撑管至少放 置12个月,瘢痕增生及收缩已相对稳定时经正常胆总管另切 口引出,不得经吻合口引出. 肝外胆道损伤后胆管修补时间对预后起决定性作用J,尽 早发现,及时处理是预防胆管狭窄的关键,可避免因胆汁渗 漏而引起肝门部炎性水肿,感染,粘连以及肝功能损害.术后 数天发现或多次重建失败者,则宜行规范的胆肠Roux—en—Y 吻合术,强调大口径吻合,T管支撑6个月以上.预防术中胆道 损伤比损伤后进行修补更为重要,术者应加强对肝外胆道局部 解剖和变异的认识,充分暴露术野,辨明胆囊管,肝总管,胆总 管之间的解剖关系,避免做大块缝扎或结扎造成误伤. 肝圆韧带修复胆道损伤及术后胆道狭窄能保留肝外胆道 正常结构和Oddi括约肌的功能,取材方便,安全可靠,修复后 不易发生瘢痕狭窄,是治疗肝外胆道缺损较为理想的术式. 参考文献 [1]许军.医源性胆管损伤的预防和处理[J].中华肝胆外科杂志, 2004,10(7):441-443. [2]黄晓强,黄志强.医源性胆管损伤的处理[J].中国实用外科杂志, 2001,21(7):413-414. [3]GazzanigaGM,FilauroM,M011L.Surgicaltreatmentofiatrogenie1e— sionsoftheproximalcommonbileduct[J].WorldJSurg,2001,25 (10):1254—1259. [4]马毅,吴佩,夏厚祥.医原性胆管损伤的外科治疗[J].中国现代手 术学杂志,2003,7(2):127.129. (收稿日期:2009—02—06) . (本文编辑:马艳丽)