医院血液透析质控标准

医院血液透析质控 内容 评价方法 基 本 标 准 标准分 评 价 要 点 项目 1、布局合理，分区明确，标 1、 布局不合理、分识清楚; 区不明确、工作2、分辅助区域和工作区域。 区不符合要求工作区域包括透析治疗 一、建 每项扣2分。 现场查看 室、治疗室、水处理间、 10 2、 工作人员和病候诊区、接诊区、储存室、 筑分布 人共用通道扣2污物处理区;辅助区域包 (10分) 括工作人员更衣室、办公分。 室等。 3、 无传染病人专3、工作人员和病人通道分行。 用透析单位扣24、有传染病人专用透析区和分。 透析单位。 1、 医师配备:至少固定有2 名执业医师;二级医院负 责人由中级以上专业技术 职务资格的执业医师担 任，并具备透析专业知识 和血液透析工作经验。 2、 护士配备:每台血液透析1、 核对在岗人员 机至少配备0.4名护士，二及执业资格证 级医院护士长或护理组长书，核对相关证查看资料 由具备一定透析护理工作明，不具备每人 次扣2分; 经验的初级(师)以上专 二、人 10 业职务任职资格的注册护2、 无相对固定医现场提问 师扣2分; 士担任;每名护士每班负 员要求 3、 护士配备不足责治疗和护理的患者相对 (10分) 集中，数量不超过5名。 扣2分; 3、 工程技术人员配备:20台4、 医师、护士和技 以下透析机的中心，可由师未进修或培 所在单位工程技术人员兼训扣2分，进修 任;技师需具备有中专以不满3个月扣1 上学历，具备机械和电子分。 学知识以及一定的医疗知 识，熟悉血液透析机和水 处理设备的性能结构、工 作原理和维修技术。 4、 医师、护士和技师应具有 3个月以上三级医院血液 透析工作经历或培训经 历。 1、 透析单元面积、1、 每个血液透析单元由一台 设施、间距不符血液透析机和一张床(椅) 合要求每项扣组成，使用面积不少于3.2 0.5分; 平方米;血液透析单元间 2、 透析治疗区未距能满足医疗救治及医院 设护士站扣0.5感染控制的需要; 分; 2、 透析治疗区内设置护士工 3、 水处理间面积、作站，便于护士对患者实 设施不符合要施观察及护理技术操作; 求每项扣0.53、 水处理间的使用面积不少 10 分; 于水处理机占地面积1.5 4、 治疗室分区不倍，通风良好，并设地漏; 清、设施设备不现场查看 4、 透析治疗室具备空气消毒三、设 符合要求、物品装置，并设地漏;布局合 过期每项扣0.5理，分区明确，无菌物品施设备 分; 管理规范，无过期物品 (10分) 5、 血液透析治疗区域内设手5、 手卫生设施不卫生设备:水池、非接触符合要求每项式水龙头、洗手液或肥皂、扣0.5分; 速干手消毒剂、干手物品6、 三级医院血液或设备。 透机少于106、 基本设备:三级医院至少台、其他医疗机配备10台血液透析机，其构少于5台扣4他医疗机构至少配备5台分;其他设备、血液透析机;配备满足工防护用品缺一作需要的水处理设备、供项扣0.5分; 氧装置、负压吸引装置，7、 急救设备缺一必要的职业防护物品。 项扣1分 7、 急救设备:心脏除颤器、8、 未配备上网电简易呼吸器、抢救车。 脑扣1分。 8、 信息化设备:至少具备一 台能够上网的电脑。 1、 建立质量管理体系，明确 工作人员，制定1、 科室规章、 技术规范、操作规程及应岗位职责、应急 急预案，并遵照执行;定预案、诊疗技术 期开展医疗质量控制工规范和操作规 作，持续改进医疗质量。 程不全每项扣1 2、 建立健全并落实以下规章分;落实不到查看资料 四、质 10 制度: 位，每项扣1 ?医院感控和消毒隔离制分。 量管理 度; 2、 患者知情同意 (10分) ?透析液和透析用水质量制度落实不到 监测制度 位扣2分。 ?医院感染监测和报告制3、 信息未网络上 度; 报扣4分，上报 ?设备设施及一次性物品不及时扣1分，现场考核 的; 不准确扣2分。 ?患者登记和医疗文书管4、 透析病历不全 理制度; 面、不完整每项 ?医务人员职业安全和知扣1分。 识培训管理制度; ?患者知情同意制度; ?医疗废物管理制度等。 3、 血液透析病例网信息上报 及时准确; 4、 透析病历管理规范，资料 齐全完整。 1、 血液透析室人员严格贯彻 执行卫生部《医院管理办 法》、《消毒管理办法》和 《消毒技术规范》等有关 要求。 2、 清洁区保持空气清新，每 日进行有效的空气消毒， 并有记录，空气培养细菌 数，500cfu/?。 3、 患者使用的床单、被套、 枕套等物品一人一用一更 换。 4、 每次透析结束后，对透析 五、感 单元内透析机等设备设施 表面进行擦拭消毒，对透 染控制 20 析机进行有效的水路消一项不符合要求扣现场查看 毒，对透析单元地面进行1分。 管理要 清洁;地面有血液、体液 及分泌物污染时，使用消 求 毒液擦拭;透析单元内物 (10分) 品表面细菌数，10cfu/ ?;明显被污染的表面应查看资料 使用含有至少500mg/L的 含氯消毒剂消毒。 5、 严格执行医疗器械、器具 的消毒工作技术规范，并 达到以下要求: ?进入患者组织、无菌器 官的医疗器械、器具和物 品必须达到灭菌水平; ?接触患者皮肤、黏膜的 医疗器械、器具和物品必 须达到消毒水平; ?各种用于注射、穿刺、 采血等有创操作的医疗器 具必须一用一灭菌。 6、 设有隔离透析治疗间或者 独立的隔离透析治疗区， 配备专门治疗用品和相对 固定的工作人员。 7、 乙型肝炎病毒、丙型肝炎 病毒、梅毒螺旋体及艾滋 病病毒感染的患者分别在 各自隔离透析治疗间或者 隔离透析区进行专机血液 透析，治疗间或者治疗区 血液透析机相互不能混 用。 8、 透析管路预冲后4小时内 使用，否则要重新冲洗。 9、 消毒物品应标明消毒有效 期限，超出有效期限的应 当根据物品特性重新消毒 或作为废品处理。 10、 严格执行一次性使 用物品(包括穿刺针、透 析管路、透析器等)的规 章制度。 11、 透析废水应排入医 疗污水系统。 12、 医疗废物处置符合 《医疗废物管理条例》等 要求; 13、 严格落实手卫生规 范。 14、 工作人员定期体 检，;操作时严格消毒隔 离，加强个人防护，必要 时注射疫苗。 15、 对透析中出现发热 反应的病人，及时正确处 理，查找感染源，采取控 制措施。 1、 物体表面、空气、医务人 员手监测:每月对透析室 空气、物品、机器表面及 部分医务人员手进行病原 微生物的培养监测，超标 时分析原因进行整改后复 检合格。 2、 透析液和透析用水质量监 测: ?透析用水电导度， 10us/cm; ?纯水的PH值应维持在 5-7的正常范围; 六、各 ?透析液、透析用水细菌 学检测，最初应每周检测 项监测 一次，连续2次检测结果 (20分) 符合要求后，应每月检测 一次，细菌菌落数，1、 无检测资料不 200cfu/ml;透析液采样部得分。 查看资料 20 位为透析液进入透析器 前，透析用水采样部位为 反渗水管路末端。 2、 缺一项扣2分， ?透析液、透析用水内毒结果一项不符 素检测，最初应每周检测合要求扣0.5 一次，连续2次检测结果分。 符合要求后，至少每3个 月，内毒素正常值， 2EU/ml;采样部位同上。 3、 回答问不全现场提问 ?化学污染物检测至少每面一人次扣0.5年测定一次，正常值参考分。 2008年美国AAML标准。 ?软水硬度检测至少每周 进行一次，采样部位为水 处理系统树脂罐后。 ?游离氯检测至少每周进 行一次，采样部位为水处 理系统活性炭罐后。 ?对每台透析机透析液细 菌学指标和内毒素应每年 至少检测一次。 3、 消毒剂检测:包括生物监 测和化学监测。 ?生物监测:灭菌剂每月 一次，消毒剂每季一次; ?化学监测:含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓度每日一次;管路每次冲洗消毒后，记录结果并保存。 4、 紫外线监测:日常监测和强度监测;日常监测:灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名。灯管强度监测:每6个月一次，新灯管?100uw/C?,使用中灯管?70uw/C?。 5、 透析患者传染病病原微生物监测: ?对初次透析患者或由其它中心转入的患者，必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标检测;保留原始记录，登记患者检查结果。 ?对长期透析的患者每半年复查一次;复查项目:乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，保留原始记录，做好登记。 ?对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时，应进行HBV-DNA、HVB-RNA定量检查。 ?如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。 ?对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在1-3月后重复检测病毒标志物。 ?输注血液生物制品者1-3个月后应再次检测感 染病毒标志物。 1、 非正规厂家生1、 血液透析机、水处理设备 产、无标准型由正规厂家生产、有标准 号、无国家药品型号，且有国家药品监督 七、设 5 监督管理局颁现场查看 管理局颁发的注册证。 发的注册证，每2、 为每一台透析机建立档备要求 台设备扣1分。 案。 (5分) 2、 未建立档案扣1 分。 1、 每次透析治疗结束后，常 规行机器脱钙、热消毒。 八、透 一处不合要求扣1现场查看 2、 水处理设备及水路循环管 5 分。 路每6个月化学消毒一析机管 次。 理 (5分) 1、 工作人员从专门的通道进 入血液净化室，按要求更 衣、换鞋。 2、 进入工作区，应先洗手， 九、着 按要求穿戴个人防护设 5 一处不合要求扣1现场查看 备，如手套、口罩、工作装防护 分 服等。 (5分) 3、 医务人员操作中应严格遵 循要求穿戴个人防护装 置。 4、 处理医疗污物后医疗废物 时要戴手套，处理后要洗 手。 血液透析质量控制检查评分总结表 透析单位名称: 医院等级: 负责人及职称: 血透机: 台，医师 人，护士 人，技术员 人，透析器复用:是 否， 型号: 科室存在的问题，改进意见和总体评价(当场填写): 总计: 分 检查人员签字: 检查日期: 年 月 日 备注: 考核表评分100分;，80分合格;80-60分基本合格，但需要进一步改进，，60分不合格。