肾脏疾病的饮食-南京军区南京总医院营养科编[转摘]要点

肾脏疾病的饮食-南京军区南京总医院营养科编[转摘]要点 肾脏疾病的饮食---南京军区南京总医院营养科编 第一部分 一般肾脏疾病的饮食治疗 一、肾脏病的常见临床表现及其相应饮食治疗原则 (一) 水肿 低盐或无盐饮食，严重的还需要限制水的摄入。 (二) 少尿或无尿 24小时总尿量少于400ml，少于100ml时为无尿。应严格限水、盐、钾。出现上述情况每天进水量不宜超过500ml加前日尿量。 (三) 血压高 低盐饮食 (四) 蛋白尿 一般是尿蛋白丢多少，饮食即补充多少。但是由于高蛋白饮食可增加尿蛋白排出，加重肾脏负担，所以不宜盲目增加。 (五) 氮质血症和尿毒症 低蛋白饮食(详后)。 (六) 贫血 营养不良性贫血通过合理的膳食调配即可以纠正和预防。但是，慢性肾功能不全病人的贫血往往并非是营养不良性贫血，必须结合促红细胞生成素的治疗才能奏效。 二、肾脏病常见的治疗饮食 (一) 低盐饮食 严格讲这是限制钠的饮食。因此，所有含钠高的食物都应加以限制。高钠食物主要有两大类:?食盐、味精、酱油、酱等调味品;?各种盐腌制食品，如各式腌菜、咸菜、腊肉、腊鱼、板鸭、香肠、红肠等。低盐饮食禁用第二类食物，每日用食盐量控制在2~3克或酱油10~15ml。味精的含钠量是食盐的一半，也必须注意限量使用。由于各种天然新鲜食物的含钠量都很低，因而只要注意限制调味品的使用，即少用盐、味精和酱油，多用糖、醋、调味，低盐饮食是不难做到的。 此外，中药“秋石”和市售低钠盐都可以用来增加咸味。但是，它们的主要成分是氯化钾，因此在少尿或无尿、肾衰晚期时应慎用或不用，以免导致高钾血症。 低盐饮食主要适用于有肾病综合症、高血压或少尿的肾脏病病人，是临床上最常见的肾脏病饮食。但个别以肾小管损害为主的肾脏病病人，由于钠从尿中丢失过多，可导致低钠血病和血容量不足问题出现，故应注意补充钠，可适量进食高钠食物。 (二) 无盐饮食 是更为严格的限钠饮食，除了按低盐饮食要求之外，还需要禁用食盐、味精和酱油等高钠调味品。无盐饮量适用于肾病综合症、高血压、少尿或无尿，且病情较重或低盐饮食治疗不佳的病人。 (三) 限水饮食 主要适用于有严重水肿、有腹水的肾综合症病人，以及少尿或无尿的急性肾衰或维持透析的病人。进水量按500ml加前日尿量，或再加透析去除水量计算。除应注意各种流体食物如各种饮料、牛奶、汤以外，还应注意其它含水量高的半流体或固体食物，如稀饭、面条、凉粉、水果等。另外蒸米饭也含有三分之二的水份，应引起注意。 (四) 低钾及高钾饮食 低钾饮食只用于急性慢性肾功能不全，尤其是少尿或无尿的病人。一般只要每日尿量在1000ml以上，就不必限钾。钾广泛存在于各种新鲜食物中，但经水煮后弃汤的食物则可减少50%以上的钾。少吃水果是很好的限钾措施。高钾饮食则相反，对那些厌食、长时间不进食或经常呕吐、腹泻、多尿的病人，则应注意补钾。可以口服氯化钾或进食各种新鲜水果、蔬菜、菜汤等食物。土豆、山楂、香蕉等食物含钾亦较高，但柑桔类水果钾含量并不高。 (五) 低蛋白饮食 用于非透析治疗的慢性肾功能不全病人，详见“慢性肾功能不全透析前的饮食治疗”。 (六) 低磷饮食 适用于慢性肾功能不全病人。上述低蛋白饮食即可满足低磷饮食的要求。如果要求磷的水平更低，可将肉类和大米等食物水煮弃汤后在烹调食用。 (七) 高钙饮食 用于慢性肾功能不全病人。随着肾功能损害的加重，使体内血钙浓度降低。所以，在饮食中应予补充钙的摄入。含钙丰富的食物主要有:乳类及其制品、虾皮、海带、绿叶蔬菜等。如果饮食不能完全达到补钙要求，可以在医师或营养师的指导下，摄入钙的补充品。 (八) 贫血饮食 贫血是慢性肾衰患者最常见的并发症，一旦发生，在饮食中还要注重以下几方面:一是补铁。铁与蛋白质一样是生成红细胞的主要原料，患者可用瘦猪肉、牛羊肉、红枣、木耳等含铁丰富的食物。二是要补充维生素。尤其是与红细胞合成密切相关的维生素A、B和维生素C。患者可多用黄色蔬菜(如胡萝卜、南瓜)，枸杞子等食物补充维生素A;西红柿、红枣、猕猴桃、石榴等食物补充维生素C，维生素C可以促进铁的吸收利用以及红细胞的合成。 第二部分 慢性肾功能不全透析前的饮食治疗 一、前言 慢性肾功能不全是由各种原因引起的严重肾实质损伤，具有慢性进行性不可逆转的特点，最终可以导致肾功能的完全丧失，从而必须依靠维持性透析才能维持生命。透析以前的治疗目的在于延缓肾功能衰竭的发展，推迟开始透析治疗的时间。由于饮食中的蛋白质、磷和因饮食中的钠过多而加重高血压，因饮食不当而加重脂质代谢乱等，这些都会损害肾脏，加速肾衰的发展，而合理的饮食可以避免这种损害，延缓其进展;又由于引起氮质血症和尿毒症的代谢废物全都来自食物，而合理的饮食治疗可以完全消除中、晚期肾衰常见的尿毒症症状，推迟透析治疗的开始。所以，饮食治疗在慢性肾功能不全透析前的保守治疗中起着极其重要的作用。由于饮食治疗的费用低，病人的生活质量较高，所以即使在经济发达的国家如美国、意大利和德国等也倍受重视。实际上，饮食治疗是近二三十年来慢性肾功能不全治疗中最突出的进展之一。 二、饮食治疗应注意的问题 饮食治疗的效果是肯定的。如果发现治疗效果不好，应当从以下三个方面查找原因: (一) 食谱是否合理可行 不合理的食谱自然不会有效果。虽然合理，但无法执行的食谱也不可能有效果。 (二) 是否严格执行食谱 食谱虽好，如果病人不严格执行，这也枉然。 (三) 是否懂得正确的烹调制作 该饮食有别于普通饮食，烹调方法不当，食品既做不起来也不好吃。 为了保证治疗效果，我们建议: 1、 认真阅读本指南，弄清楚饮食治疗的原则和方法。 2、 定期与医师，特别是营养医师保持联系，以便及时发现问题、错误和根据病情需要调整治疗，尤其是在疗效不佳时。须知，功能不全的肾脏就象一个自理能力越来越差的残疾人，需要越来越周全的照顾，而饮食治疗丰富的内容也不是这本小册子所能全部包容的。本院每星期二下午、星期四下午的营养专科门诊，可以为你提供各种有针对性的指导、咨询。 三、饮食治疗的方法及其适用范围 慢性肾功能不全饮食的总则是低蛋白、低磷和足够的必需氨基酸、维生素、矿物质，以及充足的热量。具体可分为三种: (一) 低蛋白饮食 要求每公斤体重供给蛋白质0.6克(其中60%-75%以上为优质蛋白质)、热量146.44千焦耳(35千卡)以上。所以严格地讲，该饮食应是“优质低蛋白高热量饮食”，不是一般的低蛋白饮食。由于它有保护肾功能的作用，所以我们特称之为“保肾饮食”。该饮食同时也具有低磷、低嘌呤的特点。这种饮食的应用范围最广，从慢性肾功能不全的早期到晚期都可以采用，直到出现严重的恶心、呕吐，严重的水钠潴留(少尿或无尿)和严重的电解质紊乱，需要透析时为止。一般当血清肌酐持续超过130umol/L(1.5mg/dl)时,即可以采用此饮食。本指南作用点介绍。 (二) 极低蛋白饮食加必需氨基酸或ɑ-酮酸/必需氨基酸 要求每公斤理想体重供给蛋白质0.3克,热量也是146.44千焦耳(35千卡)以上。几乎可以认为是除去了上述低蛋白饮食中的动物 性食物以后的饮食。所需要的必需氨基酸或ɑ-酮酸制剂摄取。可见该饮食的要求理严格，可食用的食物更少，而且氨基酸或其铜酸制剂的价格昂贵。因此，该饮食实际上只适合晚期肾衰病人在应用上述低蛋白饮食仍不能控制时使用。如果蛋白质不如此严格限制，只在上述低蛋白饮食中加用必需氨基酸或ɑ-酮酸/必需氨基酸，则不会有效果。若完全不控制饮食，则更不会有效而有害了。不仅如此，如果剂型选择或剂量使用不当，还可能额外增加肾脏负担，加剧代谢紊乱。因此，要结合氨基酸或铜酸治疗，就必需同时控制饮食。 (三) 完全素食 是一种利用粮食与豆类必需氨基酸的互补特点，经严密计算搭配而成的饮食。要求每公斤理想体重加予蛋白质0.6克、热量146.44千焦耳(35千卡)以上.很明显,这种饮食中豆类的数量也不可能太大。可以根据病人对上述低蛋白饮食的适应情况，而决定是否采用该饮食。 四、保肾饮食 下面重点介绍保肾饮食的原则，已如低蛋白饮食所述，它的最大特点是:?主食明显不同于正常人，即以纯淀粉为主食，而通常吃的米面必须严格限量;?高蛋白食物的品种不太限制，但数量要固定，既不能多也不能少。 (一) 食谱制定 首先，根据自己的身高查表,，即可知道每天应摄入的三大营养素和各大类食物的数量。以身高170厘米的病人为例，先查表1。因表中无170厘米，可以参考169厘米或172厘米，比如按172厘米栏，每天可吃: 1、 米或面110克。 2、 碳水化合物6.5个单位，查表2可知它相当于淀粉类325克(6.5两)由于要求热量在每公斤体重46.44千焦耳(35千卡)以上,所以该值实际上是最低量。在食用325克仍感饥饿时，可以自由增加表2中的食物，比如可以增加到400克(8两)。 3、 可用蛋白质21克。如果上述碳水化合物单位均来自表2食物，就可以直接查表4和表5。由表4可见，多数肉类都是每50克(1两)含10克蛋白质，所以21克蛋白质需要21?10=2.1两(约2两)肉类食物。如果吃蛋1个，先查表5知道其含7克蛋白质，所以21—7=14克，还可以吃75克(1.5两)的肉类。同样的道理，如果主食选用了表3的食物，那么可用蛋白质的数量应相应扣除后，再查表4和表5。 4、 油及肥肉80克。 5、 瓜菜类250~500克(5两~1斤)均可，夏天瓜类食物含蛋白质少，用量可以更多些。 6、 水果2个单位(见表6)相当于1~2个苹果或桔子。 简而言之，每日主食425克(8.5两)以上其中米或面110克、荤菜100克(2两)或1个鸡蛋加75克(1.5两)肉类、油或肥油80克、约500克(1斤)瓜菜、2个水果。 然后，再将上述各类食物尽量均分为三餐: 早餐 鸡蛋摊淀粉饼(蛋1个，淀粉100克);西米粥(西米50克) 中餐 米饭(米110克) 萝卜条木耳粉丝烩肉片(萝卜200克、木耳少量、粉丝25克、精肉20克或25克) 晚餐青菜炒淀粉面片(青菜150克、淀粉150克)红烧鲫鱼(鲫鱼50克，相当于150克重活鱼一侧的肉) 加餐冲藕粉(藕粉25克，糖1调羹)，水果1~2个 以上食物的数量均指其生重的可食部分，皮、骨、刺等不算在内。 (二) 食物的选择 1、 主食:(参见表2和表3) (1) 表2食物:主要含糖或纯淀粉，蛋白质含量极少，是慢性肾功能不全病人的理想主食，多吃不限。特别是在按表1数量进食而感到饥饿时可以增加。可以在正餐中增加用量，也可以加餐。 (2) 表3食物:蛋白质也较少，可以选用。尤其是甘薯(山芋)，既可直接食用，也可以加淀粉制作成油炸饼食用。 (3) 其它食物:每50克(1两)大米含蛋白质4克，面粉含5克。为照顾饮食习惯，仍允许每天有110克米或面，但禁用其它杂粮。如果还要增加米或面的数量，则应相应减少可用蛋白的量，即减少荤菜量。但这样做有出现营养不良的危险。此外，土豆、山药、藕、茨菇等蛋白质含量高于甘薯(山芋)，而低于米面，虽不作为主食，但可以作为蔬菜食用。 表1不同身高病人每日所需热量、主要营养素及其食物构成 非蛋白 营养素 食物构成 身高 体重 热量 蛋白 脂肪 碳水化 米或 碳水化 可用 烹调油 瓜菜 水果交 质 合物 面 合物交 蛋白质 及 类 换单位 换单位 肥油 厘米 千克 千卡 (克) (克) (克) (克) (个) (克) (克) (克) (个) 150 45 1575 27 58 263 110 4 10 56 300 2 155 50 1730 30 65 288 110 4.5 13 62 300 2 158 52 1830 31 68 305 110 4.5 14 65 300 2 161 55 1820 33 71 320 110 5 16 68 300 2 163 57 1985 34 74 330 110 5 17 70 300 2 167 60 2110 36 78 352 110 6 18 75 300 2 169 62 2170 37 80 362 110 6 19 77 300 2 172 65 2270 39 84 380 110 6.5 21 80 300 2 174 67 2330 40 86 390 110 6.5 22 82 300 2 178 70 2460 42 90 410 110 7 24 86 300 2 180 72 2520 43 93 420 110 7.5 25 88 300 2 183 75 2620 45 97 436 110 8 26 92 300 2 189 80 2800 48 104 467 110 8.5 29 98 300 2 表2 碳水化合物食物交换单位 (每份含碳水化合物43克，蛋白质极少，作主食用，多用不限) 食物名称 每份重量(克) 1、白糖，冰糖，红糖 45 2、麦淀粉，玉米淀粉，蚕豆粉淀，土豆淀粉，大豆淀粉， 团粉，(芡粉)，藕粉，地瓜粉(山芋粉、甘薯粉)， 50 木薯粉，干粉丝(包括绿豆粉丝、蚕豆粉丝、山芋粉丝); 西米(木薯粉制);蜂蜜 3、凉粉 400 表3 碳水化合物交换单位 (每份含碳水化合物43克，蛋白质3克，蛋白质较米面少，可作部分主食) 食物名称 每份重量(克) 1、奶糖 45 2、枣(干)、桂圆(干)、葡萄干、杏干、柿饼 60 3、巧克力 80 4、甘薯(地瓜、山芋) 160 5、茨菇、土豆、藕 200 6、荸荠、芋艿 300 表4 蛋白质食物交换单位 (每份含蛋白质10克，脂肪少量) 食物名称 每份重量 1、猪瘦肉、牛瘦肉、羊瘦肉、驴肉、马肉、鸡肉、鸭肉、鹅肉、 猪肝;鳊鱼、鲫鱼、青鱼、鲢鱼、黑鱼、鲤鱼、桂鱼、泥鳅、 50 鳗鱼、带鱼、大黄鱼、小黄鱼、鳕鱼、鲨鱼、鲐鱼、马鲛鱼、 沙丁鱼、基围虾、对虾、河虾、 2、草鱼、鳝鱼、鲳鱼、海蟹、河蟹、鲜贝、鲜海参 60 3、海参(水发) 125 4、牡蛎 200 表5 蛋白质食物交换单位 (每份含蛋白质7克，脂肪7克) 食物名称 每份重量(克) 1、鸡蛋(中等大)鸭蛋(小) 1个 2、鲜牛奶、酸奶 1瓶 3、全脂奶粉(不加糖) 30克 4、全脂奶粉(加糖) 35克 表6 水果交换单位(去皮、去核) (每份含碳水化合物10克) 食物名称 每份重量 1、甘蔗，香蕉，无花果，桂圆(鲜)荔枝(鲜) 红果(山楂)，枣(鲜)，石榴，柿 50 2、菠萝，桃，鸭梨，苹果，汕头蜜桔，柑桔，柚，葡萄，西瓜 80 3、枇杷，草莓，李，杏，杨桃，柠檬 110 4、杨梅，樱桃 160 2、高蛋白质食物: (1)动物性食物(见表4):一般各种新鲜畜、禽肉和鱼、虾均可选用，且多数每50克(1两)含10克蛋白质。只要总的蛋白质不偏离表1多列的可用量即可，可以根据自己的条件选用。但是，除了肝脏、肾脏以外的其它内脏最好不要食用。猪蹄筋、肉皮蛋白质的质量差，应禁食。风尾鱼、沙丁鱼嘌呤含量高，也应禁用。各种家禽烧的浓汤以及鱼汤、肉汤含有大量的磷和嘌呤，更应禁用。 (2)奶蛋类(见表5):提供优质蛋白，食用时应扣除相应的可用蛋白质。 (3)豆类及豆制品:含高蛋白，除了在医师指导下用完全素食时可以按量使用以外，一般禁用。但豇豆、四季豆和绿豆芽等含蛋白少，可当菜食用。 (4)坚果类:如花生、瓜子、核桃、杏仁等也含有较高的蛋白质，应禁用。 3(油及肥肉:各种油及肥肉均可采用，但一般主张以素油为主，尤其是豆油、花生油、芝麻油、玉米油等。禽油、鱼油也含丰富的必需脂肪酸，可以多用。当不食用肥肉，烹调油达不到表1所列油量时，易出现饥饿感。所以应注意在不吃肥肉时，多选用油煎炸食物，炒粉丝也可以增加用油量，能增加饱腹感。 4(瓜菜类:各种瓜菜均可选用，但菠菜、花菜、苋菜、青蒜、葱头、茭白、竹笋等嘌呤或草酸含量教高，宜用开水煮汤后在食用。 5(水果类(见表6):一般每日1~2个(250克左右)，品种不限。 6(其它:木耳、紫菜、香菇、葱、蒜等食物一般用量小，又可以增加食物的色香味，不必限制。各种果脯含糖量高、蛋白少，也可以食用，但尿少是慎用。 (三)低蛋白主食的制作与食用方法 保肾饮食治疗慢性肾功能不全的关键在于低蛋白主食的制作。许多病人往往因为不知如何正确制作低蛋白主食，而不得不放弃保肾饮食治疗，十分可惜。下面就根据本院营养科的经验介绍部分低蛋白主食的制作和食用方法，供读者参考。读者也可以自己摸索创新。 1(西米粥:西米是木薯淀粉经人工制成的。可煮甜粥或淡粥，代替平常大米粥食用。煮前西米需用冷水浸泡1~2小时。在西米粥中可以加入适量的红枣、桂圆、蜂蜜。 2(藕粉:需在少量冷开水调匀后，用滚开水冲调，再加适量糖。因含水量大，不宜作正餐主食，但可以用于加餐。 3(粉丝:可以烧汤或炒菜，可作正餐食用。 4(淀粉面团:各种精致淀粉均可。一般副食品店或大型超市均有销售。淀粉面团是以下多种食品制作的共同步骤，也是制作技术的关键。方法有两种。?家庭式:用小锅烧适量开水，水开时一边锅不离火、继续烧，一边加入适量纯淀粉，并用筷子搅拌。关掉火原，待淀粉稍冷却后即可用手揉匀。水不宜太多，以搅拌后仍有1/3~1/4干淀粉为宜。这种方法制作的面团粘性较好，可以制作面片、蒸糕、煎饼、夹心饼，或淀粉面条、淀粉蒸饼等。?集体式:淀粉置盘中，倒入适量的滚开水、搅拌、揉匀，该法适合大批量制作。各种淀粉食品以趁热食用口感最佳。 5(淀粉蒸饺:用上述淀粉面团作饺子皮。 6(淀粉面片:用上述淀粉面团切成薄片。有两种食用方法:?煮面片:待开水下锅煮熟即可;?炒面片:先用开水煮至半熟，捞起后用来水冷却，再炒。可加适量蔬菜、葱蒜、盐和味精。淀粉面团若先蒸熟，可以切得更薄，便于入味。 7(淀粉蒸糕:将上述淀粉面团制成薄片，叠放在平底锅盘上。两层薄片之间可洒白糖、红枣、葡萄干或经油炒过的菜丝，蒸熟即食。 8(煎菜饼:取适量淀粉加2倍重量的冷水调匀，再加适量菜丝、葱、蒜、盐、味精，倒入热油锅里煎。可以一边加热一边搅动，煎成一定厚度的煎饼。 9(淀粉甘薯(山芋)饼:将甘薯去皮、煮熟、捣成泥，趁热加入半量淀粉，适量糖，和匀做成小圆饼，下油锅炸熟即可食。 在无甘薯季节，可用土豆代替，但每用300克(6两)土豆需扣除可用蛋白5克，即肉类25克(0.5两)。 10(淀粉饼干:糖200克(4两)、鸡蛋1个、油50~70克(1两~1.5两)、小苏打5克、冷水少许，混匀，再加淀粉450克(9两)，面粉150克(3两)，揉匀摊平，用饼干模子印成饼干状，或切成饼干状烤干。注意面粉、蛋用量不宜多，以免增加蛋白质、失去治疗价值。此外，市售饼干均不同于淀粉饼干，不可食用。 11(淀粉蛋糕:鸡蛋8个、糖250克(5两)，用打蛋器打好后(体积增加1倍以上)加入过筛淀粉350克(7两)，混匀后烤熟。切成8块，每块含蛋白质7克(1个鸡蛋)和75克(1.5两)淀粉类。市售蛋糕不能食用。 五、糖尿病肾病 糖尿病肾病是一种严重的糖尿病并发症。其饮食治疗原则是供给充足的热量;强调优质低蛋白饮食。这样的饮食治疗实际上与前文所述的“保肾饮食”的治疗基本相同。根据其治疗原则在饮食中应注意: 1(蛋白质的供给不能过高，根据病人的肾功能、有无氮质血症的情况确定蛋白质的摄入量。对于肾功能不断减退的病人按0.8~1克/公斤体重的量摄入;对于肾功能不断减退的病人，则应进0.6克/公斤体重的蛋白质，全天蛋白质总量在30~40克之间，其中75%以上的蛋白质应为优质蛋白。蛋白质的食物来源参看前文，与“保肾饮食”相同。 2(能量的摄入要满足机体的需要，维持平衡。热量每日可按30~35千卡/公斤体重摄入。热量的来源主要是复杂的碳水化合物即淀粉类食物;简单的碳水化合物，如蜂蜜、蔗糖、红糖、葡萄糖等应限制摄入。可参改表7、8、9，选择血糖生成指数(GI)值较低的食物，对雪糖的影响较小，利于血糖的控制。 3(其它的饮食要求与“保肾饮食”相同。 表7常见食物的血糖生成指数 高血糖生成指数食物(GI>70) 食物名称 (GI) 食物名称 (GI) 白小麦面面包 100 麦牙糖 105 牛肉面 88.6 葡萄糖 100 馒头(富强粉) 88.1 蜂蜜 73 白面包 87.9 西瓜 72 糯米饭 87 牛肉面 88.6 糙米(煮) 87 米饭+猪肉 73.3 大米饭 83.2 烙饼 79.6 米饼 82 甘薯(红、煮) 76.7 马铃薯(微薄炉烤) 82 油条 74.9 一般小麦面条 81.6 小麦饼干 70 注:GI:血糖生成指数 表8 常见食物的血糖生成指数 中等血糖生成指数食物(55