经上腹右胸两切口治疗中段食管癌36例分析

经上腹右胸两切口治疗中段食管癌36例分析 经上腹右胸两切口治疗中段食管癌36例分 析 ? 228?华北煤炭医学院2010年月第12卷第2期 JNorthChinaCoalMedicalUniversity2010March,12(2) 经上腹右胸两切口治疗中段食管癌36例分析 谢方伟王国勇邹海峰李成辉 (辽宁省铁煤集团总医院胸外科辽宁调兵山市112700) [关键词]中段食管癌上腹右胸两切口手术治疗 [中图分类号】R735.1【文献标识码]B [文章编号】1008—6633(2010)02—228—01 外科手术是治疗胸段食管癌的主要方法,国内学者多采用 经左胸食管癌根治手术及颈,胸,腹三切口食管癌根治手术,传 统的手术方法很难达到理想的手术效果.2004年10月,2008 年9月我院应用经上腹,右胸两切口(Ivor—Lewis术式)行36侧 中段食管癌根治术,取得良好效果,现如下. 1资料与方法 1.1一般资料全组36例食管癌患者,男3O例,女6例,年龄 42,71岁,平均62.5岁.临床现均有不同程度进食哽咽感; 辅助检查上消化道造影及胃镜提示中断食管病变,均位于主动 脉弓以下,术前病理诊断为鳞状上皮癌,胸部CT示肿瘤无明显 外侵及纵隔内无淋巴结转移,腹部CT示无确切淋巴结转移征 象.按UICC1997年国际食管癌分期:I期3例,IIa期4例,IIb 期1O例,III期19例. 1.2手术方法手术均应用静脉复合麻醉,双腔管气管插管. 首先取平卧位,经左上腹腹直肌切El,探查腹腔脏器无转移后, 充分游离胃,远端至幽门水平,近端至食管裂孔,用手指钝性扩 张食管裂孔至3,4cm宽度,保证胃游离后能顺利提至胸腔,注 意保留胃网膜右动脉及胃右动脉,并清除胃周围淋巴结,手术结 束后逐层关腹.改左侧卧位,胸部取右后外侧切口,经第4或5 肋间人胸,切断结扎奇静脉,充分游离胸段食管,上端至少大于 距肿瘤上缘5.0cm处,下端至食管裂孔,上提游离胃,于距肿瘤 上缘5.0cm及贲门处切断食管,应用一次性吻合器(美国外科 25号)行食管,胃底后壁端侧主动脉弓上或胸膜顶一次性吻合, 应用残端闭合器闭合胃残端,清扫纵隔淋巴结,胸腔置引流管1 枚后常规关胸. 2结果 36例中除1例探查发现远处转移未进一步手术,其余均完 成经上腹,右胸两切口食管癌根治术,手术切除率为97.2% (35/36).术中清除淋巴结287枚,其中阳性淋巴结42枚,淋巴 结转移率14.6%,有12例术后证实有淋巴结转移,转移率为 34.3%(12/35).术后吻合口漏1例,经充分引流,营养支持对 症治疗,行漏口处食管支架封堵治疗后好转.术后食管残端阳 性1例(复查胃镜发现),予以补充术后放疗后痊愈.全组无手 术死亡病历,无重度吻合口狭窄及严重心肺并发症发生. 3讨论 食管癌多发生于中段食管,该部位解剖结构复杂,手术操作 难度大,正确选择合理的手术路径,既可保证中段食管癌根治术 的安全,顺利进行,又能真正达到根治术的目的].食管癌手术 方法多种多样,手术途径,吻合方式,切口部位选择及体位不尽 相同,各有优缺点,应从提高手术彻底性和安全性出发,结合术 者经验和患者具体情况选择适宜的手术方法J. 3.1切口选择与切除率及淋巴结清除巾段食管用周重要血 管,神经,器官众多,有奇静脉,主动脉弓,胸主动脉,喉返神经, 气管及胸导管等.依据中段食管特殊的解剖位置,多数学者认 为,中段食管癌选择右胸入路显露食管比左胸切口直接,可以避 免主动脉弓区域的盲区,对切除肿瘤以及清除淋巴结,特别是隆 突下三角及上纵隔气管食管旁沟,颈胸交界部位肿大淋巴结的 清除,右胸入路更为彻底安全,同时又减轻了颈胸腹三切口手术 的创伤.由于右胸后外侧切口食管床显露充分且无主动脉弓遮 挡,可直视下游离食管切除肿瘤,故提高了肿瘤切除率,有学者 统计国内外部分报道的切除率为59.5%,90.1%,本组病例切 除率为97.2%.影响食管癌预后及远期生存率的主要因素是 淋巴转移,可见淋巴结清除对食管癌手术的重要性.上腹,右胸 两切口对胸腹腔均有良好的显露,故胸腹二野淋巴结清扫较为 彻底,是左胸入路无法比拟的. 3.2切口选择与食管切除长度及吻合重建对于食管癌手术 的适宜切除长度,近端切缘距离肿瘤上缘应不少于5em,远端应 将食管全部切除.经左侧腹直肌的腹部切口可充分游离胃, 远端至幽门水平.一方面可利用胃大弯作成管形胃,增加了胃 的长度,利于胃充分上提入胸腔,对于食管病变位置高需做胸 膜顶吻合的提供了足够的游离胃,避免了由于游离胃长度不够, 吻合时张力过大而致吻合口漏的发生,国内报道吻合口漏发生 率为3%,5%,本组发生率为2.8%;管形胃减少了在胸腔所占 的容积,利于肺复张,减少残胃出血的发生.另一方面可做幽门 成形,改善胃排空,防止胃液返流及胃液潴留. 3.3切口选择与并发症及病死率两切口一方面腹腔游离胃 体,显露清楚,胃游离充分,对于胃体操作得心应手,减少了残胃 出血,残端漏及吻合口漏的发生,加之管形胃及幽门成形的应 用,减少了胃排空障碍及胃返流的发生率,并且对呼吸系统影响 小,术后肺内感染及肺不张的发生率明显降低.由于手术中胸 导管解剖清晰,减少了乳糜胸的发生率,如有损伤,可行直视下 低位结扎胸导管,操作简单,方便可行.该术式相对于颈,胸,腹 三切口食管癌根治术创伤相对小,术后并发症发生率低.本组 病例无严重心肺系统并发症,无死亡病例发生. 综上所述,经上腹,右胸两切口食管癌根治术,手术操作简 便,安全可靠,术野显露充分,根治效果好,吻合可靠,术后并发 症少,真正达到了中段食管癌的手术治疗目的,是治疗中段食管 癌理想的术式,值得临床推广. 参考文献 [1]邵令方,王其彰,新编食管外科学[M].石家庄:河北科学技术出版 社,2002.557—558 [2]王述民,曲家骐,侯维平,等.两切El手术治疗中段食管癌56例分 析[J].沈阳部队医药,2008,21(1):6 [3]邹声全.实用腔镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002.549 [4]马国伟,戎铁华,吴秋良,等.食管癌手术适宜切除长度的研究[J]. 中华肿瘤杂志,2003,25(5):472 (2009—12—28收稿)(肖永红编辑)