TORCH是一组能引起孕妇及胎儿感染的病原体,包括弓形体

TORCH是一组能引起孕妇及胎儿感染的病原体,包括弓形体 孕期TORCH感染 TORCH是一类专指可以导致孕期感染并具有致畸作用的特殊病原体, T指弓形虫( toxop lasma, TOX) ,O指其他微生物( others) , R 指风疹病毒( rubella virus, RV ) , C 指巨细胞病毒( cytomegalovirus,CMV) , H是指疱疹病毒( herpes virus, HSV) ,其中其他微生物包括微小病毒B19 、Ep stein2Barr病毒、人免疫缺陷病毒 ( human immunodeficiency virus, H IV) 、肝炎病毒(尤其是乙型肝炎) 、苍白密螺旋体和淋球菌等, 当孕妇感染时,病原体可经过胎盘引起母婴垂直传播,从而导致宫内胎儿流产、死胎、早产、先天畸形等,甚至可影响到出生后婴幼儿的智力发育。 对于TORCH感染重点在于预防。围孕期TORCH 筛查。孕前TORCH 筛查可了解待孕妇女免疫情况,以及时发现急性感染者。对于具有高危因素的妇女,如有宠物接触史、TORCH 感染史、不良生育史(畸形胎儿,流产,新生儿窒息,死产,早产等) 、不孕症的妇女,应在孕前做IgM、IgG检查,发现IgM 阳性,孕前先进行抗感染治疗。 孕期筛查。孕妇主诉有“感冒”,如低热,乏力、头痛、咽痛、肌肉关节酸痛症状,有皮疹、水庖、皮肤溃疡,有宠物接触史等,需进行TORCH - IgM、IgG 检查及病原体DNA/ RNA 检查。 预防TORCH感染,减少出生缺陷TORCH感染是引起宫内感染和新生儿缺陷的 重要原因之一,与妊娠结局息息相关。对TORCH感染我们倡导以预防为主,在人群中尤其是育龄人群妇女中加大对TORCH宫内感染的宣传力度,以提高其对TORCH危害性的认识,自觉在孕前和孕期做TORCH常规筛查。建议将TORCH筛查列入出生缺陷一级干预工作内容,对育龄夫妇在孕前进行健康检查及孕前优生咨询。孕前应避 免接触猫、狗和食用未熟食品,注意个人卫生,避免和减少与易感因素的接触。提倡 孕前接种风疹疫苗,是预防、控制风疹流行和先天风疹综合征发生的最有效措施 [ 7 ]。怀孕后最好在妊娠早、中期分别进行复查,对新近感染TORCH病原体的早孕期及中孕早期孕妇,因胎儿感染几率大,最好劝其终止妊娠。对部分中、晚期孕妇或 不愿终止妊娠者应予以积极治疗,并行超声、羊膜腔穿刺或脐带穿刺等产前诊断措 施来诊断胎儿有无TORCH感染,并根据孕妇具体情况提出治疗建议,阳性者应该终止妊娠。因此早期预防和发现TORCH感染是减少出生缺陷的重要措施,对优生优育,提高出生人口素质意义重大。 自然流产的病因为四大因素:遗传基因缺陷,母体因素(感染、生殖器官异常、内 分泌异常、不良习惯、创伤刺激) ,免疫功能异常,环境因素。[ 1 ]本文分析96例自然流产妇女及88例正常妊娠的孕妇优生四项检测资料发现,自然流产妇女TORCH感染率明显高于对照组,弓形体感染率最高,巨细胞感染率最低。因此,临床医师在排除自然流产妇女的生殖道解剖因素、染色体及内分泌异常等可能外,亦应注意感染因素。优生四项IgM阳性说明机体目前处于近期或急性感染期,这些病原微生物直接或 间接作用感染胚胎或胎儿,造成流产。所以计划妊娠及妊娠期间良好的生活方式与 饮食习惯以及预防感染对防止感染所致流产有重要意义。近年来,随着各种微生物检验技术的进步,对感染所致流产的认识亦逐日提高,并引起妇产科医生的重视。对 TORCH病毒感染的诊断与治疗可避免患者孕前或孕早期感染这些病原体,造成母胎损害。自然流产的妇女再次妊娠前应常规行TORCH病毒检测,发现感染及时治疗或增强体制待其康复, 使TORCH病毒检测阴性后再怀孕。 弓形虫病是TORCH病原体中唯一的人畜共患传染病,如猫、犬、羊、鸡均可成 为传染源,其中猫、犬等动物唾液中弓形虫可通过人的伤口进入体内,食用未煮熟的肉类或污制品、饮用污染的水或吸入病畜排泄物飞沫而被感染。感染后临床表现多 为隐性感染,在组织中形成包囊,一旦机体抵抗力下降时,包囊破裂,裂殖体逸出并扩散时可表现为急性症状。 风疹是一种呼吸道传染病, 一般6 ～9 年流行1次, 人类对风疹病毒普遍易感,得过风疹后将终身免疫。我国流行病学调查表明,育龄妇女感染率平均为415% ,常引起淋巴结炎,然后引起病毒血症,风疹病毒孕妇感染后能直接通过胎盘屏障,传播给胎儿的感染率随孕期的进展而降低。在孕8周内感染, 先天性风疹综合征的发病率 为85% , 9～12周为52% ,而20周以后就很罕见。因此妊娠期确定风疹感染时间很重 要。 人巨细胞病毒(HCMV )属疱疹病毒属, 含双链DNA,是目前公认的宫内感染最常 见的病毒。人类对巨细胞病毒有广泛的易感性,多数人一生中都感染过CMV, 经血清学调查表明,大约60%～70%的人虽有此病毒循环抗体,但仍能从尿和唾液及分泌 物或精液中排出病毒,故其传播方式为接触感染与性传播。在临床上识别孕妇CMV感染者为原发还是复发、何时感染对进一步鉴别胎儿有无感染、感染后有无器官及 功能损害,以及出生后有无后遗症等问题均有很重要的作用。 单纯疱疹病毒有?、?型,其中?型称生殖器型,占90% ,直接由性接触传播占绝 大多数,孕妇单纯疱疹病毒?型感染率为7% ～8% ,其传播途径主要经产道感染,而经胎盘感染导致先天异常的情况极其少见。初次感染的孕妇传播给胎儿的危险性大 大高于孕期复发的孕妇,母婴传播在孕20周以前< 1% , 而主要发生于分娩期生殖道 有原发HSV 感染及病灶者,其传播率为30% ～50% 。新生儿HSV感染总发生率为1 /20 000 活产,母亲有HSV 感染而无病灶的新生儿HSV感染为1 /10 000活产,有病灶者阴道分娩新生儿感染率为5%～8% ,实际上新生儿HSV感染与否主要取决于产道 有无病毒[ 6 ]。孕早、中期感染对胎儿的损害大于妊娠晚期。对孕早期最主要的影 响是致胎儿流产、先天畸形、低体重儿、早产等。 乙型肝炎在我国因为有较高的发病率而近年来越来越受到人们的重视,其母婴传播方式为重要传播途径,可通过胎盘垂直传播、分娩时接触母血及羊水、产后母 体唾液或母乳传播,如孕妇HBeAg阳性,胎儿感染率为70115% , 如HBsAg 与HBeAg 均阳性, 新生儿80%～90%为病毒携带者,血中HBV DNA 阳性并负荷高者,几乎100%为携带者[ 7 ] 。胎儿感染后虽不会致畸,但90%为慢性肝炎,以后可能发展为肝硬变,其中少数转变为肝癌。 妊娠期梅毒和艾滋病(A IDS)等性传播疾病感染在我国发病率也有逐年增高的 趋势。其中梅毒感染上海市2000年为31117‰,海口市2001 年为6112‰, 而福州市2003年达7‰,其中90%左右为潜伏梅毒,没有临床表现,如不作血清学血浆快速反应 试验(RPR)筛查,将不会被发现,但可传给胎儿导致先天梅毒。梅毒的母婴传播率取决 于孕妇感染的孕周,平均为50%。早孕期母婴传播率虽低(16% ) ,但对胎儿损害较严重, 而中晚孕期传播率虽高(46%以上) ,但对胎儿损害相对较轻[ 8 ]。胎儿感染梅毒后,几乎100%有临床表现。先天梅毒是唯一能在宫内预防和治疗的疾病,因此,妊娠期血清学RPR筛查对于早期发现和及时治疗先天性梅毒具有重大意义。妊娠期感染H IV多数也无临床表现,需靠血清学检查发现。母婴传播率约达25% ,胎儿感染后100%发展为慢性H IV感染者,虽不会致畸,但不能治愈,最终发展成艾滋病。分娩期母婴传 播率占妊娠期传播率的40% ～80%[ 9 ] 。其中感染H IV的母乳喂养婴儿中有44%是由于乳汁传播所引起的。因此,分娩期是降低母婴传播的关键时机之一,而选择性剖宫产及产后避免母乳喂养,可降低母婴传播。TORCH感染对胎儿发育的影响广泛,可引起反复流产和累及到多个脏器如脑、心、骨骼、肝脏、脾脏等甚至引起胎儿畸 形,因感染病原体的种类不同而有不同表现。 弓形虫病 孕妇患弓形虫病时多无症状,或症状轻微,妊娠期弓形虫感染后对围 生儿的影响取决于孕期感染的时期、虫株毒力及孕妇体内的抗体效价。妊娠早、中 期感染可引起流产和胎儿多发性畸形,如脑积水、小眼、无眼症、先天性白内障、 唇腭裂等,以及先天性心脏病、肛门闭锁和肢体畸形。晚期感染可导致早产、围生 儿死亡、先天性急性弓形虫病患儿或分娩先天性急性弓形虫病处于静止期的新生 儿。围生儿弓形虫感染可表现为隐性感染和显性感染,隐性感染为出生时正常,少数出生后数周、数月、数年甚至数十年病灶活化开始出现感染症状,如慢性淋巴结炎、视网膜脉络膜炎、多发性神经炎、听力障碍、原因不明性头痛、癫疒间发作和智发 育不全。显性感染表现全身型和中枢神经症状型两型,全身型为发热、淋巴结炎、 呕吐、腹泻和肝脾肿大等全身感染症状,严重者遗留有视网膜脉络膜炎、脑内钙 化和脑积水、神经发育迟缓等后遗症。中枢神经系统症状型表现为脑炎和脑膜炎等 感染症状,据报道,视网膜脉络膜炎发生率高达80% ,脑脊液异常占69% ,脑内钙化占27% ,脑积水占14% ,小头症占7%[ 10 ]。典型的先天性弓形虫病有视网膜脉络膜炎、 脑内钙化和脑积水三大临床表现。 风疹病毒 孕妇风疹病毒感染后, 85%有明显的症状,为全身病毒感染类似感 冒症状, 15%无明显临床表现,仅有血清学的支持,为隐性感染。风疹感染后如累及胎 儿可致先天性风疹综合征(CRS) ,有4个主要出生缺陷,其发生频率从高到低的顺序 为先天性耳聋、智力障碍、先天性心脏病(室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉或 主动脉狭窄)和眼异常(白内障、青光眼) 。 TORCH感染的防治： 胎儿弓形虫病的严重程度可通过孕期对母亲的抗弓形虫治疗得到改善。一旦孕 妇弓形体病被确诊, 应及时治疗,目前首选药物是乙酰螺旋霉素,我们的用法是每日4次,每次015g,连服2 周,间隔1 周后复查, IgM转阴率是86%。该药在早孕期使用认 为对胎儿是安全的,胎儿对这项治疗有很好的耐受性。乙胺嘧啶为二氢叶酸还原酶 抑制剂,由于认为该药可能有潜在的致畸性,并对骨髓有抑制作用,在孕早期不宜服用。被诊断为先天性弓形体感染的新生儿可应用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶(和亚叶酸)治疗,两者合用是目前常用的治疗,而在乙胺嘧啶用药期间应定期观察血象,补充叶酸5mg,每日3次。 CMV的治疗:目前临床使用广泛的抗病毒药物更昔洛韦,因为有毒副反应,不适合孕妇使用。我院自己研发的中药金叶败毒颗粒多年试验与临床研究中证实,该药通过有效抑制晚期蛋白表达,阻止CMV 的复制,使孕妇HCMVIgM和CMV晚期mRNA转阴率从自然状态下的42164%提高到71143% ,宫内传播率从4715%下降到20% ,使流产、先天畸形和死胎等子代生长发育异常大大减少[ 13 ]。国外HCMV减毒活疫苗仍然处在实验阶段,其有效性与安全性仍待进一步研究。 对于风疹病毒感染的治疗,目前无特效治疗,在妊娠早期,孕妇首次感染病毒者,应告知孕妇有畸胎风险,使其在知情基础上决定继续妊娠观察或终止妊娠;中晚期感染者,在排除胎儿感染或畸形后继续观察。孕妇疱疹病毒感染时,应给予阿昔洛韦或其 同类药物抗病毒外用。在孕中、晚期应用这类药物是安全的, 所以不必因为胎儿因素延迟或不敢用药, 但在孕早期使用的安全性还有待研究。 孕妇原发与复发性生殖道HSV感染可在分娩前4 周用无环鸟苷治疗。孕期应用 无环鸟苷的安全性已得到首肯。新生儿HSV感染在出生后可继续用无环鸟苷治疗。 妊娠期间应用抗逆转录病毒治疗药物齐多夫定( ZDV) 、拉米夫定和维乐命治 疗孕期H IV感染可使母婴传播率下降近95% ,近年多采用ZDV产前短疗程方法,即产前应用ZDV 4周,可以降低50%人工喂养儿感染率。对于分娩方式的选择,认为妊娠期间CMV、RV与乙肝感染者均可通过产道分娩,有生殖器疱疹病史的孕妇, 如果感染发生在孕晚期, 分娩时软产道有活动性病损, 或者有证据表明其分娩时处于排 毒期者, 都应选择剖宫产。但剖宫产也难避免新生儿HSV 感染,因新生儿HSV 感染中的20%～30%为剖宫产分娩引起。阴道分娩是母婴H IV传播的主要途径。因此,为降低阻断母婴传播率,对H IV阳性的孕妇应以选择性剖宫产终止妊娠,而且剖宫产的时机应该在临产发作以前或胎膜破裂前,新生儿的喂养也应该为人工喂养。