输血治疗知情同意书

输血治疗知情同意书 荆门慈济医院 输血治疗知情同意书 姓 名 性别 年龄 科别 主要诊断 输血指征 ALT HBSAg Anti-HCV 输血前 HBeAg Anti-HBe Anti-HIV 检 测 Anti-HBS Anti-HBC 梅毒 拟定输血异体输血? 自体输血? 异体+自体输血? 方式 尊重的患者: 在您接受输血治疗前～您的医生将有义务和责任向您明确说明有关输血治疗中可能出现的风险。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一～亦是抢救急、危重症患者生命的必要受到段～输血治疗包括输用全血、成分血。 输血治疗客观存在一定程度的风险性～在输血中及输血后可因此产生一些情况～如: 1. 发热反应 5.感染巨细胞病毒及EB病毒 2. 过敏反应 6.感染疟疾 3. 感染病毒性肝炎 7.其它 4. 感染艾滋病、梅毒 患者 因 ～需接受输血治疗。经医生告 知～我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家采用各种试 剂进行严格监测～但受当前科技水平的限制～仍难以避免因输血 所致各种传播疾病或不良反应发生。 以上各项内容已全面了解～同意贵院施行必要的输血治疗。 并望医师及相关人员恪守职守～若在输血治疗期间发生意外紧急 情况～同意接受贵院的必要处置。 同意输血治疗签字: 洽谈输血治疗医师: 患者本人: 患者家属: 与患者的关系: 同意签字时间或 年 月 日 时