直肠间质瘤的诊断与外科治疗

直肠间质瘤的诊断与外科治疗 直肠间质瘤的诊断与外科治疗 ? 8?中华普外科手术学杂志(电子版)2011年5月第5卷第2期ChinJ0perProcGenSurg(ElectronicEdition),May2011,Vol上_2 直肠问质瘤的诊断与外科治疗 王锡山 . 专家论坛. 王锡山现任哈尔滨医科大学附属肿瘤医院副院长,结直肠外科主任,博士生导师.主要从事大 肠癌等腹腔肿瘤基础实验研究和临床治疗研究.致力于推广肿瘤治疗的规范化和微创化,开展了国 际首例经自然孔道直肠癌根治术等新技术.主要学术任职:中国抗癌协会大肠癌专业委员会副主任 委员,黑龙江省医学会肿瘤专业委员会主任委员,黑龙江省龙江学者特聘教授.主要学术业绩:先后 参与承担包括国家十一五科技支撑计划,国家自然科学基金,黑龙江省杰出青年基金等十余项国家 级省级科研课.发表医学论文70余篇,其中SCI收录6篇,EI收录1篇;参编结直肠癌专着4部; 主编出版卫生部音像教材l1部,多次获得省部级奖励.被评为黑龙江省优秀中青年专家,五四青年 奖章获得者 【摘要】直肠问质瘤约占胃肠道间质瘤的5%,15%.本文将着重介绍直肠问质瘤的诊断和外 科治疗方法.通过对直肠间质瘤的病理诊断,恶性度分级,明确诊断.本文着重介绍直肠间质瘤 的外科个体化治疗,多学科协作(MDT)治疗.建设性的提出治疗可切除直肠间质瘤 的完整原则和功 能原则.以及直肠问质瘤的选择性淋巴结清扫和腹腔镜手术适应证的标准. 【关键词】胃肠道间质肿瘤;直肠肿瘤;早期诊断;消化系统外科手术 DiagnosisandsurgicaltreatmentofrectalstromaltumorsWANGXi— shan.CancerHospital,Harbin MedicalUniversity,Harbin150081,China CorrespondingAuthor:WANGXi—shan,Email:wxshan1208@yahoo.com.cn 【Abstract】 Rectalstromaltumorisararemesenchymaltumor,whichaccountsfor0.1%ofmalig— nantrectaltumorsand5%一 15%ofgastrointestinalstromaltumors(GISTs).Inrecentyears,thediagnos— ticrateofrectalstromaltumorisincreasingbecauseoftheimprovementofpathologicaldiagnosisbybiomed— icalmethod,endoscopyandimaging.However,changesindiagnosticcriteriaandbetterunderstandingof rectalstromaltumorcontributetotheincreaseddiagnosticrate.Weevaluatedthediagnosisandsurgical treatmentofrectalstromaltumor,includingthecurrentpathologicaldiagnosisandgradingoftumormalignan— cy.Wealsoassessedtheindividualtherapyofrectalstromaltmnorandmulti— disciplinaryteam(MDT)treat— ment.Twoprinciplesareproposedforthetreatmentofrectalstromaltumor:integrity,andfunctionality. 【Keywords】 Gastrointestinalstromaltumors;Rectalneoplasms;Earlydiagnosis;Digestive systemSUrgicalprocedures 直肠问质瘤是一种临床少见的间叶性肿瘤,而 恶性直肠间质瘤占直肠恶性肿瘤的0.1%1-2].直 肠问质瘤占胃肠道间质瘤(gastrointestinalstromal tumors,GIST)的5%,15%.GIST是近20年才 被准确定义的一种具有恶性侵袭性的肿瘤.最初发 现这种来源的肿瘤表现出与平滑肌肉瘤对阿霉素不 同的耐药性.在1984年Mazur和Clark准确的定义 了这种与平滑肌肉瘤有着不同的免疫组织化学和电 镜结果的肿瘤,并定名为胃肠道问质瘤E54].目前 DOI:10.3877/cma.j.issn.1674—3946.2011.02.026 作者单位:150081哈尔滨,哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 通讯作者:王锡山,电子邮箱:wxshanl208@yahoo.coin.cn 通过发现其表现出对c—kit/CD117,CD34免疫组织 化学特性,如同cajal细胞一样. 直肠间质瘤的好发年龄多在40,60岁,并且没 有显着的性别差别.….近些年来直肠问质瘤的确 诊率呈上升趋势,这与现代病理诊断技术,生物医学 技术,内镜检查技术以及影像学检查技术的稳步提 高有着密不可分的关系.然而诊断标准的变更和对 于GIST认识的加深才是确诊率提高的关键,并不一 定是患者数真正意义上的增加?. 一 ,直肠间质瘤的临床病理与分级 直肠间质瘤的生物学行为通常是根据肿瘤的大 小,核分裂像决定的,极低度恶性是指:肿瘤的最大 中华普外科手术学杂志(电子版)201】年5月第5卷第2期 ChinJOperPGenSurg(ElectronicEdition),May2011,Vol5,No.2 直径<2cm,核分裂像<5/50HPF;低度恶性是指: 肿瘤的最大直径2,5cm,核分裂像<5/50HPF;中 度恶性是指:肿瘤的最大直径<5cm,核分裂像 6,10/50HPF,或者肿瘤的最大直径5,10em,核分 裂像<5/50HPF;高度恶性是指:肿瘤的最大直 径>5cm,核分裂像>5/50HPF,或者指肿瘤的最大 直径>10em,这时不考虑核分裂像结果,或者核分 裂像>10/50HPF,这时不考虑肿瘤最大直径的情 况?.在这里要强调,如果间质瘤短时期内表现出 下列生物学特点,即表明其存在恶变可能.恶性指 标:?肠间质瘤>4cm;?肠间质瘤>1/50HPF;? 肿瘤中心坏死明显;?核异型明显;?肿瘤细胞密度 大,生长活跃;?上皮样间质出现腺泡样结构或细胞 球;?非正倍体含量增高,增殖细胞核抗原(PCNA) 和c.kit表达增高.良性肿瘤不含上诉指标. 在这里指出,诊断时还应结合2008年改良后的美国 国立卫生研究院(NationalInstitutesofHealth,NIH )推荐的GIST危险度分级?. 众所周知,直肠问质瘤的诊断金标准还是依赖 于病理学诊断有90%,95%表达为c—kit受体酪氨 酸激酶(CD117)阳性.而在CD117表达阴性的结 果中,结蛋白(Desmin),肌纤蛋白(Aetin),s一100阴 性结果都有助于诊断直肠问质瘤. 二,直肠间质瘤的临床表现与诊断方法 直肠间质瘤早期无特殊症状,发展后可出现以 下症状:(1)排便习惯改变与粪便性状改变,通常为 最早出现的症状,多表现为直肠刺激症状,有肛门下 坠感,排便不尽感.(2)肠腔狭窄症状,主要由于直 肠间质瘤体积较大(<2em),可能出现便条变形, 变细.当造成肠管部分梗阻(>5cm)后有腹胀,腹 痛肠呜音亢进等不完全肠梗阻症状.(3)直肠间质 瘤破溃感染,尤其对于扁平形状的面积较大的肿物 容易发生破溃,可出现脓血便,大便表面带血.出现 以上症状的频率依次为排便习惯改变与粪便性状改 变(20%,50%);直肠间质瘤破溃感染出现便血 (20%,50%);肠腔狭窄症状10%.早期直肠间质 瘤无特殊症状,有报道称1000例尸检患者中有2例 可发现GIST…',目前传统内镜下对于发生在黏膜 下层的直肠间质瘤活检率只有35%?'",有50% 的患者可以通过内窥镜检查发现黏膜下病变,有时 则伴有明显的破溃?,而超声内镜可将检出率提高 至80%,90%,并且可以明确病变来源的层次. 对于术前活检,由于直肠间质瘤质软易破溃,通过血 液传播,易局部转移的特点,对于那些可切除和潜在 可切除的直肠间质瘤无需常规活检,这样可以降低 直肠问质瘤患者的治疗风险.可在术中完整切除后 可行冰冻切片检查,用来排除淋巴瘤和腺癌'J. 但对于直肠间质瘤距离齿状线较近,肿物巨大,恶性 侵袭性较高的直肠间质瘤,需行腹会阴联合切除时 术前必须要有明确的病理诊断,但这样无疑增加了 患者的治疗风险'",刎j.内镜超声可发现直径大 7:4em的恶性胃肠道间质瘤,而且可以有效地排除 来自肠道外的外压性改变.CT和MRI的应用可以 很好的帮助我们判断病情,了解钙化,破溃,坏死,转 移及腹水情况.正电子发射计算机断层显像(PET— CT)可以更早的发现病灶,并进行分期.确定诊 断需结合病理. 三,诊断原则与手术时机 对于问质瘤的治疗应遵循完整切除原则和保留 功能原则,辩证的治疗.目前对于直肠间质瘤的外 科治疗在一些方面还存在争议,但大体上可将其外 科治疗方式分为可切除的局限性直肠间质瘤,潜在 可切除局限性直肠间质瘤,不可切除的直肠间质瘤. 对于可切除的直肠间质瘤一定要掌握:一是完整原 则,直肠间质瘤被假包膜所包裹,整体边界较清晰, 但实则质软,易碎,血运丰富,所以为整体切除带来 了很大的困难.一定要做到充分的血管结扎,因为 直肠癌手术时结扎直肠上动脉后,直肠下动脉和肛 门动脉能够为腹膜反折以上8,10cm长的残余直 肠直接提供血运.二是功能原则,在直肠问质瘤 的外科治疗上,行根治性手术的同时要尽可能的保 留患者肛门括约肌的功能.在部分直肠间质瘤相对 较小,恶性程度低,外生性生长的直肠间质瘤中,镜 下切缘阴性(R0)切除是很容易做到的,但是对那些 新辅助治疗后的潜在可切除患者,手术切除时,在完 整切除的前提下,尽可能保证镜下切缘阴性(R0), 但是局部的镜下切缘阳性(R1)也是可以被接受的, 同时要强调的是在完整切除肿瘤的同时,应保留肛 门括约肌功能,对于肿瘤巨大,距齿状线较近,行化 疗后肿瘤未减小时,可行直肠癌扩大根治术.对于 直肠间质瘤来说大体标本下1.0cm的切缘是足够 的,如果考虑到0.5em左右的潜在镜下的阳性可能 以及局部的标本回缩,可以将部分大体切缘延长到 1.52.0CITI—L,引. 在这里强调,目前直肠间质瘤的外科手术时机 的选择上并没统一的标准,一般认为直肠间质瘤的 直径>2cm的,不论生长情况;直径<1cnl出现症 状及加速生长的,均需要手术根治.对于1,2cm 之间的直肠间质肿瘤要区别对待.虽然1,2cIn之 间的直肠间质肿瘤推荐使用腹腔镜手术治疗,但是 由于手术时间及术中出血量对于患者预后有影响, 所以手术一定要在有腹腔镜手术经验的医师指导下 ? 10?中华普外科手术学杂志(电子版)2011年5月第5卷第2期 ChinJOperProcGenSurg(ElectronicEdition),May2011,Vol5,No.2 进行.对于直肠与乙状结肠交界处及上段直肠的问 质瘤,可以采用腹腔镜下手辅助手术,缩短手术时 间,减少术中出血量.近年来,NCCN在逐步放 宽腹腔镜手术的适用范围,对于淋巴结清扫的问 题,GIST的淋巴结转移率很低,大概只有6%左 右_】,对于那些肿瘤较大,恶性危险度较高,血供丰 富的直肠间质瘤患者中,应行选择性的淋巴结清扫. 四,直肠问质瘤的复发与治疗 GIST复发一直是我们关注的问题,尽管已经达 到了组织病理学所要求的切除范围,可是还是有 4JD%一60%的患者会出现原发灶,肝和腹膜复发. 发生在小肠的GIST的概率更高些(大约是胃GIST的 4倍)ts].完整切除肿瘤的患者其5年生存率为 48%一65%,复发肿瘤往往都出现在术后9,12个 月.这就要求术后的患者要进行有效的综合 治疗以及定期复检.肿瘤的分子靶向治疗已经越来 越多得到人们认可,通过大量的临床实验证实,分子 靶向治疗可以有效提高患者的5年生存率,一旦患者 出现感染,梗阻,出血应行急诊手术治疗. 总之,随着对直肠问质瘤研究的深入,直肠间质 瘤的诊断已经明确,其治疗方法也较有效.对于直 肠问质瘤的治疗应本着整体切除原则和保留功能原 则,辩证的治疗.外科治疗对于局限的病变仍是首 选治疗,在治疗潜在可切除肿瘤的患者中同样发挥 着重要的作用.靶向药物治疗直肠间质瘤的疗效已 得到认可,直肠间质瘤个体化治疗将会进一步的推 广,可使社会医疗效率最大化.希望尽快出台规范 统一的诊疗指南. 参考文献 TryggvasonG,KristmundssonT,OrvsrK,eta1.Clinicalstudyon gastrointestinalstromaltumors(GIST)inIceland,1990-2003.Dig DisSci,2007,52(9)~.2249—2253. 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