正畸-正颌联合治疗成人骨性Ⅲ类错(牙合)研究进展
正畸-正颌联合治疗成人骨性?类错(牙合)
研究进展
112ChineseJournalofPracticalStomatologyFeb.2011Vo1.4No.2
综述
正畸一正颌联合治疗成人骨性?类错殆研究进展
梁淑贤综述,刘琳.审校
文章编号:1674—1595(2010)02—0112—04中图分类号:R78文献标志码:A
提要:成人严重骨性?类错矜是临床上骨性错袷畸形最为常见的一种,不仅存在牙
性问题,同时还伴有颌骨形
态,位置的异常,严重影响患者面部美观,口颌功能及心理健康.正畸一正颌联合治
疗是行之有效的手段.本文
从正畸一正颌联合治疗适应证选择,手术时机,对软硬组织侧貌及稳定性的影响等
方面做一综述.
关键词:正畸一正颌联合治疗;骨性?类错袷:稳定性
ResearchprogressoforthodonticandorthognathiccombinedtreatmentforskeletalClassIIImalocclusion.
LIANGShu—
xian,LIULin.LiangShuxianDentalClinic,ZhongshanDistrict,Dalian116001,China Summary:Adultsevereskeletalclass?
realocclusioniSthemostcommonskeletalclinicalmalocclusion.ItiSnotonly adentalproblem,butalsoisaccompaniedbyabnoI~naljawshapeandlocation,whichseriouslyaffectfacialappearance,
mouthjawfunctionandmentalheahh.Orthodonticandorthognathictreatmentisaneffectivemeans.Inthispaper,orth—
odonticandorthognathictreatmentindicationsselection,timingofsurgery,softandhardtissueprofileandotherfactors
influencingthestabilitywerereviewed.
Keywords:orthodonticandorthognathictreatment;skeletalClassllImalocclusion
严重骨性?类错殆是临床上骨性错殆畸形最为常见 的一种,不仅存在牙性问题,同时还伴有颌骨形态,位置的 异常,这不仅影响患者面部美观和口颌功能,而且对患者 心理健康也会带来一定的不良影响….对于生长发育期的 严重骨性?类错殆,可以利用患者自身的生长潜力,通过 前方牵引联合快速扩弓等方法进行生长改型矫治,以改善 骨骼大小,位置的畸形程度.而对于成人严重骨性?类错 殆患者,生长改良或掩饰性治疗难以达到患者的要求以及 功能外观的改善,因此,临床上口腔正畸一正颌联合治疗成 为骨性?类错殆行之有效的手段.
通过手术方法治疗严重骨性?类错殆始于20世纪初, 但当时只是单纯的下颌骨手术,在下颌骨体部,升支部或 髁状突处后退下颌骨,以矫正下颌前突;而目前治疗下颌 前突的正颌手术方法,主要有斜形截骨术,下颌升支矢状 劈开截骨术(BSSRO)和下颌升支垂直截骨术(BIVRO). 60年代,随着上颌LeFortI,LeFortII和LeFo~HI型手术的 临床应用,使得伴有上颌后缩的骨性?类错殆外科治疗范 围更广,也更为有效.但单纯的外科手术具有一些局限 性,往往会由于牙颌关系的限制而无法手术截骨,或因术 后肌肉等软组织牵拉作用而复发.到了7O年代,正颌外科 作者单位:l,大连市中山区梁淑贤口腔诊所,辽宁大连 116001;2.大连大学附属口腔医院大连市口腔医院正畸科,辽宁 大连116021
通讯作者:刘琳,电子信箱:11in3333@163.con 与口腔正畸联合治疗严重骨性?类错殆,即成为现代正颌 外科的开始.术前正畸治疗的主要目的是去除牙齿代偿, 排齐整平牙列,以消除牙齿异常关系对手术截骨的干扰, 并利于手术截骨后的稳定性.同时,随着口腔正畸学的发
展与成熟,口腔正畸医生和颌面外科医生通过良好的合 作,有效地将口腔正畸学与颌面外科学紧密地结合起来, 形成现代的正颌外科学,从而使骨性?类错殆的诊断,设 计和治疗更为精确,有效.正颌外科治疗程序包括术前正 畸,正颌手术和术后正畸.术前正畸包括去除牙齿代偿, 排齐牙齿,调整牙弓宽度等;术后正畸包括牙齿的精细调 整,以达到良好牙齿尖窝交错的协调关系.术前正畸直 接关系到术后效果与稳定性.本文将从正畸一正颌联合治 疗适应证选择,手术时机,对软硬组织侧貌及稳定性的影 响等方面进行综述.
1适应证的选择
成人骨性?类错殆治疗包括一般掩饰性治疗和正畸一 正颌联合治疗.因掩饰性治疗与正畸一正颌联合治疗术前 正畸中牙齿移动截然相反,因此,成人骨性?类错殆诊断 尤其重要.有学者认为,上齿槽座点一鼻根点一下齿槽座点 角(ANB角)小于一4.,下切牙长轴与下颌平面的后交角 (L1一MP角)小于82.,鼻根点至颏前点连线与前颅底平面 所构成的角(SNP角)大于83.,颏角(IDP—MP角)小于69., 联合变量(cV)小于201.是外科治疗的指征.正颌手术可 真正纠正上下颌骨间大小,形态和位置关系的异常,加上 2011年2月第4卷第2期中国实用口腔科杂志l13 正畸医生术前,术后的正畸治疗,可使患者咬合关系和外 观均达到协调和稳定,因此对于严重成年人骨性?类错牙 合,正畸一正颌联合治疗是理想的治疗方法?.但是,对于 骨性?类错殆的矫治,不应扩大手术治疗的适应范围,能 够以一般正畸方法进行掩饰性治疗的,就不应该首选正颌 手术.对于一些边缘病例,在临床诊疗中,我们既要尊重 患者的主诉,又要充分考虑到过度牙齿代偿,骨骼特征对 牙齿和牙周组织的健康,口颌功能以及美观上的影响进行
综合性的治疗
.
2手术时机的选择
成人骨性?类错殆选择正颌手术治疗时,一般要求颌 骨生长发育基本完成后进行手术,否则会因术后的颌骨生 长影响手术的效果和长期稳定性.目前,临床上男性在20 岁左右,女性约18岁才进行手术.对于生长发育严重不 足,先天畸形已影响正常生长发育的患者或者因生长过度 严重影响患者心理健康和社会行为的可考虑提前手 术.但这种判断方法存在个体差异,大多数学者仍建 议待生长发育完成后进行治疗,效果会更稳定.生长发育 的评价可以采取间接测量法,如根据腕骨的骨化中心和桡 骨,尺骨的远心端骨骺以及掌骨,指骨的骨骺成熟过程进 行判断,而连续的x线头影测量描图方法较为精确,可通过 头影测量重叠图观察生长发育的时问,速度_5. 3口腔正畸一正颌联合治疗后稳定性的影响因素 3.I术前正畸治疗对正畸一正颌联合治疗稳定性的影响
会使术后更趋向于复发,因 曾有学者认为术前正畸治疗,
为术前正畸治疗后牙齿松动度增加,这是术后骨骼复发的 重要因素之一.而大多数学者的研究显示,术前正畸与 术后复发之间没有必然关系,术前正畸所致牙齿的轻微松 动,不会减弱术后颌间牵引固定的效果.由于重度骨 性?类错殆患者,往往上,下颌骨在矢状向,垂直向上比例 失调,为了补偿颌骨的异常,在神经肌肉的作用下,上,下 颌前后牙齿会通过牙轴的改变,掩饰骨骼畸形的程度,这 种口腔生理功能的施行,在临床上称之为"牙代偿".牙 代偿是一种功能性的牙齿,牙槽骨代偿机制,该现象在骨 性?类错殆患者中尤为明显,常常表现为上颌前牙唇向倾 斜,下颌前牙舌向倾斜,上颌后牙颊向倾斜,下颌后牙舌向 倾斜.如果术前不通过正畸方法去除牙代偿,纠正牙齿的
倾斜度,则下颌骨的后退量将会受到限制,骨性?类错殆 的矫治效果也会受影响,术后面型的改善很难达到较为理 想的程度.Reitzik"认为,如果术前不去除牙代偿,单单采 用手术截骨将下颌骨后退至正常位置,则会导致殆关系紊 乱,增大术后复发的可能性.
琚泽程等通过分析159例骨性?类错殆患者的治疗
及矫治结果,认为正畸治疗在正畸一正颌联合矫治骨 性?类错殆的作用为:去除前牙代偿,排齐牙列,调整上下 牙弓协调性,调整殆关系,保持殆稳定性等,并且强调去除 牙代偿是术前正畸治疗的主要目的.术前去除牙代偿与 后退下颌骨的外科手术方式之间又存在密切关系,经过术 前正畸去代偿后,再采用下颌骨体部截骨或升支部垂直截 骨矫治骨性?类错殆,才能达到良好的矫治效果,并保持 良好的稳定性.作者还认为,精细调整咬合关系并保持其 稳定性,是术后正畸的主要治疗目的.骨性?类错殆正颌 患者,建立良好的咬合关系,才能避免牙性,骨性畸形的复 发.该研究中2/3的患者进行了术后正畸治疗,调整牙齿 关系以达到最稳定的殆关系.
3.2手术方式对术后稳定性的影响严重骨性?类错殆 通过上颌前移术,下颌后退术或双颌手术矫治,术后稳定 性好.许多学者认为,上颌前移时,尽量避免上颌向下移 位,利于术后稳定.因下颌后退术有一定的复发,上颌前 移与下颌后退的双颌手术,其术后稳定性优于单颌手 术.
Proffit等对骨性?类错殆正颌术后的稳定性进行了 分类.在单纯上颌前移组中,80%的患者术后1年均具有 良好的稳定性,20%的患者术后有2—4ITIITI的向后复发. 患者术后垂直向的复发主要发生在术后6周以内,而水平 向的复发可持续到术后1年左右.在单纯下颌后退组中,
BIVRO组,2/3患者下颌术后存在持续性的后方移位, 1/3患者有向前方移位;而BSSRO组患者,下颌保持稳定 或少许前方复发.在上颌水平前移,下颌后移的双颌组 中,上颌水平向后复发量小,A点平均前移0.6mm,但术后 下颌平均前移3.0mm,且持续发生在1年内,使覆盖减小, 覆殆加深.
Johanson等"探讨了112例下颌斜形截骨术患者术后 的稳定性,发现仅有少量复发,且认为复发与下颌后退的 程度无关.下颌后退术后复发因素较多,有学者认为 BSSRO后近期复发的主要原因是由皮肤及舌骨上肌群的 张力引起.另外,手术完成时非接触性下垂的髁状突在 肌肉及软组织拉力的作用下,逐渐回到术前位置,也是造 成早期复发的原因之一.施行双颌手术时,由于手术过 程中对截骨处暴露较充分,固定的部位一般较多,所以复 发较少,而不稳定因素主要来自下颌.因为下颌是联动关 节,受咀嚼运动的影响,活动较多,因此,下颌仍是复发的 重点.刘爱民等对38例双颌手术的患者进行了术 后分析,其结论为:双颌手术患者,施行BSSRO后,BSSRO 内固定组1年时的复发率为25%.LaBance等认为,双颌 手术术后的稳定性是否优于单颌手术主要取决于2个因 素:(1)上颌后部截骨处是否有良好的骨结合;(2)手术增 加了髁突的负担,会导致髁突的吸收和改建,进而导致错牙 合畸形的复发.Proffit等在其研究中将不同术式术后的 稳定性进行了排序,结论为上颌上移术最稳定,其次是下 颌前移术和上颌前移术,上颌下移术和下颌后退术也不稳 定,双颌手术的术后稳定性居于中间,手术开展腭中缝最 不稳定.他们认为术式的稳定性与3个因素有关:(1)软组 织的张力;(2)神经肌肉有无适应性改建;(3)神经肌肉是 114Feb.2011Vo1.4No.2
否有长度,方向的改变.
3.3同定方式对术后稳定性的影响正颌手术后,骨段间 会采用钢丝结扎固定和坚固内固定2种方式进行固定. Paulus等对比了钢丝结扎固定与坚固内固定的术后稳定 性,结果表明采用坚固内固定的下颌后退术,水平和垂直 向的复发率比钢丝结扎固定减少10%.Steinh~tuser在分 析100例骨性?类错殆正颌手术病例后,发现使用坚固内 固定组相对于钢丝结扎固定组有较小的复发趋势,但下颌 神经损伤的发生率有所增加.也有学者认为,骨性?类错 殆双颌手术后,下颌复发趋势大于上颌,而下颌近心骨段 与远心骨段之间不适当的固定方式是其主要原因.为 减小复发,临床上曾使用不锈钢丝在近,远心骨段间做固 定结扎,进行半坚固内固定.而坚固内固定利于颌骨稳定 性,并可促进骨端的最初愈合.尽管有学者报道,坚固 内固定与钢丝结扎固定对术后稳定性无明显影响,并且坚 固内固定操作更易损伤下齿槽神经,同时患者还需二次手 术取出固定钛板,增加了患者的痛苦和负担.但是,多 数学者仍认为坚固内固定会促进快速骨愈合而减少复 发'.另外,坚固内固定还可以减少颌间牵引时间,术 后1周左右即可进行下颌的张闭口训练,尽早行使颌骨功 能.而钢丝结扎固定患者,要在术后6,8周,才能进行口 腔功能训练.因此,坚固内固定除利于术后稳定性之外, 对早期恢复口腔功能,下颌运动以及口腔清洁等有明显的 优势].
4术后软硬组织变化的相关性及稳定性
现代正颌手术中,医患双方愈来愈关注术后功能和面 部美观的改善,因此,术后面部软组织结构的变化也显得 尤为重要.经正畸一正颌联合治疗后,面部容貌会随着面 部骨骼和牙齿位置的改变而改善.虽然颜面部软组织厚
度在不同部位存在差异,软,骨组织的改建也不同步,但软 组织对骨骼形态结构具有补偿作用,因此在进行正颌外科 手术设计与效果预测时,单纯分析硬组织变化是不充分 的,必须综合考虑颜面部软组织变化规律及各结构间的协 调性.Carlotti等报道,上颌前移术中,软硬组织比为 0.9:1;而上颌后退术中,软硬组织比为0.5:1.Robinson
等评价了l0例下颌手术患者的疗效,结果表明下唇凹点 与软组织颏前点随着下齿槽座点与颏前点而变化,变化比 约为1:1.Bell对25例正颌手术患者追踪25.6个月,发 现颏部软硬组织相关系数为0.6,上唇与上切牙运动相关系 数为0.7.但Stella等分析了21例上颌前移患者术后6个 月的软组织变化后,发现软,硬组织之间不存在可靠的相 关性,只是发现患者唇的厚度不同,术后唇的变化也不 同.Hack等分别对2例患者同时施行上颌LeFo~I型截 骨术和下颌手术,与只施行上颌LeFo~I型截骨术的骨性? 类患者进行了6.1年的追综,认为术后软组织水平向与垂 直向变化主要集中在术后1年之内,在其后5年问只有鼻 下点,上唇凹点,下唇突点,下唇突点和面凸度存在大于 10%的持续性变化,说明软组织完全稳定与平衡需要较长 时间.术后5年硬组织与软组织变化仅有10项数值有相 关性,说明软硬组织问的变化会随时间推移,相关性逐渐 减小,软组织随时间延续有更强的独立性.
综上所述,正畸一正颌联合治疗严重骨性?类错殆,可 最大限度恢复患者口腔生理功能,改善面部美观与协调 性.伴随正畸一正颌临床技术的成熟与设备的完善,越来 越多的骨性?类错殆患者在完成正畸一正颌联合治疗后, 获得了理想而稳定的效果.而进一步探讨严重骨性?类 错殆患者正畸一正颌联合治疗后的稳定性,可为诊断设计, 术前正畸治疗,确定手术方式和截骨部位以及截骨量与移
动方向等,提供可靠的临床依据.
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2010—11—27收稿2011—01—13修回本文编辑:杨永庆